骨折后康復課件

骨折后康復內(nèi)容提要骨折概念及分類骨折愈合過程骨折的臨床治療骨折引起的功能障礙及原因骨折康復的機制及作用骨折的康復評定骨折康復治療骨折康復的介入時機功能鍛煉的方式骨折的分期康復肢體功能康復的主要目標常見骨折的康復要點3骨折的概念及分類骨或骨小梁的連續(xù)性和完整性中斷成為骨折（Fracture）骨骺發(fā)生分離也屬骨折骨折的成因暴力作用直接暴力：暴力直接作用的部位發(fā)生骨折間接暴力：暴力通過傳導、杠桿、旋轉(zhuǎn)作用或肌肉收縮使肢體受力部位的遠處發(fā)生骨折積累性勞損長期、反復、輕微的直接或簡介外力集中作用于骨骼的某一點上使之發(fā)生骨折骨骼疾?。翰±硇怨钦酃钦鄯诸愂欠衽c外界連通閉合骨折開放骨折損傷程度不完全骨折完全骨折骨折分類管狀骨骨折橫斷骨折斜行骨折螺旋骨折粉碎骨折嵌頓骨折壓縮骨折骨骺分離7骨折段移位成角側方短縮分離旋轉(zhuǎn)8骨折的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)一般體征腫脹、瘀斑、壓痛、功能障礙等。專有體征畸形、反?；顒?、骨擦音和骨擦感全身表現(xiàn)休克、發(fā)熱骨折的影像學檢查骨折的X線檢查：能發(fā)現(xiàn)體格檢查難于發(fā)現(xiàn)的損傷可以確定骨折的類型和移位CT和MRI：常用于某些特定部位的檢查，如脊柱骨折、髖臼骨折等骨折臨床愈合的標準局部標準局部無反?；顒?，無壓痛及縱向叩擊痛影像學標準X線片顯示骨折線模糊有連續(xù)骨痂通過骨折線功能標準骨折臨床愈合的標準功能標準解除外固定后能滿足以下要求：上肢能向前平局1kg重量達1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30不；連續(xù)觀察2周骨折處不變形影響骨折愈合的因素全身因素年齡健康局部因素骨折的類型和數(shù)量骨折部的血供軟組織損傷感染軟組織嵌入治療不當反復手法復位切開復位過度牽引固定不確實清創(chuàng)不當功能鍛煉不當常見骨折愈合時間估計上肢時間(月)下肢時間(月）鎖骨骨折1~1.5股骨頸骨折3~6肱骨外科頸骨折1~1.5粗隆間骨折2~2.5肱骨干骨折1~2股骨干骨折2~3肱骨髁上骨折1~1.5脛腓骨骨折2~2.5尺、橈骨骨折1.5~2踝部骨折1~1.5橈骨下端骨折1~1.5跖骨骨折1~1.5掌、指骨骨折0.5~1骨折的臨床治療的正確觀點固定與活動相結合骨與軟組織并重局部與全身兼治醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合繆鴻石-《康復醫(yī)學理論與實踐》17骨折的臨床治療目的：使骨折獲得愈合，盡最大可能恢復損傷部位的解剖和功能?；驹瓌t（步驟）：復位（Fracturereduction）固定（Fixation）功能鍛煉（Dirigation）骨折的臨床治療：

復位標準：解剖復位與功能復位解剖復位骨折段通過復位，恢復了正常解剖關系對位、對線完全良好功能復位指由于各種原因，未能達到解剖復位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者骨折的臨床治療：

復位標準：解剖復位與功能復位功能復位必須遵守的標準：旋轉(zhuǎn)、分離移位必須完全糾正；縮短移位：成人下肢骨折不應超過1cm，上肢不應超過2cm；成角移位：與關節(jié)活動方向一直的成交在骨痂改造塑形中能自行糾正；而側方成角與關節(jié)活動方向垂直，不能自行糾正，必須完全復位。側方移位：長骨干橫骨折，對位至少應達1/3；干骺端骨折不少于3/4骨折的臨床治療復位：閉合復位切開復位骨折固定：外固定：外固定器、外展架內(nèi)固定骨折的臨床治療功能鍛煉是骨折治療的重要組成部分是促進骨折愈合、防止并發(fā)癥及盡早恢復患肢功能的重要條件也是骨折后康復的主要內(nèi)容22骨折引起的功能障礙及原因關節(jié)內(nèi)及關節(jié)周圍粘連創(chuàng)傷性關節(jié)炎骨折畸形愈合或不愈合發(fā)育障礙組織損傷肌肉萎縮、粘連、變形，廢用性肌萎縮神經(jīng)障礙關節(jié)內(nèi)及關節(jié)周圍粘連多見于：關節(jié)內(nèi)或鄰近關節(jié)部位的損傷超關節(jié)固定時間較長原因：滲出物和纖維蛋白沉積----纖維性粘連；關節(jié)囊、韌帶、周圍肌肉、肌腱攣縮24關節(jié)活動受限骨折和身體其他部位的關節(jié)活動受限機理制動后關節(jié)及其周圍組織缺少牽拉，關節(jié)及其周圍組織及肌腱攣縮出血、滲出致關節(jié)內(nèi)機化、粘連關節(jié)內(nèi)軟骨營養(yǎng)供應障礙關節(jié)損傷、疼痛創(chuàng)傷性關節(jié)炎鄰近關節(jié)的創(chuàng)傷在晚期出現(xiàn)的關節(jié)退行性病變。早期----表現(xiàn)為創(chuàng)傷性滑膜炎；晚期----直接造成功能障礙原因：關節(jié)面不平整造成的機械磨損載荷傳導的紊亂骨折畸形愈合及不愈合畸形愈合帶來的功能障礙包括：關節(jié)活動障礙肢體各關節(jié)之間運動不協(xié)調(diào)平衡失調(diào)和步態(tài)失常肌肉作用的削弱或變質(zhì)發(fā)育障礙骨骺部位的損傷，如骨骺骨折、骨骺分離等均有可能直接影響到該部位骨骺的早閉；神經(jīng)損傷、肌肉粘連或攣縮也可能會引起相應部位的肢體發(fā)育障礙發(fā)育障礙的結果：患肢縮短骨端畸形組織損傷復合損傷、嚴重開放性損傷等造成某些組織的缺損；難以通過手術重建缺損組織，從而遺留功能障礙某些組織缺損則完全無法重建29廢用性肌萎縮骨折和身體其他部位的肌肉廢用性萎縮機理制動后神經(jīng)沖動傳遞減少，影響肌營養(yǎng)、代謝疼痛抑制脊髓神經(jīng)沖動的傳出神經(jīng)損傷，肌肉失神經(jīng)支配，長期引起肌纖維損傷30肢體腫脹局部血循障礙引起肢體腫脹機理外傷性炎癥反應組織出血、體液滲出肌肉收縮作用（唧筒所用）消失局部靜脈、淋巴管回流骨折康復的機制和作用骨折康復促進腫脹消退減少肌肉萎縮防止關節(jié)粘連僵硬促進骨折愈合提高后期手術效果促進腫脹消退機理：外傷性炎癥反應組織出血、體液滲出肌肉收縮作用（唧筒所用）消失局部靜脈、淋巴管回流因此，在局部復位、固定的基礎上，逐步進行適量的肌肉收縮，恢復其唧筒作用，可有助于血液循環(huán)，促進腫脹消退。減少肌肉萎縮的程度逆轉(zhuǎn)由于骨折、固定，肢體廢用而引起的肌肉萎縮；使大腦始終保持對有關肌肉的支配，而無需在固定解除后重新建立這種關系。防止關節(jié)粘連、僵硬逆轉(zhuǎn)由于不運動，靜脈和淋巴淤滯、循環(huán)緩慢，組織水腫，滲出的漿液纖維蛋白質(zhì)在關節(jié)皺襞和滑膜反折處以及肌肉間形成粘連不運動還可引起固定范圍以外的關節(jié)僵硬早期進行未固定關節(jié)的充分自主活動，固定范圍內(nèi)肌肉的等長收縮，有助于避免關節(jié)粘連和僵硬促進骨折愈合促進局部的血液循環(huán)，是新生血管加速成長；通過肌肉收縮作用，借助外固定以保持骨折端的良好接觸；運動有助于完成恰當?shù)乃苄?；關節(jié)內(nèi)骨折也可以通過早期有保護的關節(jié)運動而得到塑形提高功能障礙后期手術效果部分嚴重的關節(jié)粘連需要采用松解術進行治療以改善功能；恰當?shù)男g前、術后康復治療是保證手術取得成功的重要因素37骨折后常見的康復問題損傷后炎性反應和肢體腫脹局部肌肉萎縮和肌力下降關節(jié)活動障礙骨強度降低關節(jié)穩(wěn)定性減弱整體機能下降ADL下降心理障礙康復評定-注意事項診斷或評價應建立在詳細了解病史、全面檢查患者的基礎上正確地做出判斷；切忌只顧局部，不看整體，或單憑X線片做出草率診斷或評估；骨折診斷包括部位、骨折的性質(zhì)、移位程度，有無合并癥等康復評定----內(nèi)容骨折愈合情況關節(jié)活動度肌力肢體長度及周徑感覺功能ADL能力40康復治療的基本作用促進血腫和滲出物的吸收促進骨痂形成和重塑預防或減輕軟組織的攣縮和粘連，促進關節(jié)活動度的恢復預防或減輕肌肉萎縮，促進肌力的恢復防止發(fā)生制動綜合征，盡早恢復日常生活活動能力41骨折康復治療目的采取綜合性的措施，尤其是有計劃、有目的的運動訓練，減輕或消除可能出現(xiàn)的各種康復問題，促進骨折愈合和身體功能恢復?？祻椭委煹脑瓌t在不影響骨折固定的前提下，早期進行軟組織的舒縮活動，防止肌肉萎縮，肌腱攣縮和骨質(zhì)疏松；未經(jīng)固定的關節(jié)應早期活動，以維持其正常功能；康復治療原則為消除腫脹，控制疼痛，減少肌肉痙攣，應注意局部處理；在復位固定穩(wěn)妥的情況下，盡早進行功能訓練，以期早日完滿地恢復功能功能訓練（康復治療）功能訓練是受傷肢體肌肉和關節(jié)活動功能的訓練；功能訓練的范圍：包括被固定的局部肌肉及其上、下端關節(jié)的訓練；也包括未被固定的肢體遠端及錦緞肌肉和關節(jié)的訓練康復治療方式選擇的原則促進骨折愈合為前提恢復和改善生理功能為中心循序漸進，貫穿于治療的全過程醫(yī)患密切合作、患者主動參與康復治療方式選擇的原則促進骨折愈合為前提恢復和改善生理功能為中心循序漸進，貫穿于治療的全過程醫(yī)患密切合作、患者主動參與根據(jù)具體骨折選擇對骨折有利的活動，控制不利于骨折愈合的活動能使骨折斷端緊密接觸的活動是有利的；引起骨折斷端旋轉(zhuǎn)、成角、分離的活動都是不利的康復治療方式選擇的原則促進骨折愈合為前提恢復和改善生理功能為中心循序漸進，貫穿于治療的全過程醫(yī)患密切合作、患者主動參與根據(jù)骨折發(fā)生部位的主要生理功能選擇：上肢—手的運用下肢—負重和行走脊柱—使人直立、維持軀干平衡上肢功能鍛煉的主要目標上肢的主要功能是手的運動上肢各關節(jié)的運動都與手的使用有關上肢任一關節(jié)運動的受限，都會影響手的作用的發(fā)揮關節(jié)功能一旦不能充分恢復，應盡可能以各關節(jié)的功能位為中心擴大活動范圍屈肘vs伸肘下肢功能鍛煉的主要目標下肢的主要功能是負重和行走負重要求各關節(jié)保持充分的穩(wěn)定行走不但要求關節(jié)穩(wěn)定性，還必須具備一定的活動范圍實現(xiàn)行走還需要強有力的臀大肌、股四頭肌和小腿三頭肌考慮我國人民的生活勞動習慣—充分下蹲功能訓練應從骨折復位固定后開始，貫穿于治療的全過程活動幅度及次數(shù)—根據(jù)骨折愈合的臨床過程和骨折的穩(wěn)定程度，循序漸進、逐步發(fā)展活動次數(shù)由少到多活動范圍由小到大負重量由輕到重康復治療方式選擇的原則循序漸進，貫穿于治療的全過程在醫(yī)務人員指導下進行充分調(diào)動患者的主觀能動性說明治療的意義和目的；詳細介紹治療、訓練的方法，使其掌握訓練要領鼓勵樹立信心、接觸顧慮康復治療方式選擇的原則醫(yī)患密切合作、患者主動參與康復治療的基本方法物理治療良好的姿勢體位：功能位被動活動：人工/器械（CPM）主動活動理療作業(yè)治療協(xié)調(diào)性功能位是指能使肢體發(fā)揮最大功能的位置是依據(jù)該部位功能的需要綜合考慮而得出的一種位置肢體受傷后手骨折、外周神經(jīng)損傷等，一般需固定在功能位置，功能位關節(jié)功能位肩關節(jié)外展45~75°，前屈30~45°，外旋15~20°肘關節(jié)屈肘90°尺橈關節(jié)前臂中立位腕關節(jié)背屈30°，略尺側偏髖關節(jié)屈曲5°左右，或完全伸直膝關節(jié)屈曲10°~15°，小兒全伸踝關節(jié)足尖垂直向前，足外緣和小腿垂直成90°被動活動具有放松痙攣肌肉，牽伸攣縮關節(jié)和韌帶，減少關節(jié)粘連，維持和恢復關節(jié)活動度的作用適用于肢體尚不能隨意活動時，幫助消除腫脹、緩解肌肉痙攣、維持和改善關節(jié)活動度，為主動活動做準備被動活動-注意事項從遠端關節(jié)開始，不僅限于單方向活動，要做多方向活動；動作緩慢、柔和而有力，并有一定節(jié)律性；逐步增大關節(jié)活動范圍；禁止沖擊性或暴力性牽拉，以免產(chǎn)生新?lián)p傷注意在無痛或微痛的范圍內(nèi)進行被動活動的實施按摩：損傷部位以遠的肢體進行按摩，幫助消除腫脹、解除肌肉痙攣關節(jié)的被動活動：預防肌肉粘連、關節(jié)攣縮和畸形的發(fā)生起動與加強：在主動運動的開始給予助理以彌補肌力的不足；在被動活動達到最大限度時，給予部分外力阻力以擴大運動范圍被動活動的實施攣縮肌腱的被動牽張：通過逐漸增加的、重復的、緩和的被動牽拉，使以發(fā)生攣縮的肌腱展長僵硬關節(jié)的手法治療（手法關節(jié)松動）：用手法撕斷瘢痕組織持續(xù)被動運動（continuouspassivemotion,CPM）的應用：主要使關節(jié)的活動度增加，但不可能增強肌力持續(xù)被動運動（CPM）CPM的適應證關節(jié)內(nèi)骨折堅強內(nèi)固定術后骨干及干骺端骨折堅強內(nèi)固定術后外傷后功能障礙松解后類風濕性關節(jié)炎滑膜切除術后急性化膿性關節(jié)炎切開引流術后CPM的適應證關節(jié)外攣縮或粘連松解干骺端截骨堅強內(nèi)固定后關節(jié)成形術后肌腱重建韌帶術后CPM應用的注意事項CPM是用以維護關節(jié)的活動范圍、預防關節(jié)攣縮發(fā)生的工具CPM的起用時間應在手術后麻醉尚未失效之前需要一定的起始運動速率：45秒/周期運動幅度應逐漸增加治療不短于1周注意無痛原則主動活動活動的全過程均由患者自主完成的功能訓練方式作用：既能增強和恢復肌力也可防止關節(jié)僵硬應選擇不增加、或減弱骨折端應力的鍛煉方式，避免任何可能引起骨折端剪切力、成角或扭轉(zhuǎn)應力的活動等長收縮等長收縮可促進骨折端緊密的接觸、克服分離趨勢維持骨折復位后的位置防止側方移位及成角預防肌肉萎縮及增強肌力因此，常用于骨折早期的功能訓練主動運動中“重力”的應用順重力運動：在肌力微弱時，利用肢體重力的協(xié)同作用帶動鍛煉的方式目的是為了擴大關節(jié)活動范圍逆重力運動：抵抗肢體重力進行肌肉收縮訓練目的是為了增強肌力抗阻運動主動活動方式的一種用于肌力4級以上患者的肌力增強訓練其他物理治療紫外線：促進鈣質(zhì)沉積、鎮(zhèn)痛紅外線、蠟療：促進血液循環(huán)、軟化瘢痕組織（一般用作手法治療前的輔助治療）音頻電、超聲波療法：軟化瘢痕、松解粘連按摩：促進血液循環(huán)、松解粘連68康復治療的適應證各種類型的骨折開放性和非開放性、關節(jié)內(nèi)和關節(jié)外、穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折延遲愈合骨科處理同時加強康復治療69康復治療的適應證與禁忌證禁忌證局部炎癥、病理性骨折暫緩功能鍛煉關節(jié)內(nèi)血腫、傷口局部有異物或骨折與脫位尚未妥善處理70骨折康復治療的開始時機應盡可能的早一般是骨折得到復位固定后即可開始石膏固定已干牽引已安裝好已施行內(nèi)固定術病情穩(wěn)定者未固定的肢體和關節(jié)都要每天定時、定量的進行主動充分的活動，促進新陳代謝，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵直。骨折愈合過程與康復治療分期外傷性炎癥恢復期骨痂形成期骨痂成熟期臨床愈合期骨性愈合、塑形期一期康復二期康復康復治療的分期一期康復：外傷炎癥期----骨痂成熟期傷后1~2星期至骨折臨床愈合（約傷后2~3個月）二期康復：臨床愈合器----塑形期從骨折臨床愈合到骨痂改造塑形完畢（一般從傷后2~3個月到1年以上）一期康復問題腫脹與疼痛是主要的癥狀和體征外傷性水腫液產(chǎn)生必然伴隨血液外滲到軟組織中水腫液、組織液在軟組織中發(fā)生機化，形成纖維瘢痕組織，進而限制這些軟組織的活動矛盾現(xiàn)象？骨折愈合需要保持骨折端不動直至愈合軟組織需要保持活動以防纖維化、活動受限一期康復目的促進局部血液循環(huán)，加速腫脹消退（前2周）預防肌肉萎縮和粘連避免骨質(zhì)疏松及關節(jié)僵硬75一期康復的重要性和開始時間此期康復尤為重要，可以明顯減輕骨折后的不良影響，也為二期康復創(chuàng)造了良好的基礎在骨折復位并進行固定或牽引2~3d后，局部損傷反應開始減退，即可開始康復治療76一期康復方法

固定區(qū)域肌肉的等長收縮訓練固定區(qū)域的肌肉在復位基本穩(wěn)定，無明顯疼痛時可進行等長收縮肌肉收縮應有節(jié)奏緩慢進行，盡最大力量收縮、然后放松，交替進行每日2~3次，每次約5~10分鐘運動時骨折部位的上、下關節(jié)保持固定不動股骨骨折股四頭肌舒縮踝關節(jié)跖屈、背伸前臂骨折握拳、伸指提肩動作腕、肘關節(jié)活動等長收縮范例髖、膝關節(jié)活動78康復方法

非固定關節(jié)主、被動訓練固定部位遠端和近端的關節(jié)進行主動或被動活動訓練在關節(jié)所具有的各個活動平面上進行，逐漸增加活動范圍和運動量，避免影響骨折斷端的穩(wěn)定性每日2~3次，每個活動軸位10~20次。尤其要加強易發(fā)生攣縮關節(jié)的活動如肩關節(jié)外展、外旋，掌指關節(jié)屈伸和踝關節(jié)背伸等活動79康復方法

非固定關節(jié)主、被動訓練關節(jié)內(nèi)骨折固定3~4周后，可每日短時取下外固定物，受累關節(jié)進行短時間、不負重的主動活動，以逐步增加關節(jié)活動范圍然后再予以固定，每日1~2次，活動幅度及重復次數(shù)逐漸增加局部夾板固定時，關節(jié)的主動活動可提前至傷后半月，活動量也應逐漸增加80康復方法

維持正?；顒颖M可能保持正?；顒訉τ诰S持機體整體功能水平具有重要的作用如未受傷肢體的正?；顒?，盡早起床站立、負重行走，即使是下肢骨折者也應努力拄拐或扶持物體起立必須臥床的病人特別是年老體弱者，要做臥位保健體操81康復方法-理療溫熱療法：傳導熱療（蠟療）、輻射熱療（紅外線、光?。┏滩ǒ煼ɑ虻皖l磁療：使成骨再生區(qū)代謝過程加強，纖維細胞和成骨細胞提早出現(xiàn)音頻電或超聲波療法：減少瘢痕與粘連82骨折的二期康復準確判斷骨折愈合情況根據(jù)骨折部位、程度、年齡以及復位和固定的方式合理選擇功能訓練方式骨折后肢體正常使用的條件：骨愈合足夠的肌力一定范圍的關節(jié)ROM二期康復目標消除殘存腫脹軟化和牽伸攣縮的纖維組織增加關節(jié)活動范圍增強肌力重新訓練肌肉的協(xié)調(diào)性和靈巧性84關節(jié)活動度練習輕度的關節(jié)活動受限主動、助力和被動鍛煉。關節(jié)存在較牢固的攣縮和粘連時關節(jié)持續(xù)牽引理療溫熱療、音頻電療因可放松攣縮粘連的組織，軟化瘢痕，在鍛煉前和牽引中配合使用能增強練習效果。其他：關節(jié)松動術、間斷固定、麻醉下手法松動85肌力訓練如無周圍神經(jīng)損傷或特別嚴重的肌肉損傷，肌力多在3級以上，應進行抗阻練習。肌力練習應和關節(jié)活動度練習同時進行。其他物理治療紫外線：促進鈣質(zhì)沉積、鎮(zhèn)痛紅外線、蠟療：促進血液循環(huán)、軟化瘢痕組織（一般用作手法治療前的輔助治療）音頻電、超聲波療法：軟化瘢痕、松解粘連按摩：促進血液循環(huán)、松解粘連87作業(yè)治療以恢復ADL能力及工作能力為目的隨著關節(jié)活動度和肌力的恢復，應逐漸增加肢體動作的復雜性和精確性練習，以恢復其實用功能。上肢著重于完成各種精細動作的練習。下肢著重于正常負重和行走的練習。88骨折康復治療的注意事項熟知患者全部病情，定期進行關節(jié)活動范圍和肌力評定。確切掌握骨折最新愈合狀況，以評估斷端的牢固程度。康復治療必須循序漸進，逐漸加量。密切觀察骨折局部的情況禁忌暴力關節(jié)活動范圍練習應和肌力練習同步進行，以避免關節(jié)軟弱不穩(wěn)導致關節(jié)損傷。做好宣教工作肘部骨折肱骨髁上骨折髁間骨折內(nèi)、外髁骨折橈骨頸骨折尺骨鷹嘴骨折肘部骨折常用固定方式：肘部骨折康復方案2周內(nèi)：握拳、提肩活動2~4周（拆除外固定前）：腕關節(jié)背伸、掌屈活動肩關節(jié)搖擺、劃圈4~6周拆除外固定后：繼續(xù)肩關節(jié)、腕關節(jié)活動肘關節(jié)屈伸活動作為重點肘部骨折后肘關節(jié)訓練臥位訓練：肘部骨折后肘關節(jié)訓練坐位訓練立位訓練股骨干骨折股骨干骨折的治療非手術治療：完全性股骨干骨折均為非穩(wěn)定性骨折，常需持續(xù)牽引；手術方法：股骨上1/3或中上1/3：髓內(nèi)針股骨中1/3或中下1/3：加壓鋼板股骨干骨折康復康復重點：預防膝關節(jié)伸膝裝置粘連盡早開始股四頭肌練習和膝關節(jié)功能練習術后次日即可開始股四頭肌等長收縮和踝關節(jié)主動活動、髕骨被動活動骨折未愈合前，禁止做直腿抬高運動股骨骨折畸形愈合應采取手術矯正：股骨干骨折成角畸形>15度旋轉(zhuǎn)畸形>20度縮短畸形>2.5cm骨科與康復的關系康復醫(yī)學綜合協(xié)調(diào)地應用各種