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新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性Forinternaluseonly1免責(zé)聲明：本幻燈可能涉及未在中國批準(zhǔn)的處方信息，僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)，不得應(yīng)用于產(chǎn)品的推廣及商業(yè)交流。法瑞西單抗目前在中國還未上市。羅氏集團(tuán)員工有義務(wù)保證內(nèi)部材料不被隨意擴(kuò)大應(yīng)用。避免因任何不當(dāng)使用而給公司造成任何損害或其它不良影響。如遇外部專業(yè)人員索取未經(jīng)批準(zhǔn)處方信息，請聯(lián)系：醫(yī)學(xué)信息團(tuán)隊（MI）：China.mi@擇7內(nèi)容概要1 年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)背景介紹nAMD的診斷與治療3參考文獻(xiàn)4AMD,age-relatedmaculardegeneration年齡相關(guān)性黃斑變性nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性2 新生血管性AMD(nAMD)背景介紹23年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)Section1AMD定義：臨床癥狀年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是黃斑區(qū)1發(fā)生的慢性進(jìn)展性病變。它是導(dǎo)致50歲以上人群中中央視力喪失的主要原因2。早期和中期AMD的主要特征是在Bruch’s膜和視網(wǎng)膜色素上皮層之間逐漸累積的細(xì)胞外沉積物——玻璃膜疣3。脈絡(luò)膜RPE感光細(xì)胞脈絡(luò)膜毛細(xì)血管Bruch’s膜玻璃膜疣正常生理結(jié)構(gòu) 早期AMD眼底彩照上，玻璃膜疣表現(xiàn)為黃色的斑點玻璃膜疣:由細(xì)胞外沉積物構(gòu)成，主要來源為視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(RPE)的分泌物，由脂質(zhì)和蛋白質(zhì)組成。可分為軟性和硬性，軟性玻璃膜疣是AMD的診斷依據(jù)之一。4AMD,age-relatedmaculardegeneration年齡相關(guān)性黃斑變性RPE,retinalpigmentepithelium視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞AMD,age-relatedmaculardegeneration,年齡相關(guān)性黃斑變性AMD是視力障礙及致盲的主要原因AMD的總體患病率預(yù)計將從2014年的1.7億上升到2020年的1.96億，2040年將達(dá)到的2.88億4全球大約有1.7億AMD患者4AMD是造成視力喪失的第三大主要原因1-4*全球預(yù)計有2.53億人有遠(yuǎn)距離視力障礙，其中超過1000(4.1%)是由于AMD引起的2預(yù)計到2040年，AMD的全球患病率將增長至2.88億4 預(yù)計2020到2040年間，晚期AMD(視力威脅階段)的患病率將從1100萬增長至1900萬4。5AMD的危險因素增加AMD患病風(fēng)險的危險因素：AMD的患病率會隨著年齡的增長而增加，并且在75歲以上人群，中晚期AMD的患病率顯著提高5直系兄弟姐妹中有AMD病史的人群中，發(fā)生AMD的風(fēng)險要比普通人群高4倍以上6吸煙使AMD發(fā)生的風(fēng)險增加2倍36-7，而且呈劑量相關(guān)性，患病風(fēng)險隨所吸煙的包數(shù)*年數(shù)的增加而增加相比較于非洲或者亞洲血統(tǒng)，AMD更常見于有歐洲血統(tǒng)的人群中4年齡家族史吸煙 種族6AMD,age-relatedmaculardegeneration,年齡相關(guān)性黃斑變性?玻璃膜疣是早中期AMD的標(biāo)志性改變1-3?早期AMD：黃斑區(qū)有小的或中等大小的玻璃膜疣，有輕度或沒有色素上皮異常?中期AMD：有廣泛的中等大小的玻璃膜疣，或有一個大玻璃膜疣（直徑≥125μm）早期AMD及中期AMD活化的小膠質(zhì)細(xì)胞玻璃膜疣活化的巨噬細(xì)胞衰亡的感光細(xì)胞衰亡的RPE細(xì)胞病程進(jìn)展7AMD的分類(疾病病程)新生血管性AMD(nAMD)，以血管滲透性增加以及新生血管形成特征1-3，nAMD可與GA同時發(fā)生在一眼中1-3地圖樣萎縮(GA)，以感光細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的喪失和Bruch’s膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的破壞為特征8晚期AMDGA nAMD新生血管視網(wǎng)膜下液視網(wǎng)膜內(nèi)液活化的小膠質(zhì)細(xì)胞2AMD,age-relatedmaculardegeneration年齡相關(guān)性黃斑變性；nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性；GA,geographicalatrophy地圖樣萎縮?所有的AMD都是從干性開始的，90%的AMD患者是干性AMD。?干性AMD表現(xiàn)為黃斑區(qū)玻璃膜疣，RPE和感光細(xì)胞萎縮。?雙眼可同時發(fā)病。黃斑部未見瘢痕、出血或其他液體滲漏。?患者的中心視力逐漸緩慢喪失。干性AMD(非滲出性或萎縮性)8AMD的分類(病理特征)濕性AMD(新生血管性或滲出性）?10%的干性AMD患者會繼續(xù)發(fā)展為濕性AMD。?濕性AMD表現(xiàn)為脈絡(luò)膜新生血管(CNV)，異常的新生血管滲漏出血液、體液、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)，破壞視網(wǎng)膜正常結(jié)構(gòu)。?不及時接受治療，會導(dǎo)致瘢痕組織形成，導(dǎo)致視力永久性喪失。AMD,age-relatedmaculardegeneration年齡相關(guān)性黃斑變性；RPE,retinalpigmentepithelium視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞；CNV,choroidalneovascularization脈絡(luò)膜新生血管23AREDS分類AMD,age-relatedmaculardegeneration年齡相關(guān)性黃斑變性;AREDS，TheAge-RelatedEyeDiseaseStudy年齡相關(guān)性眼病研究；PPP,preferredpracticepattern美國AAO眼科臨床指南AREDS分類方法將AMD分為四期，美國眼科臨床指南(PPP)建議基于AREDS分類方法來確定AMD治療方案9。AREDS是一個在1992年至2006年期間施行的前瞻性、多中心、隨機(jī)的臨床研究，設(shè)計用于評價年齡相關(guān)性白內(nèi)障和AMD的自然病程和其危險因素，以及維生素和礦物質(zhì)對于這兩種疾病的治療效果9。疾病進(jìn)展I期無AMD II期早期AMD III期中期AMD小玻璃膜疣(＜63μm）中等玻璃膜疣(63~124μm）大玻璃膜疣(≥125μm）IV期晚期AMD有至少一項新生血管性黃斑病變*累及黃斑中心凹的地圖樣萎縮新生血管性眼底病變（眼底彩照）17脈絡(luò)膜新生血管滲出性視網(wǎng)膜脫離 出血性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜硬性滲出 視網(wǎng)膜下及RPE層下纖維血管增值 盤狀瘢痕新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性(nAMD)Section29nAMD概述?脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通過Bruch’s膜的裂隙進(jìn)入色素上皮下或神經(jīng)上皮下，形成脈絡(luò)膜新生血管?由于新生血管本身結(jié)構(gòu)特點決定必然會發(fā)生滲漏和出血，形成nAMD，導(dǎo)致局灶性視網(wǎng)膜脫離和視力喪失10?nAMD是一個進(jìn)展性的過程，并且是造成絕大多數(shù)AMD視力不可逆損傷原因10nAMD是一種晚期形式的AMD，其特征在于新生血管——脈絡(luò)膜病理性血管增生10正常生理結(jié)構(gòu)黃斑黃斑RPE神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層內(nèi)叢狀層內(nèi)核層外叢狀層外核層感光細(xì)胞層Bruch’s膜脈絡(luò)膜血管層nAMD新生血管和出血玻璃膜疣沉積物脈絡(luò)膜新生血管功能失調(diào)的RPE破裂的Bruch’s膜玻璃膜疣沉積物10nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性RPE,retinalpigmentepithelium視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞nAMD是一種多因素疾病，是多種病理生理因素的復(fù)合過程缺氧導(dǎo)致驅(qū)動CNV的促血管生成因子上調(diào)11RPE細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷以及相關(guān)的免疫反應(yīng)與促血管生成因子的產(chǎn)生有關(guān)1血管生成信號促使新血管的生成，也可以穿透RPE層并發(fā)生液體滲出導(dǎo)致不可逆的視覺喪失1,2。組織變性，炎癥和缺氧，促血管生成因子的釋放10-1111nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性CNV,choroidalneovascularization脈絡(luò)膜新生血管RPE,retinalpigmentepithelium視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞nAMD的分類(按CNV解剖部位)旁中心凹型距黃斑中心凹200–2500mm近中心凹型距黃斑中心凹1–199mm中心凹下型正位于黃斑中心凹下該圖像為黃斑部F熒光素血管造影FFA檢查結(jié)果按CNV的解剖位置，距離黃斑中心凹（黃斑中心無血管區(qū)）的距離進(jìn)行分類：12nAMD,neovascualrage-relatedmaculardegeneration,新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性CNV,choroidalneovascularization脈絡(luò)膜新生血管FFA,fundusfluoresceinangiography熒光素眼底血管造影術(shù)根據(jù)FFA的充盈特征分為隱匿型和經(jīng)典型12血管和積液限制在RPE層下方，導(dǎo)致RPE層和感光細(xì)胞層扭曲血管穿透RPE層并進(jìn)入感光細(xì)胞層脈絡(luò)膜充盈特點:熒光素的滲漏在晚期成像而不是早期成像中呈現(xiàn)出模糊的圖像1013nAMD的分類(按CNV類型-FFA表現(xiàn))通過熒光素染劑的注射，可以觀察到CNV的高熒光反應(yīng)，并且由于染劑從新生血管滲漏，熒光會隨著時間范圍逐漸擴(kuò)大并增強(qiáng)12隱匿型CNV(OCT分類中稱為1型) 經(jīng)典型CNV(OCT分類中稱為2型)充盈特點:早期成像表現(xiàn)為邊界清晰的高熒光，晚期成像中可見滲出邊界的熒光10脈絡(luò)膜nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性；CNV,choroidalneovascularization脈絡(luò)膜新生血管RPE,retinalpigmentepithelium視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞；OCT,opticalcoherencetomography光學(xué)相干斷層掃描FFA,fundusfluoresceinangiography熒光素眼底血管造影OCTimaging2,3OCT是一種非侵入性檢查，可實現(xiàn)視網(wǎng)膜橫截面結(jié)構(gòu)的高分辨率的成像13nAMD的分類(按CNV類型-OCT表現(xiàn))14CNV位于RPE下方 CNV穿過RPE層至神經(jīng)上皮下 同時有1型和2型表現(xiàn) 疑似息肉樣脈絡(luò)膜血管病變?CNV位于RPE層下方，尚未突破RPE層，對應(yīng)隱匿型CNV1,2?可產(chǎn)生纖維血管或漿液性PED?CNV突破RPE層進(jìn)入視網(wǎng)膜下區(qū)域，對應(yīng)經(jīng)典型CNV1,2?大多數(shù)情況可見視網(wǎng)膜下的高反射性病變?CNV在RPE下方間隙生長，同時突破RPE層進(jìn)入到視網(wǎng)膜下區(qū)域生長2?特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下和/或視網(wǎng)膜內(nèi)積液，呈現(xiàn)局灶性RPE層缺損?視網(wǎng)膜內(nèi)層的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)末端出現(xiàn)囊樣膨出，伴有漿液性或出血性RPE層脫離3?臨床表現(xiàn)為毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)末端息肉樣結(jié)構(gòu)（圓頂狀的突起）1型（RPE下型） 2型（視網(wǎng)膜下型） 3型（1/2混合型） RAP PCV視網(wǎng)膜內(nèi)血管瘤樣增生?一種特殊形式的隱匿型CNV，與黃斑旁視網(wǎng)膜內(nèi)和鄰近的毛細(xì)血管增生有關(guān)?ICGA是確診RAP的手段，表現(xiàn)為局限性高熒光nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性；CNV,choroidalneovascularization脈絡(luò)膜新生血管；RPE,retinalpigmentepithelium視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞；RAP,angiomatousproliferation視網(wǎng)膜血管瘤樣增生；PCV,Polypoidalchoroidalvasculopathy息肉樣脈絡(luò)膜血管病變；OCT,opticalcoherencetomography光學(xué)相干斷層掃描;ICGA,Indocyaninegreenangiography吲哚菁綠血管造影MNV分型（新命名方式）新命名是基于近年OCT和OCTA對新生血管性AMD的認(rèn)識提出的共識14。15nAMD,neovascualrage-relatedmaculardegeneration,新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性；CNV,choroidalneovascularization脈絡(luò)膜新生血管；MNV,macularneovascularization黃斑新生血管；RAP,angiomatousproliferation視網(wǎng)膜血管瘤樣增生；PCV,Polypoidalchoroidalvasculopathy息肉樣脈絡(luò)膜血管病變命名委員會主要參與者是美國黃斑學(xué)會和法國聯(lián)邦黃斑學(xué)會的醫(yī)生，共識將nAMD改稱為黃斑新生血管?。∕NV），分為1型、2型、3型共3個亞型。國際命名研究組將術(shù)語CNV修改為MNV。中華眼底病雜志2022年2月刊MNV分型1型：對應(yīng)舊術(shù)語中隱匿型CNV或1型CNV+息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(PCV)2型：對應(yīng)舊術(shù)語中經(jīng)典型CNV或2型CNV+1/2混合型CNV或3型CNV3型：對應(yīng)舊術(shù)語中視網(wǎng)膜血管瘤樣增生(RAP)?RAP不屬于脈絡(luò)膜起源的新生血管，起源于視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管，不符合舊術(shù)語中脈絡(luò)膜新生血管CNV的定義。nAMD的診斷和治療Section318nAMD的診斷流程（AAO指南）初步檢查19裂隙燈檢查采用裂隙燈聯(lián)合前置鏡行眼底檢查（雙眼），懷疑AMD并發(fā)現(xiàn)CNV和相關(guān)的滲漏。影像檢查FFA（金標(biāo)準(zhǔn)） OCT（隨訪） ICGA（鑒別診斷）如懷疑CNV存在，則需進(jìn)一步影像檢查nAMD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，明確CNV的存在。尤其有利于確定CNV的大小，形態(tài)，位置以及檢測治療效果。隨訪治療效果的最基本手段。確定視網(wǎng)膜厚度，CNV厚度和黃斑水腫，視網(wǎng)膜下液和RPE脫離的范圍。界定某些隱匿性CNV的邊界，適用于存在視網(wǎng)膜下出血或者滲出時。與FFA相比，ICGA能更好地顯出RAP和PCV的病變。nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性；CNV,choroidalneovascularization脈絡(luò)膜新生血管；RAP,angiomatousproliferation視網(wǎng)膜血管瘤樣增生；PCV,Polypoidalchoroidalvasculopathy息肉樣脈絡(luò)膜血管病變；OCT,opticalcoherencetomography光學(xué)相干斷層掃描;ICGA,Indocyaninegreenangiography吲哚菁綠血管造影;FFA,fundusfluoresceinangiography熒光素眼底血管造影；AAO：AmericianAcademyofOphthalmology美國眼科學(xué)會病史癥狀(視物變形，視力下降)，眼病史，全身病史，家族史，社會史全面眼科檢查雙眼最佳矯正視力，雙眼眼壓，Amsler方格表等EURETINA,EuropeanSocietyofRetinaSpecialists;歐洲EURETINA年齡性黃斑變性指南;nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性;BCVA,Bestcorrectedvisualacuity最佳矯正視力;IOP,intraocularpressure眼壓;OCT,opticalcoherencetomography光學(xué)相干斷層掃描;FFA,fundusfluoresceinangiography熒光素眼底血管造影;ICGA,Indocyaninegreenangiography吲哚菁綠血管造影nAMD的患者管理流程(EURETINA指南)診斷流程患者病史臨床檢查 患者的自我監(jiān)測使用OCT和黃斑區(qū)FFA/ICGA檢測以確診疑似nAMD的患者20?患者常為50歲以上人群?患者是否有AMD的家族史?患者社會史（尤其吸煙史)?標(biāo)準(zhǔn)化BCVA檢測?雙眼黃斑區(qū)的間接眼底鏡檢查?至少每6個月一次的IOP檢測教育患者應(yīng)在常規(guī)隨訪之間自我檢測視力情況和Amsler方格表治療抗VEGF藥物治療 光動力療法 激光光凝21激光光凝光動力療法?在玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物，通過升高的VEGF水平抑制血管的生成13,15?nAMD的一線治療13,15nAMD治療方案總結(jié)?靜脈輸注光敏劑（可在新生血管中積累）用特定波長的光照射激活光敏劑13,16?產(chǎn)生活性氧破壞新生血管13,16?激光針對活動性CNV區(qū)域內(nèi)的異常血管?通過激光光凝破壞異常血管13,15,17?顯著的視覺收益或視覺維持?良好的安全性?CNV的標(biāo)準(zhǔn)治療方式?靶向破壞新生血管，不損傷上方視網(wǎng)膜和既有血管?在PCV中，治療結(jié)果優(yōu)于抗VEGF單藥治療?預(yù)防nAMD中旁中心凹型CNV的嚴(yán)重視力喪失?適用于孕婦?缺乏預(yù)測性指標(biāo)?患者需頻繁的注射和隨訪?患者難以長期堅持藥物注射?約有1%發(fā)生視力永久性的惡化，在隱匿型中的發(fā)生率約為5%?國內(nèi)目前缺少光敏劑用于治療?視力獲益較差?破壞周圍健康組織風(fēng)險?CNV復(fù)發(fā)率高?視力獲益較差抗VEGF藥物治療優(yōu)點缺點nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性;VEGF,Vascularendothelialgrowthfactor血管內(nèi)皮生長因子;PCV,Polypoidalchoroidalvasculopathy息肉樣脈絡(luò)膜血管病變;CNV,choroidalneovascularization脈絡(luò)膜新生血管nAMD的疾病負(fù)擔(dān)?nAMD是發(fā)達(dá)國家老年人致盲主要原因。?隨著人口老齡化，我國老年性黃斑變性患者日益增多，已成眼科防盲研究的重點課題之一。?進(jìn)行性損害視力，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，生活質(zhì)量QoL與其他重大疾病患者相似2-4。?關(guān)于AMD對生活質(zhì)量的影響，臨床眼科醫(yī)生存在低估的情況。?不可忽視的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和治療壓力。?nAMD的患者需要頻繁的監(jiān)測隨訪和多次治療以達(dá)到最佳視力結(jié)果1-4。?護(hù)理成本高昂，頻繁的檢測隨訪和治療不僅給患者，也給其護(hù)理人員都帶來了巨大負(fù)擔(dān)。?由于患者視力受限，對護(hù)理人員也有更高的要求。22nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性23nAMD的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)在我國，由于人口老齡化，nAMD發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為危害我國老年人視力最主要的眼病之一。醫(yī)生對AMD的干預(yù)方式認(rèn)識尚不充分，眼底病醫(yī)師與普通眼科醫(yī)師，各地區(qū)醫(yī)院，各級層醫(yī)院對該病的認(rèn)知診斷存在差距。干性AMD及地圖狀萎縮的病理過程尚不完全清楚。目前對干性AMD還沒有有效的治療方法。濕性AMD目前治療主要為玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物，需要更多新型MoAs靶向途徑以提供更好治療療效和持久性的可能性。nAMD,neovascularage-relatedmaculardegeneration新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性;VEGF,Vascularendothelialgrowthfactor血管內(nèi)皮生長因子24參考文獻(xiàn)Section4參考文獻(xiàn)1. 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