醫(yī)院感染病歷討論

醫(yī)院感染病歷討論（一）原發(fā)病病歷摘要

患者，女，50歲，因“查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤7年余，呈增長趨勢”于2014年4月3日入院。現(xiàn)病史：患者于7年前查體時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，后期隨訪呈增長趨勢。2個月前月經來潮后經量明顯增多，有大量黑色血塊，約為既往經量2倍，1個月前出現(xiàn)乏力、心悸、無頭暈，查血常規(guī)提示:血紅蛋白65g/L，于“聊城市人民醫(yī)院”行彩超檢查提示：多發(fā)性子宮肌瘤（大者約3.6cmx3.7cm）自行口服止血及糾正貧血藥物，后流血減少，乏力較前減輕。2天前于“聊城市人民醫(yī)院”行宮腔鏡檢查提示：宮腔占位。為求手術治療，來我院就診，門診以“子宮肌瘤”收入院。既往史：既往身體健康。否認藥物過敏史，及手術史。否認傳染性疾病史，以往曾因月經量多，多次繼發(fā)“貧血”，自服藥物糾正。個人史、家族史無特殊。入院時體格檢查：體溫36.8℃,脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓113/75mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，心、肺、腹部檢查無明顯異常，婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，無異常分泌物，宮頸光滑，子宮增大如孕2+月妊娠，質硬，外形不規(guī)則，無壓痛，活動好，雙附件未及異常。入院后主要輔助檢查結果：血常規(guī)：白細胞3.87×109/L中性粒細胞62.5%淋巴細胞29.2%血紅蛋白95g/L病毒標志物結果：乙肝表面抗原（+）丙肝抗體（—）HIV抗體（—）梅毒抗體（—）彩超提示：子宮肌瘤（5.5×5.0cm）入院診斷：1、子宮肌瘤；2、貧血?入院后原發(fā)病主要治療經過：入院后完善各項輔助檢查，有手術指證，無明顯手術禁忌，經科內討論家屬選擇經陰全子宮切除術，于2014年4月4日在硬腰聯(lián)合麻醉下行經陰道子宮全切+左側輸卵管切除術，術前30分鐘應用頭孢曲松鈉1g，靜脈滴注，預防手術部位感染，術中見子宮體積增大如2+月妊娠大小，左側輸卵管見3×2cm積水，右側輸卵管及雙側卵巢未見異常，剖視標本見宮腔內一大小約5×4cm肌瘤，術中快速病理回報：子宮平滑肌瘤。手術順利，出血約100ml，手術持續(xù)120分鐘。病人安返病房。

（二）醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展及防控過程描述及分析1.醫(yī)院感染發(fā)生及演變過程患者術后第一天，體溫持續(xù)在37℃以上，最高達38.℃，考慮術后吸收熱，給予萘普生0.2g口服。第二天、第三天體溫最高達38.7℃，查血常規(guī)：白細胞8.37×109/L，中性粒細胞：86.0%，血紅蛋白66g/L，建議輸血，本人及家屬拒絕。術后第四天，體溫38.7℃，查體見陰道膿性分泌物，做分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏，更換頭孢哌酮舒巴坦(2g,q8h)、甲硝唑（250ml，bid），甲硝唑250ml陰道沖洗，抗感染治療。停用頭孢曲松鈉，血常規(guī)：白細胞5.7×109/L，中性粒細胞：83.3%，血紅蛋白85g/L。術后第六天，體溫正常，查體見陰道少量分泌物，盆腔彩超：盆腔內可探及范圍約2.6×3.5×2.2cm的液性暗區(qū)，內透聲差,血常規(guī)：白細胞5.26×109/L，N:72.7%，Hb75g/L，陰道分泌物細菌培養(yǎng)結果示：大腸埃希菌。根據(jù)藥敏結果選用亞胺培南西司他丁鈉1g，q12h，每日換藥，加強抗感染治療。術后第24天，體溫正常，查體仍見陰道少量分泌物，盆腔彩超可見：1.2×2.1×2.1cm液性暗區(qū)，內透聲差，查血常規(guī)：白細胞3.12×109/L，N:65.0%，Hb72g/L，考慮應用亞胺培南西司他丁鈉14天，立即停用所有藥物，改為理療、中藥灌腸。結合病灶清除+沖洗引流，局部換藥，現(xiàn)患者無全身癥狀，期間（術后11天）分泌物細菌培養(yǎng)結果仍為：大腸埃希菌，耐藥譜同第一次。2、醫(yī)院感染診斷二類切口手術部位感染（大腸埃希菌）3、此患者醫(yī)院感染特點與分析（1）該患者由于平時月經量多，伴有輕度貧血，血常規(guī)白細胞偏低，抵抗力低。另外患者為鄉(xiāng)村肛腸醫(yī)師，在診治病人過程中接觸該病原體機會較多，都是導致醫(yī)院感染的高危因素。（2）就手術而言，患者因經陰子宮全切，其手術切口類型屬于清潔-污染切口（二類切口），且手術部位靠近肛門、尿道口，手術部位受污染的幾率明顯增高。（3）該患者切口感染病原體是大腸埃希菌，大腸埃希菌是泌尿道、腸道感染常見細菌，該患者為經陰道手術，且靠近尿道、肛門，存在可能的感染途徑。（4）圍術期貧血的糾正、營養(yǎng)支持及抗菌藥物的應用等都與術后感染發(fā)生的風險相關?；颊咝g后復查血常規(guī)示中度貧血，建議輸血糾正，患者及家屬拒絕，且患者飲食較差。圍術期使用的抗菌藥物為頭孢曲松鈉，1g,bid，參照后來的藥敏結果，屬于耐藥菌，難以阻止SSI的發(fā)生。4、此患者醫(yī)院感染診治難點及要點該患者術后第一天開始發(fā)熱，最高達38.7℃，第四天既有陰道膿性分泌物。手術部位感染發(fā)生于術后早期，判斷和處理比較及時，患者主要癥狀是發(fā)熱、陰道膿性分泌物，及時送檢做細菌培養(yǎng)證實為SSI。因此，細致全面的觀察是及早發(fā)現(xiàn)SSI征象的基礎，另外盡早對可疑SSI的傷口局部分泌物做病原學檢測，特別是做藥敏試驗對指導應用抗菌藥物至關重要。本例患者即是在藥敏結果指導下及時更換敏感藥物并及時清理切口分泌物，才使感染得到控制，保證了傷口盡快愈合。（三）此類患者醫(yī)院感染的防控要點1、術前評估患者的一般情況，根據(jù)具體情況給予治療，于機體情況改善后再進行手術。針對此類患者，充分的術前準備（清潔灌腸、陰道擦洗）、糾正貧血等，對于預防感染非常重要。2、做好心理護理，加強個人衛(wèi)生指導，改善不良的衛(wèi)生習慣，提高自我防護意識。消除患者的思想顧慮，予以鼓勵、安慰、關心，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。3、手術中嚴格的無菌操作對任何感染的預防都是非常關鍵的，術中應輕柔操作，盡量減少不必要的組織損傷，術中嚴格、細致的止血，縫合組織層次清晰、嚴密、不留死腔。手術人員在處理其他有菌部位時，盡量用器械操作，所有接觸過污染器官的紗布和器械，用后應立即撤離手術臺，手套一旦污染，應立即更換。4、正確使用預防性抗菌藥物對于此類經陰子宮全切的手術患者，需要考慮可能感染的病原菌種類，有針對性地選擇抗菌藥物預防感染。選用抗菌藥物應遵循抗菌藥物應用的指導原則，首選一、二代頭孢菌素及頭孢曲松，宜在術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥。5、術后傷口的細致觀察與換藥：術后傷口局部狀況及引流情況的細致觀察對于早期發(fā)現(xiàn)SSI也非常關鍵，另外術后傷口換藥時