電子病歷系統(tǒng)管理制度

電子病歷系統(tǒng)管理制度一、前言

為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、備份、恢復(fù)及安全保護(hù)功能，確保病歷數(shù)據(jù)的安全、完整和可靠。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全、可靠的環(huán)境中，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞或被篡改。

3.電子病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，至少保存15年。對(duì)于特殊病例，如罕見(jiàn)病、疑難病等，可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)保存期限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷存儲(chǔ)設(shè)備的管理制度，確保存儲(chǔ)設(shè)備的安全、穩(wěn)定運(yùn)行，防止設(shè)備損壞、數(shù)據(jù)丟失等情況發(fā)生。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、升級(jí)，確保系統(tǒng)性能穩(wěn)定、功能完善，滿(mǎn)足臨床需求。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷存儲(chǔ)安全管理機(jī)制，對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)、分級(jí)管理，限制無(wú)關(guān)人員訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限，防止病歷信息泄露。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷存儲(chǔ)應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)丟失等情況，確保病歷信息的及時(shí)恢復(fù)和正常使用。

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)原則

（1）真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程和醫(yī)務(wù)人員的行為。

（2）準(zhǔn)確性：病歷中的診斷、治療、用藥等數(shù)據(jù)必須準(zhǔn)確無(wú)誤。

（3）及時(shí)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)，不得拖延。

（4）完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)全面、詳實(shí)，不得遺漏重要信息。

2.病歷書(shū)寫(xiě)要求

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清楚、表述準(zhǔn)確。

（2）病歷中的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定格式和順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，不得隨意涂改。

（3）病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。

（4）病歷中的診斷、治療、用藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)注明依據(jù)和理由。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

（1）患者出院或轉(zhuǎn)院后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)完成病歷的整理、歸檔工作。

（2）病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”的原則，確保病歷的完整性和連續(xù)性。

（3）病歷歸檔過(guò)程中，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確、完整，不得遺漏或重復(fù)。

2.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)采用統(tǒng)一的歸檔袋、標(biāo)簽和編號(hào)，便于查找和管理。

（2）病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行核查，確保病歷的保存狀況良好。

（3）病歷歸檔后，如需借閱或查閱，應(yīng)遵循相關(guān)管理制度，確保病歷的安全、完整。

3.病歷歸檔保管

（1）病歷歸檔后，應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜的專(zhuān)用檔案室內(nèi)。

（2）檔案室應(yīng)定期進(jìn)行衛(wèi)生清潔、蟲(chóng)霉防治，確保病歷的長(zhǎng)期保存。

（3）檔案室管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，確保病歷的完整和安全。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：具有患者診療職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員，為履行診療職責(zé)需要，有權(quán)查閱患者病歷。

（2）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有權(quán)查閱、復(fù)制患者的病歷資料。

（3）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員及患者法定代理人需查閱病歷的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)部門(mén)批準(zhǔn)。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，應(yīng)通過(guò)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行，確保查閱行為可追溯。

（2）患者及其法定代理人查閱病歷，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

（3）其他人員查閱病歷，需提交書(shū)面申請(qǐng)，明確查閱目的和范圍，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)部門(mén)審批。

3.查閱規(guī)定

（1）病歷查閱應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定場(chǎng)所進(jìn)行，不得擅自攜帶病歷外出。

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷資料，不得涂改、撕毀或損壞。

（3）查閱病歷過(guò)程中，應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，詳細(xì)記錄查閱人員、時(shí)間、地點(diǎn)、查閱內(nèi)容等信息。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以備核查。

5.患者隱私保護(hù)

（1）病歷查閱過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員及其他查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)規(guī)定，不得泄露患者信息。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)查閱人員的培訓(xùn)和管理，提高患者隱私保護(hù)意識(shí)。

6.異常情況處理

（1）如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過(guò)程中有違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)制止并報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)違規(guī)查閱病歷的行為進(jìn)行處理，涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有權(quán)要求復(fù)制患者的病歷資料。

（2）其他人員：非患者法定代理人需復(fù)制病歷的，應(yīng)提供合法依據(jù)，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)部門(mén)批準(zhǔn)。

2.復(fù)制流程

（1）患者或其法定代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

（2）其他人員申請(qǐng)復(fù)制病歷，需提交書(shū)面申請(qǐng)，明確復(fù)制目的和范圍，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)部門(mén)審批。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定部門(mén)進(jìn)行，確保復(fù)制行為的合法性和可追溯性。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的范圍和數(shù)量進(jìn)行，不得擅自擴(kuò)大復(fù)制范圍。

（2）病歷復(fù)制過(guò)程中，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的真實(shí)、完整，不得篡改或損壞。

（3）病歷復(fù)制完成后，應(yīng)注明復(fù)制日期、復(fù)制人員和用途，并由申請(qǐng)人簽字確認(rèn)。

4.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定收取復(fù)制費(fèi)用。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開(kāi)病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁亂收費(fèi)。

5.復(fù)制材料保管

（1）病歷復(fù)制材料應(yīng)采用統(tǒng)一格式，確保復(fù)制的病歷資料整潔、清晰。

（2）病歷復(fù)制材料應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞或泄露患者隱私。

6.法律責(zé)任

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制管理相關(guān)規(guī)定，不得違規(guī)復(fù)制、提供病歷資料。

（2）違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法追究相關(guān)人員責(zé)任，涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）患者或其法定代理人提出封存病歷的書(shū)面申請(qǐng)。

（2）發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或法律訴訟。

（3）其他法律法規(guī)規(guī)定需要封存病歷的情形。

2.封存流程

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到封存病歷的申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和部門(mén)。

（2）病歷封存應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人員執(zhí)行，患者或其法定代理人應(yīng)在場(chǎng)見(jiàn)證。

（3）封存病歷應(yīng)使用統(tǒng)一封條，并在封條上注明封存日期、封存人員和封存原因。

3.啟封條件

（1）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或法律訴訟需要查閱病歷。

（2）患者或其法定代理人同意啟封病歷。

（3）其他法律法規(guī)規(guī)定需要啟封病歷的情形。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人員執(zhí)行，患者或其法定代理人應(yīng)在場(chǎng)見(jiàn)證。

（2）啟封病歷時(shí)，應(yīng)在封條上注明啟封日期、啟封人員和啟封原因。

（3）啟封病歷后，應(yīng)立即恢復(fù)封存狀態(tài)，確保病歷的安全、完整。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量監(jiān)控

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)估。

2.質(zhì)量改進(jìn)

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)病歷質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)和管理的水平。

3.質(zhì)量考核

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將