保險經(jīng)紀(jì)人省級分公司以外分支機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人任職報告表

PAGE保險經(jīng)紀(jì)人省級分公司以外分支機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人任職報告表姓名：任命職務(wù)：機構(gòu)名稱（印章）：報告日期：姓名性別民族照片出生年月政治面貌國籍證件名稱證件號碼學(xué)歷學(xué)位手機號碼E-MAIL通訊地址郵編工作單位職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門職務(wù)證明人及聯(lián)系方式工作業(yè)績及獎懲情況申報事項保險代理機構(gòu)擬任高級管理人員應(yīng)對照如下事項如實申報，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附書面材料對有關(guān)事項作出說明。不得擔(dān)任保險代理機構(gòu)董事長︵執(zhí)行董事︶高級管理人員的各種情形（一）無民事行為能力或限制民事行為能力人是（）否（）（二）因犯有貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或破壞社會經(jīng)濟秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾5年，或因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5年是（）否（）（三）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的法定代表人或擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，并對被吊銷營業(yè)執(zhí)照、關(guān)閉或破產(chǎn)負(fù)有個人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照或者破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾3年是（）否（）（四）擔(dān)任因違法被吊銷許可證的保險公司或保險中介機構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級管理人員，并對被吊銷許可證負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自許可證被吊銷之日起未逾3年是（）否（）（五）因違法行為或者違紀(jì)行為被金融監(jiān)管機構(gòu)取消任職資格的金融機構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5年是（）否（）（六）被金融監(jiān)管機構(gòu)決定在一定期限內(nèi)不得進(jìn)入金融行業(yè)的，期限未滿是（）否（）（七）受金融監(jiān)管機構(gòu)警告或者罰款未逾2年是（）否（）（八）個人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償是（）否（）（九）正在接受司法機關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門或金融監(jiān)管機構(gòu)的調(diào)查是（）否（）（十）因嚴(yán)重失信行為被國家有關(guān)單位確定為失信聯(lián)合懲戒對象且應(yīng)當(dāng)在保險領(lǐng)域受到相應(yīng)懲戒，或者最近5年內(nèi)具有其他嚴(yán)重失信不良記錄是（）否（）（十一）法律、行政法規(guī)和國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的其他情形是（）否（）其他應(yīng)向保險監(jiān)管機構(gòu)進(jìn)行申報的各種情形（一）曾受過其他行政處罰或刑事處罰是（）否（）（二）曾接受過司法機關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門的審查是（）否（）（三）曾受過金融監(jiān)管機構(gòu)的行政處罰是（）否（）（四）曾受過保險行業(yè)組織處分是（）否（）（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等不誠信行為是（）否（）（六）曾對重大工作失誤或經(jīng)濟案件負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（）否（）（七）曾對保險公司、保險中介機構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（）否（）（八）申請時仍在保險公司或其他保險中介機構(gòu)中工作或者持有股份是（）否（）（九）曾被金融監(jiān)管機構(gòu)不予許可、不予受理任職資格申請是（）否（）（十）近親屬有經(jīng)營保險代理業(yè)務(wù)是（）否（）（十一）申請人最近2年受到反洗錢重大行政處罰；有境外金融機構(gòu)從業(yè)經(jīng)驗的，最近2年受到境外金融機構(gòu)所在地反洗錢重大行政處罰是（）否（）（十二）還存在其他影響保險監(jiān)管機構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報的情形是（）否（）備注申請人應(yīng)提交的其他材料（一）關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的報告；（二）任用分支機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的決議、書面勞動合同；（三）任用分支機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人身份證明、學(xué)歷證明、工作經(jīng)歷證明復(fù)印件；（四）任用分支機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與現(xiàn)所在單位簽署的勞動合同復(fù)印件；（五）申請人符合履職回避要求的聲明；（六）最近3年的個人信用報告；（七）受過法律、行政法規(guī)處罰的，須另附材料說明具體情況；（八）任用分支機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人在存在潛在利益沖突的機構(gòu)中任職的，應(yīng)提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書或者公司股東會、股東大會同意兼職的證明。真實性聲明作為保險經(jīng)紀(jì)機構(gòu)省級分公司以外分支機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人，本人保證所提交的所有材料真實、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。聲明人簽名：時間：鄭重聲明,呈交的所有材料均屬實,如有虛假或隱瞞,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。保險經(jīng)紀(jì)法人機構(gòu)公章：時間：注：