慢性蕁麻疹合理處理

慢性蕁麻疹規(guī)范化處理

-2014版指南解讀第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院郝飛

.cn蕁麻疹的表現(xiàn)形式

蕁麻疹樣風(fēng)團(tuán)≠蕁麻疹慢性蕁麻疹：診治現(xiàn)象診斷簡(jiǎn)單、治療一樣、停藥復(fù)發(fā)病因不明、篩查復(fù)雜、“斷根”困難過(guò)敏主導(dǎo)、免疫紊亂、解釋紛紜調(diào)節(jié)免疫、中西結(jié)合、治療混亂臨床關(guān)注的問(wèn)題(困惑)病因?qū)W分析與干預(yù)臨床診斷、分類與預(yù)后發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性與治療的選擇藥物治療的策略與思考中國(guó)蕁麻疹診療指南（2014版）慢性蕁麻疹：現(xiàn)狀之一（病因?qū)W）病因涉及到自身免疫、感染、藥物、食物、炎癥等多個(gè)方面；

I型變態(tài)反應(yīng)在慢性蕁麻疹發(fā)病中的地位是十分有限的；病因復(fù)雜而模糊，單一因素很難解釋慢性蕁麻疹的發(fā)病。鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2007；40(10):652-54大樣本多中心調(diào)查的證據(jù)

AllergyAsthmaProc29:439–446,2008;急性蕁麻疹慢性蕁麻疹食物特發(fā)性昆蟲叮咬自身免疫病毒感染物理性接觸冷球蛋白輸血反應(yīng)蕁麻疹血管炎藥物反應(yīng)感染有明確原因的蕁麻疹更像是急性蕁麻疹或蕁麻疹綜合征變應(yīng)原在慢性蕁麻疹中的作用有限

---I型變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)的臨床特征多可以找到明確的病因（藥物、食物等）通常有系統(tǒng)表現(xiàn)速發(fā)性表現(xiàn)形式多呈急性經(jīng)過(guò)鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2007；40(10):652-54關(guān)注不是陽(yáng)性率，而是關(guān)聯(lián)性T細(xì)胞IgE/IgG變應(yīng)原在慢性蕁麻疹中的作用有限

---肥大細(xì)胞活化途徑呈多元化Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10病因?qū)W分析與檢查的必要性變應(yīng)原檢查的局限性與必要性（急性為主）物理性蕁麻疹的檢查

-皮膚劃痕癥通常沒有必要開展更多的檢查

-寒冷性蕁麻疹伴網(wǎng)狀青斑、紫癜、雷諾現(xiàn)象需做冷球蛋白試驗(yàn)（癥狀性：丙型感染、傳單、淋巴增生性疾?。┞宰园l(fā)性蕁麻疹：治療抵抗情況下開展檢查

-血常規(guī)：看HB、血小板、嗜酸細(xì)胞

-免疫篩查：血沉、Ig定量、蛋白電泳、ASO、RF（女性）、C4

-特殊檢查：ASST、自身抗體、Hp（胃病情況下）、局灶性感染慢性蕁麻疹：現(xiàn)狀之二（發(fā)病機(jī)制）肥大細(xì)胞活化是蕁麻疹發(fā)病中的中心環(huán)節(jié)；肥大細(xì)胞容易活化是蕁麻疹發(fā)病的重要基礎(chǔ)；肥大細(xì)胞活化后的事件是影響蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、治療反應(yīng)和轉(zhuǎn)歸的重要因素；鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2007；40(10):652-54蕁麻疹發(fā)病中肥大細(xì)胞起中心環(huán)節(jié)病因?qū)W研究和治療肥大細(xì)胞被活化肥大細(xì)胞活化后事件蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、治療反應(yīng)和轉(zhuǎn)歸（鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2006:9）慢性蕁麻疹發(fā)病機(jī)制：

閾值學(xué)說(shuō)風(fēng)團(tuán)形成自主神經(jīng)系統(tǒng),內(nèi)分泌等激素變化,疲勞,應(yīng)急,慢性感染或嚴(yán)重,等體質(zhì)因素變應(yīng)原

抗IgE,抗IgE受體,神經(jīng)肽,補(bǔ)體(C5a,C1-INH,)等免疫因素活化肥大細(xì)胞

Threshold肥大細(xì)胞活化的條件花生四烯酸,鍛煉,

物理刺激、假變應(yīng)原等非免疫因素活化肥大細(xì)胞

肥大細(xì)胞活化Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2006:9蕁麻疹活化的三個(gè)事件相互關(guān)聯(lián)但又相互獨(dú)立三個(gè)事件發(fā)生并非平行關(guān)系相同的刺激引起不同的事件發(fā)生不同的刺激引起相同的事件發(fā)生脂質(zhì)介質(zhì)炎癥因子脫顆粒介質(zhì)肥大細(xì)胞活化事件發(fā)生的異質(zhì)性

決定臨床表現(xiàn)形式的多樣性表現(xiàn)以脫顆粒為主表現(xiàn)以脫顆粒+炎癥因子表達(dá)肥大細(xì)胞激活后事件的作用degranulationcytokinesandchemokinesynthesisleucotriensandprostaglandinssynthesis早發(fā)相晚發(fā)相疾病的維持Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2006:9疾病的維持慢性蕁麻疹：現(xiàn)狀之三（診斷問(wèn)題）慢性蕁麻疹診斷的簡(jiǎn)單與細(xì)化的必要性慢性蕁麻疹診斷的程序步驟1病因?qū)W診斷與分析

步驟2皮損的類型

步驟3臨床分型診斷步驟4必要的鑒別診斷中國(guó)蕁麻疹指南（2014版）。中華皮膚科雜志，2014；47

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514-516

規(guī)范慢性蕁麻疹的診斷步驟1病因?qū)W診斷與分析步驟2皮損的類型步驟3臨床分型診斷步驟4必要的鑒別診斷慢性蕁麻疹病因?qū)W鑒定的陽(yáng)性率Allergy2011;66:317–330.StudyCountrynIdentificationofunderlyingcauseSmalletal.(1982)Canada215In11%ofpatientsQuarantaetal.(1989)USA86In0%ofpatientsHumphreysandHunter(1997)UK331In17%ofpatientsGimenez-Arnauetal.(2004)Spain235In43%ofpatientsKulthananetal.(2007)Thailand407In17%ofpatientsFerrer(2009)Spain248In15%ofpatients病因?qū)W分析：病史采集的重要性

Obtainathoroughhistory病程（timeofonsetofdisease）;風(fēng)團(tuán)頻率和持續(xù)時(shí)間（frequencyanddurationofwheals）;晝夜變化（diurnalvariation）;風(fēng)團(tuán)形狀、大小和分布（shape,sizeanddistributionofwheals）;相關(guān)性血管性水腫（associatedangioedema）;自覺癥狀（associatedsubjectivesymptomsoflesion,e.g.itch,pain）;遺傳過(guò)敏史（familyhistoryregardingurticaria,atopy）;

既往或目前過(guò)敏原、感染、內(nèi)臟疾病或其他原因（previousorcurrentallergies,infections,internaldiseases,orotherpossiblecauses）;物理和鍛煉誘發(fā)（inductionbyphysicalagentsorexercise;）藥物（useofdrugs[nonsteroidalanti-inflammatorydrugs)食物（food）;吸煙（smokinghabits）;工種（typeofwork）;

嗜好（hobbies）;與周末、休假、旅游關(guān)系（occurrenceinrelationtoweekends,holidaysandforeigntravel）;

外科植入物（surgicalimplantations;）昆蟲叮咬反應(yīng)（reactionstoinsectstings）;與月經(jīng)周期關(guān)系（relationshiptothemenstrualcycle）;應(yīng)急（stress）;治療反應(yīng)（responsetotherapy）;生活質(zhì)量評(píng)估（qualityofliferelatedtourticaria）；；蕁麻疹的病因?qū)W（etiology）物理性（PhysicalUrticarias）藥物（AdverseDrugReactions）食物（AdverseFoodReactions）吸入（Inhalants）感染和昆蟲（InfectionsandInfestations）內(nèi)臟疾?。↖nternalDiseases）惡性腫瘤（Malignancies）自身免疫（AutoimmuneUrticaria）（Drugs2004;64(22):2515-2536）價(jià)值：1.病史詢問(wèn)大于化驗(yàn)檢查2.常規(guī)檢查大于過(guò)敏原測(cè)定3.多因素分析大于單一因素

規(guī)范慢性蕁麻疹的診斷步驟1病因?qū)W診斷與分析步驟2皮損的類型步驟3臨床分型診斷步驟4必要的鑒別診斷蕁麻疹臨床表現(xiàn)風(fēng)團(tuán)風(fēng)團(tuán)+血管性水腫血管性水腫蕁麻疹正確的定義（definition）由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)大小不等的風(fēng)團(tuán)或伴血管性水腫；幾乎所有類型的蕁麻疹中都可以伴發(fā)血管性水腫。因此，蕁麻疹可表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)、血管性水腫，或兩者共存。風(fēng)團(tuán)（80-90%）風(fēng)團(tuán)+血管性水腫（10-20%）血管性水腫（1-2%）Allergy2009:64:1427–1443中國(guó)蕁麻疹指南（2014版）.中華.皮膚科雜志；47

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514-516慢性自發(fā)性蕁麻疹伴血管性水腫比例

（國(guó)外研究報(bào)道）Allergy2011;66:317–330.慢性蕁麻疹合并血管性水腫

（中國(guó)，不同類型，n=535）ZhongH,SongZ,HaoFetal.ChronicurticariainChinesepopulation:ahospital-basedmulticenterepidemiologicalstudy.Allergy2014;69:359–364.慢性蕁麻疹合并血管性水腫

（中國(guó)，不同性別，n=535）P<0.01ZhongH,SongZ,HaoFetal.ChronicurticariainChinesepopulation:ahospital-basedmulticenterepidemiologicalstudy.Allergy2014;69:359–364.風(fēng)團(tuán)+血管性水腫：臨床意義合并血管性水腫患者病情較為嚴(yán)重合并血管性水腫的風(fēng)團(tuán)=蕁麻疹合并血管性水腫的蕁麻疹自然病程長(zhǎng)2-10倍合并血管性水腫的蕁麻疹治療反應(yīng)較差臨床表現(xiàn)與病程的關(guān)系Rook‘stextbookofdermatology8thedition，p975風(fēng)團(tuán)血管性水腫風(fēng)團(tuán)+血管性水腫6~12月12~24月60~120月50%患者自然病程時(shí)間

規(guī)范慢性蕁麻疹的診斷步驟1病因?qū)W診斷與分析步驟2皮損的類型步驟3臨床分型診斷步驟4必要的鑒別診斷2014版中國(guó)指南蕁麻疹分類中國(guó)蕁麻疹指南（2014版）.中華皮膚科雜志，2014：47

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514-516.

臨床分型正確的分型也是病因與誘因的分析過(guò)程；不同的臨床類型治療反應(yīng)與預(yù)后是不一樣的；有些臨床類型可能混淆或忽視：

-瘙癢癥與人工蕁麻疹

-急性蕁麻疹與發(fā)作性蕁麻疹

-人工蕁麻疹與壓力性蕁麻疹

-膽堿能性蕁麻疹與運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的蕁麻疹不同類型蕁麻疹可以合并存在（特別人工蕁麻疹）病程大于6周是區(qū)分急性與慢性的金指標(biāo)嗎？寒冷性蕁麻疹=冷接觸性蕁麻疹冷風(fēng)、冷水等誘發(fā)非接觸部位出現(xiàn)蕁麻疹并非一定是寒冷性蕁麻疹皮膚劃痕癥：如何界定？可有程度上差異可有時(shí)間上差異可出現(xiàn)檢查的誤差可受藥物因素影響區(qū)別急性與慢性的早期病程（前6周）急性慢性病因多明確多不清楚起病方式急性起病緩慢起病皮損數(shù)量多稀疏皮損對(duì)稱性多對(duì)稱多不對(duì)稱抗組胺藥治療反應(yīng)較差反應(yīng)較好病程自限性有無(wú)胃泌素運(yùn)動(dòng)食物食物依賴運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)

釋放介質(zhì)

-組胺

-NSAI介質(zhì)

-其它（LTD4，PAF等）體溫嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)AdverseReactionstoFoodsCommittee.SEAIC

.AlergolInmunolClin1999;14:50-62

運(yùn)動(dòng)

減少腹部血流

腸缺血

緊密連接的功能降弱（降低腸道屏障功能）

小腸通透性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)：膽堿能性&運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性膽堿能性運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性病因不明食物發(fā)病機(jī)制不明，神經(jīng)體液？過(guò)敏癥發(fā)病過(guò)程僅運(yùn)動(dòng)食物-運(yùn)動(dòng)皮損形態(tài)點(diǎn)片狀，周圍有白暈類似普通蕁麻疹伴隨癥狀出汗多、心慌等呼吸困難、休克等臨床類型與病程的關(guān)系膽堿能性（）：34寒冷性（）：40皮膚化痕癥（）：60腎上腺能（）：65延遲壓力性（）：110病程（月）Silpa-archaetal.JEADV，2010影響病程的因素疾病的嚴(yán)重程度合并血管性水腫合并物理性蕁麻疹特別是人工蕁麻疹自體血清試驗(yàn)陽(yáng)性Allergy2011;66:317–330.請(qǐng)問(wèn)：慢性自發(fā)性蕁麻疹&慢性自發(fā)性蕁麻疹伴人工蕁麻疹，哪個(gè)病程長(zhǎng)？臨床分型的修訂特發(fā)性蕁麻疹→自發(fā)性蕁麻疹細(xì)化了各個(gè)類型的定義膽堿能性蕁麻疹歸類到非物理性蕁麻疹刪除國(guó)際上沒有認(rèn)可的兩種蕁麻疹-感染性蕁麻疹-自身免疫性蕁麻疹中國(guó)蕁麻疹指南（2014版）.中華皮膚科雜志，2014：47

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514-516.不屬于蕁麻疹范疇家族性寒冷性蕁麻疹癥狀性寒冷性蕁麻疹蕁麻疹性血管炎運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性蕁麻疹=過(guò)敏癥蕁麻疹性藥疹表現(xiàn)為系統(tǒng)性接觸性皮炎的蕁麻疹遺傳性血管性水腫

規(guī)范慢性蕁麻疹的診斷步驟1病因?qū)W診斷與分析步驟2皮損的類型步驟3臨床分型診斷步驟4必要的鑒別診斷蕁麻疹樣風(fēng)團(tuán)≠蕁麻疹區(qū)別以風(fēng)團(tuán)表現(xiàn)的非蕁麻疹類疾病皮膚相關(guān)的蕁麻疹樣皮損疾病系統(tǒng)性疾病伴隨的風(fēng)團(tuán)樣皮損某些罕見的皮膚綜合征蕁麻疹或其他疾病引發(fā)的風(fēng)團(tuán)比較JAmAcadDermatol2010;62:541-55.蕁麻疹蕁麻疹樣皮損僅風(fēng)團(tuán)不典型風(fēng)團(tuán)水腫性紅斑浸潤(rùn)性紅斑暫時(shí)性（<24-36hr）持續(xù)性（>24-36hr）不對(duì)稱性對(duì)稱性恢復(fù)不留痕跡可以伴色素沉著等單一皮損為主多形性損害可伴血管性水腫不伴血管性水腫對(duì)風(fēng)團(tuán)樣損害需鑒別診斷的線索

（個(gè)人體會(huì)）風(fēng)團(tuán)+其他皮損風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)風(fēng)團(tuán)伴有發(fā)熱風(fēng)團(tuán)對(duì)稱分布風(fēng)團(tuán)浸潤(rùn)感明顯皮損廣泛且病程遷延頑固對(duì)抗組胺藥治療反應(yīng)很差風(fēng)團(tuán)+關(guān)節(jié)疼痛+發(fā)熱+Ig升高反復(fù)發(fā)作風(fēng)團(tuán)樣損害5年+IgM顯著升高：骨髓異常增生綜合征發(fā)疹性藥疹

（Exanthematousdrugeruptions）色素性蕁麻疹

（urticariapigmentosa）大皰性類天皰瘡

（Bullouspemphigoid）妊娠瘙癢性蕁麻疹丘疹斑塊

（Pruriticurticarialpapulesandplaquesofpregnancy）中國(guó)皮膚性病圖鑒系統(tǒng)性疾病-蕁麻疹性血管炎蕁麻疹與蕁麻疹性血管炎皮損持續(xù)時(shí)間（>24hr）皮損恢復(fù)后色素沉著自覺癥狀（灼痛>瘙癢）抗組胺藥治療抵抗病理檢查（白細(xì)胞碎裂性血管炎>血管周圍炎）病理上典型的白細(xì)胞碎裂性血管炎成人Still病發(fā)熱；皮疹（一過(guò)性紅斑或風(fēng)團(tuán)樣皮損）；關(guān)節(jié)疼痛；白細(xì)胞升高慢性蕁麻疹：現(xiàn)狀之四（治療策略）病因治療的價(jià)值是有限的蕁麻疹究竟是可以“治愈”或“自愈”？

事實(shí)上：自愈是存在的治愈是困難的控制癥狀并以抗組胺藥作為重要的基本治療是現(xiàn)實(shí)的方法Allergy2011;66:317–330.慢性蕁麻疹的規(guī)范治療抗組胺藥治療的策略抗組胺藥治療反應(yīng)差的處理非抗組胺藥治療的價(jià)值中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì).中華皮膚科雜志

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514-516.

規(guī)范慢性蕁麻疹的治療抗組胺治療的策略抗組胺藥治療反應(yīng)差的處理非抗組胺藥治療的價(jià)值中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì).中華皮膚科雜志

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514-516.慢性蕁麻疹抗組胺藥使用的策略安全有效方便規(guī)則郝飛，鐘華。中華皮膚科雜志，2010；1:2-5中國(guó)蕁麻疹指南（2014）.中華皮膚科雜志

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514-516.減少副作用控制癥狀提高依從性提高QoL抗組胺藥治療蕁麻疹

選擇的誤區(qū)選擇第一代或常規(guī)與第二代合并作為一線治療；不加選擇或區(qū)別第二代抗組胺藥差別；合并不同結(jié)構(gòu)的第二代抗組胺藥；治療有效后即停止治療，療程太短；發(fā)作時(shí)用藥，無(wú)癥狀停藥，再發(fā)作再用藥模式；治療有效病例隨便更換藥物常規(guī)合并H2受體拮抗劑蕁麻疹臨床用藥習(xí)慣

第二代抗組胺藥第一代抗組胺藥+

雷公藤制劑++

糖皮質(zhì)激素

免疫抑制劑+療效不良反應(yīng)系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHAddCiclosporinA,H2-antihistamine,Dapsone,Omalizumabifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Allergy2009:64:1427–1443抗組胺藥物的經(jīng)典學(xué)說(shuō)－

受體的選擇性NEnglJMed351;21november18,2004為何不選擇第一代作為一線藥物？為什么反對(duì)第一代藥物作為一線用藥？

第一代抗組胺藥有明顯的抗膽堿能作用，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）有鎮(zhèn)靜作用，其作用超過(guò)12h，而止癢作用僅僅維持4-6h；有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥，與酒精和許多藥物發(fā)生相互作用，如止痛藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥等，單胺氧化酶抑制劑也能延長(zhǎng)和增強(qiáng)這些藥物的抗膽堿作用；第一代抗組胺藥會(huì)干擾快動(dòng)眼（REM）睡眠，妨害學(xué)習(xí)和行為能力。Allergy2009:64:1427–1443第二代抗組胺藥物之間的差別代謝不同：-依賴肝臟（咪唑斯汀、非索拉定、氯雷他定等）-依賴腎臟（西替利嗪、左西替利嗪、奧洛他定等）-不依賴肝腎（依巴斯汀、地氯雷他定等）鎮(zhèn)靜效應(yīng)不同：-強(qiáng)且常見：西替利嗪、左西替利嗪、咪唑斯汀等-中度少見：氯雷他定、依巴斯汀等-弱且少見：非索非拉定抗組胺受體效應(yīng)不同西替利嗪>依巴斯汀>氯雷他定>非索非拉定抗炎特性不同咪唑斯汀--抗5-脂氧合酶等奧洛他定--拮抗NGF、P物質(zhì)、PAF等規(guī)則：有效后評(píng)價(jià)維持治療的重要性抗組胺藥治療后臨床癥狀改善，但蕁麻疹的病理生理并沒有完全停止，可以在一定的時(shí)間內(nèi)低水平維持；維持低水平的炎癥過(guò)程的因素包括：病因的持續(xù)存在、炎癥的循環(huán)（白三烯、前列腺素等）、組胺受體的活化狀態(tài)的維持等；抗組胺藥物作為反向激動(dòng)劑,H1抗組胺藥甚至可在組胺缺如時(shí)實(shí)施抑制作用郝飛，鐘華。中華皮膚科雜志，2010；1:2-5慢性蕁麻疹發(fā)病機(jī)制：

閾值學(xué)說(shuō)風(fēng)團(tuán)形成自主神經(jīng)系統(tǒng),內(nèi)分泌等激素變化,疲勞,應(yīng)急,慢性感染或嚴(yán)重,等體質(zhì)因素變應(yīng)原

抗IgE,抗IgE受體,神經(jīng)肽,補(bǔ)體(C5a,C1-INH,)等免疫因素活化肥大細(xì)胞

Threshold肥大細(xì)胞活化的條件花生四烯酸,鍛煉,

物理刺激、假變應(yīng)原等非免疫因素活化肥大細(xì)胞

肥大細(xì)胞活化抗組胺治療療程依賴于病程

-影響病程的因素疾病的嚴(yán)重程度合并血管性水腫合并物理性蕁麻疹特別是人工蕁麻疹自體血清試驗(yàn)陽(yáng)性Allergy2011;66:317–330.慢性蕁麻疹抗組胺藥物使用的療程

（英國(guó)指南）不同的類型療程不一樣；普通特發(fā)性蕁麻疹療程不低于3個(gè)月；物理性蕁麻疹3~6個(gè)月；人工蕁麻疹和ASST陽(yáng)性不少于6個(gè)月ClinicalandExperimentalAllergy,37,631–650中國(guó)指南：1～3個(gè)月抗組胺藥物的研發(fā)歷史回顧特非那定StaubBovet

抗膽堿作用 鎮(zhèn)靜作用 抗組胺作用撲爾敏阿司咪唑西替利嗪氯雷他定19961937194219791988地氯雷他定依巴斯汀非索非那定2001抗炎作用左西替利嗪(迪敏)酮替芬

芬苯扎胺氮卓斯汀左西替利嗪研究開發(fā)歷程

布可利嗪

鹽酸羥嗪

西替利嗪

左西替利嗪

1951 1954 19872001

第一代

第二代新一代為什么要從西替利嗪發(fā)展到左旋西替利嗪？左旋西替利嗪與H1受體的親和力是西替利嗪的2倍；與西替利嗪相比，其與受體的結(jié)合更持久穩(wěn)定親和力和結(jié)合力

左旋西替利嗪與西替利嗪的比較左旋西替利嗪的藥代動(dòng)力學(xué)高而快速的吸收血漿達(dá)峰時(shí)間為0.5至1小時(shí)靶器官(鼻，皮膚)Vd=0.4l/kg口服吸收完全生物利用度接近100%尿排泄(85%)肝靜脈和腔靜脈肝門靜脈肝臟交換:與CYP450沒有相互作用最小的代謝率:

86%腎腎沒有潛在的藥物間的相互作用大動(dòng)脈藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)的比較差異迪敏地氯雷他定非索非那定西替利嗪吸收(tmax;hrs)0.8±0.53.01.0-3.01.0±0.5血漿半衰期(hrs)7±1.52714.46.5-10分布(Vd;l/kg)0.33495.8±0.70.56蛋白結(jié)合率(%)96-60-7093排泄尿/糞便(%)85/1341/4712/8060/0起效時(shí)間(hrs)0.531-20.7持效時(shí)間(hrs)>24≥2424≥24AdaptedfromSimonsFER.AmJMed2002;113(9A):38S–46S.AdaptedfromMolimardMetal.FundamClinPharmacol2004(18):399–411.左西替利嗪與西替利嗪治療慢性特發(fā)性蕁麻疹多中心雙盲對(duì)照臨床研究

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院郝飛、尹銳、孫仁山、鄧軍重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院李惠、陳家秀第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院魯元?jiǎng)?、伍津津郝飛，等。《中華皮膚科雜志>,2004;37(6)320-322.病例入組及完成情況

兩組在年齡、體重、病程長(zhǎng)短、治療前癥狀積分和過(guò)去服藥情況等均有可比性。

結(jié)果

組別入選例數(shù)

完成例數(shù)

失訪

左旋西替利嗪組66642西替利嗪組66660總計(jì)1321302郝飛，等?！吨腥A皮膚科雜志>,2004;37(6)320-322.

治療總體療效治療后（d）左西替利嗪組（n=64）（%）西替利嗪組（n=66）（%）PU顯效良效有效顯效良效有效7

36(56.25)11(17.19)47(73.44)34(51.52)17(25.76)51(77.27)-0.251

0.80214

44(68.75)9(14.06)53(82.81)42(63.64)12(18.18)54(81.82)-0.428

0.669

28

49(76.56)8(12.50)57(89.06)44(66.67)10(15.15)54(81.82)

-1.291

0.197結(jié)果郝飛，等?！吨腥A皮膚科雜志>,2004;37(6)320-322.口服液劑型的優(yōu)勢(shì)

口服液沒有片劑在體內(nèi)的崩解過(guò)程,而且口服液在體內(nèi)的分散程度優(yōu)于片劑,所以口服液通常較片劑吸收快,血藥濃度達(dá)峰時(shí)間短，起效更快。顆粒大小：混懸劑＞500nm溶液劑＜1nm兒童中抗組胺藥說(shuō)明書年齡的限制大于12歲

-地氯雷他定

-咪唑斯汀

-依巴斯汀

-依匹斯汀大于6歲

-非索非拉定大于2歲

-氯雷他定

-左西替利嗪大于6個(gè)月

-西替利嗪?jiǎn)栴}：成人為什么要服用口服液？

結(jié)果顯示其口服液的血藥濃度達(dá)峰時(shí)間比片劑減少了約30%采用高效液相色譜法比較：

口服單劑量5mg鹽酸左西替利嗪片和口服液的起效時(shí)間起效快于左西替利嗪片劑

規(guī)范慢性蕁麻疹的治療抗組胺治療的策略抗組胺藥治療反應(yīng)差的處理非抗組胺藥治療的價(jià)值中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì).中華皮膚科雜志

47

(7):

514-516.CU患者對(duì)抗組胺藥治療反應(yīng)的事實(shí)常規(guī)劑量即有效（responderstothecurrentlyapproveddosagesofH1-antihistamines）（50~60%）；增加劑量即有效（nonrespondertothecurrentlyapproveddosagesbutresponderstohigherdosesofH1-antihistamines

）（10~20%）；任何劑量均無(wú)效（nonrespondertoH1antihistamineswhateverdosageisapplied）（20~40%）。MaurerM，etal.Allergy2011;66:317–330.預(yù)測(cè)抗組胺藥無(wú)反應(yīng)性

-癥狀學(xué)角度風(fēng)團(tuán)的分布：對(duì)稱性＞不對(duì)稱性風(fēng)團(tuán)的形狀：環(huán)狀＞不規(guī)則性風(fēng)團(tuán)持續(xù)的時(shí)間：大于4小時(shí)＞1小時(shí)以內(nèi)風(fēng)團(tuán)合并血管性水腫：風(fēng)團(tuán)+血管性水腫＞風(fēng)團(tuán)風(fēng)團(tuán)伴隨瘙癢程度：輕度灼痛＞劇烈瘙癢預(yù)測(cè)抗組胺藥無(wú)反應(yīng)性

-可誘導(dǎo)性可誘導(dǎo)性蕁麻疹治療要難于自發(fā)性蕁麻疹特殊類型蕁麻疹治療抵抗

1.延遲壓力性蕁麻疹

2.日光性蕁麻疹

3.膽堿能性蕁麻疹

4.寒冷性蕁麻疹無(wú)反應(yīng)性的慢性蕁麻疹常見少見罕見普通蕁麻疹（CIU）特殊類型蕁麻疹蕁麻疹綜合征Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2006:9無(wú)反應(yīng)的機(jī)制：不能全面阻斷蕁麻疹的病理生理一種抗組胺藥治療無(wú)效時(shí)？原因：不能全面阻斷蕁麻疹的病理生理策略：臨床上常采用的

＋第一代抗組胺藥＋第二代抗組胺藥＋抗炎癥制劑（雷公藤、甘草酸苷）＋皮質(zhì)激素能否從抗組胺藥本身應(yīng)用方式著手?抗組胺藥物的抗炎學(xué)說(shuō)NEngJMed351;21november18,2004為什么具有額外的抗過(guò)敏活性?臨床益處的表現(xiàn)—更好抗炎、抗過(guò)敏活性常規(guī)劑量加量+相似結(jié)構(gòu)加量+相似結(jié)構(gòu)抗組胺效應(yīng)抗炎效應(yīng)為什么增加抗組胺藥物的劑量會(huì)起到更好的效果?聯(lián)合用藥3x24x1020406080100*****瘙癢降低率(%)nsAHAns