縣中醫(yī)院臨床科室醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、xx縣中醫(yī)院臨床科室醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2011年份）（總分1000分，按10%計(jì)入科室質(zhì)控總分）項(xiàng)目分值檢查方法內(nèi)容與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)住院病歷 管理制度（入院記 錄部份）50每月隨機(jī) 抽查住院 病歷15份1、未按病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求及時(shí)完成入院記錄扣15分/例。超過(guò)1天追扣5分/例。無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名視為未完成。2、一般項(xiàng)目不全.錯(cuò)誤每項(xiàng)扣2分/項(xiàng)例；3、主訴描述有缺陷（如無(wú)癥狀、部位、時(shí)間、不能導(dǎo)出第一診斷）5分/例；4、主訴與現(xiàn)病史不符合扣5分/例；5、現(xiàn)病史主要發(fā)病誘因.疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清扣5分/項(xiàng)例；6、發(fā)病后診治情況，與本次有關(guān)的陰性癥狀缺描述扣5分/次；7、漏入院癥見(jiàn)內(nèi)容扣5分/

2、例。8、缺既往史、個(gè)人史、婚育史.家族史扣3分/項(xiàng)；前者記錄不全扣1分/例項(xiàng)；9、體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征、鑒別診斷意義陰性體征、體格檢查順序顛倒扣3分/項(xiàng)；10、需寫(xiě)專(zhuān)科情況未寫(xiě)扣5分/例；11、入院前門(mén)診已做的對(duì)疾病有診斷意義或有鑒別診斷意義的輔助檢查結(jié)果要填好，未做到扣5分/例；12、無(wú)初步診斷、或有西醫(yī)診斷、無(wú)中醫(yī)疾病診斷、證候診斷，扣2分/項(xiàng)。疾病診斷不規(guī)范（依據(jù)icd10碼）扣2分/例。住院病歷 管理制度（病程記 錄部份）150每月 隨機(jī)抽查 住院病歷15份。1、8小時(shí)內(nèi)無(wú)首程扣20分/例。無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名視為未完成（所有病歷文件無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名視為未完成。）2、首程缺輔助檢查、辯病辯

3、證依據(jù)、診斷依據(jù)、（入院前門(mén)診已行的對(duì)木疾病有診斷和鑒別診斷意義檢查項(xiàng)目要填寫(xiě)）、鑒別診斷（包括中、 西鑒別診斷，已明確診斷如骨折、刀傷等除外）、診療計(jì)劃扣5分/項(xiàng).例。3、未按規(guī)定寫(xiě)日常病程記錄漏1次扣10分；4、病程記錄中重要病情變化無(wú)記錄扣1（）分；5、病程記錄中重要的診療措施（醫(yī)囑上己進(jìn)行）未記錄扣10分；6、病程中病情有變化缺分析，無(wú)相應(yīng)處理意見(jiàn)扣10分/例。7、變更重要醫(yī)囑的理宙未記錄扣10分/例；8、未在6小吋內(nèi)完成搶救記錄扣20分/例，（以醫(yī)囑為依據(jù)）9、會(huì)診病例無(wú)會(huì)診記錄單扣10分/例，病程記錄未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況扣10分。10、缺輔助檢查結(jié)果的分析和處理意見(jiàn)扣10分/項(xiàng)

4、；對(duì)正常的輔助檢查報(bào)告結(jié)果要簡(jiǎn)單記錄，無(wú)則扣5分。11、不按規(guī)定完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄扣2（）分/次.例；上級(jí)醫(yī)師査房記錄過(guò)簡(jiǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師診療水平的，無(wú)中醫(yī)內(nèi)涵的各扣1（）分/例。12、疑難危重病例24小時(shí)內(nèi)無(wú)科主任或上級(jí)醫(yī)師查房記錄扣20分/例（與危重病例管理相同的不重復(fù)扣）；13、該修正診斷或補(bǔ)充診斷的而不作的扣10分/例，對(duì)于原診斷的修正，補(bǔ)充診斷的確立，均應(yīng)有病程記錄說(shuō)明，無(wú)者扣5分/項(xiàng)；14、凡因病情需要轉(zhuǎn)科治療的患者，轉(zhuǎn)出科、轉(zhuǎn)入科要求有記錄，并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成，否則扣20分/例。15、入院后發(fā)現(xiàn)為傳染病的要在病程中分析記錄，無(wú)者扣10分/例。16、作特殊檢查（治療、輸血）操作

5、未按要求完成“特殊檢查（治療）操作記錄”、輸血未書(shū)寫(xiě)“輸血記錄”扣20分/例。17、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)，或無(wú)術(shù)者查看病人的內(nèi)容扣10分/例；屮等以上擇期手術(shù)缺術(shù)前討論記錄各扣20分/例。18、未按要求完成手術(shù)記錄扣20分/例.項(xiàng)（手術(shù)記錄無(wú)術(shù)者簽字視為缺，外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)的要求有本院參與手術(shù)一助及科主任簽字）。19、醫(yī)療文書(shū)記錄格式不規(guī)范，扣5分/處.例。20、此項(xiàng)總分150分，累扣出負(fù)分者得0分，不倒扣分。xx縣中醫(yī)院臨床科室醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值檢查方法內(nèi)容與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)住院病歷管 理（輔助檢查 部份）50隨機(jī)抽查當(dāng) 月住院病歷 15份1、入院48小時(shí)內(nèi)未做全血細(xì)胞分析、尿液分析，扣10

6、分/例.項(xiàng)；（指在醫(yī)囑上開(kāi)）2、根據(jù)單病種診療原則，對(duì)診斷與治療起決定性作用的輔助檢查未做扣10分/例（如有本院門(mén)診或院外檢查結(jié)果者除外）；3、申請(qǐng)輸血前或術(shù)中備血時(shí)要求做肝功能、hbsag、乙肝與丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體、rh,未做其中任何一項(xiàng)扣2分 /例；4、采信院外輔助檢查結(jié)果未抄錄具體報(bào)告結(jié)果和注明檢查日期的扣5分/項(xiàng)（提倡復(fù)印院外檢查報(bào)告單隨病歷，復(fù)印件有患者或家 屬簽字）。5、與本次疾病及轉(zhuǎn)歸有關(guān)的異常結(jié)果在出院前或治療過(guò)程中六天以上未復(fù)查者扣20分/例。住院病歷管 理（基本要求與醫(yī)囑單）50隨機(jī)抽查住院 病歷15份1、書(shū)寫(xiě)字跡不清晰或涂、舌1、粘扣10分/處；正常修改每頁(yè)

7、超過(guò)3處以上（或每處修改超過(guò)10個(gè)字）未重抄扣5分/頁(yè)。2、病歷、病程記錄、醫(yī)囑簽名不能辯認(rèn)扣5分/處；3、病歷完成的具體時(shí)間、首程、搶救記錄、危重病人監(jiān)護(hù)（i級(jí)護(hù)理以上）無(wú)具體記錄時(shí)間（具體到分鐘）時(shí)扣5分/處。4、醫(yī)囑（開(kāi)藥）不按處方管理辦法規(guī)范書(shū)寫(xiě)的扣5分/處。住院病歷管 理制度（病情 知情與知情 同意部份）100隨機(jī)抽查住院 病歷15份1、凡有創(chuàng)性檢查與治療未填有關(guān)知情同意書(shū)扣此項(xiàng)分值30分/例.次；知情同意書(shū)內(nèi)容有缺陷的扣10分/例、次。2、知情同意書(shū)無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及患者本人簽名或按手?。ㄎ拿ぃ┛?0分/例（未成年患者由直系新屬簽）。3、住院病人必須在入院后24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)病情告知書(shū)、

8、常規(guī)診療同意書(shū)，未做到扣20分/例、項(xiàng)；4、自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院未簽告知（同意）書(shū)扣30分/例；危重癥病例未行病危通知扣30分/例；5、輸血患者缺輸血知情同意書(shū)扣30分/例，有同意書(shū)無(wú)患者或家屬簽字、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字視為缺?；颊呔哂蟹ǘㄐ袨槟芰Φ娜北?人簽字，扣10分/例.次。6、術(shù)中知情同意問(wèn)題：凡術(shù)中需要改變術(shù)式、手術(shù)內(nèi)容、范圍、器官切除等不履行告知義務(wù)的（以書(shū)面為準(zhǔn)），做不到扣50分/例。7、自費(fèi)診療、自費(fèi)藥品使用不告知（以書(shū)面為準(zhǔn)），扣30分/項(xiàng).種。首診負(fù)責(zé)管 理50接受投訴、各 科、各門(mén)診信 息反饋，了解 核實(shí)1、病人入住我院后，住院醫(yī)師要及時(shí)接診，根據(jù)首診負(fù)責(zé)制的要求做好診療工作。因此項(xiàng)

9、受投訴1次扣50分。2、凡己收到住院病房住院的病人，非本科疾病需轉(zhuǎn)到其他科時(shí)，首先應(yīng)熱情接病人，初步了解病情，進(jìn)行必要的體格檢查或輔助檢 查，聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診，凡未做到以上工作而推諉病人的扣50分/次，由此引發(fā)醫(yī)療糾份、醫(yī)療事故按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。2、對(duì)于轉(zhuǎn)科治療病例，首診科室必須完成“首次病程記錄”及“轉(zhuǎn)出記錄”病歷文件書(shū)寫(xiě)，實(shí)施搶救的須寫(xiě)“搶救記錄”，入院12 小吋后轉(zhuǎn)科的尚須完成“入院記錄”書(shū)寫(xiě)，未做到的各扣20分/例。項(xiàng)目分值檢查方法內(nèi)容與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)疑難、危重、 重大手術(shù)病人筲理70隨機(jī)抽查各科疑 難、危重、大手術(shù) 住院病人（不限例 數(shù)）1、危重病人指1級(jí)以上護(hù)理（含1級(jí)護(hù)理）的病人，根

10、據(jù)單病種診療原則，如已達(dá)到危重程度未進(jìn)行1級(jí)護(hù)理者扣20分/例；2、危重病例入院24小時(shí)內(nèi)必須有科主任查房記錄，未做到扣50分/例；3、疑難（1周內(nèi)診斷不明確）、大手術(shù)病例必須有疑難、術(shù)前病例討論記錄，未做到扣50分/例；病歷有記錄，但臺(tái)帳無(wú)記錄的 扣20分/例;4、重大、新手術(shù)開(kāi)展未審批扣30分/例；器官切除未審批扣50分/例；5、急危重癥病例應(yīng)隨吋向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告病情，同時(shí)要在病情記錄中反映，未做到扣30分/例。作好病情告知、有關(guān)知情 同意、病危通知，未做到按“病情知情與知情同意部份”扣分。藥物合理應(yīng) 用管理300隨機(jī)抽查當(dāng)月在架 病歷15份/科不執(zhí)行診療規(guī)范，未按臨床抗生素使用原則

11、及廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范（試行）抗菌藥物 臨床應(yīng)用管理辦法中成藥使用原則用藥，臨床用藥不合理扣50分/例。諸如：用藥無(wú)針對(duì)性，違反抗菌素使用原則，濫用輔助藥品，有禁忌癥用藥、超量用藥、聯(lián)合用藥錯(cuò)誤、超療程用藥、用法錯(cuò) 誤；違反中成藥使用原則用藥如與疾病治療不相關(guān)用藥，重復(fù)疊加用藥，超劑量給藥，超治療范圍（以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)）給藥，有 禁忌癥用藥，違反配伍禁忌用藥，中成藥注射劑不了解過(guò)敏史使用，泯合配伍應(yīng)用中成藥注射劑，違反妊娠、哺乳用藥禁忌等等。終末質(zhì)量檢 查1001-2項(xiàng)查上個(gè)月總 出院病歷，3-5項(xiàng) 隨機(jī)抽查上個(gè)月出 院病歷10份/科1、病歷按時(shí)（每月10日前）歸檔，1份

12、不按時(shí)歸檔扣20分。自規(guī)定時(shí)限的第2天起，每推遲1天加扣5分/份。2、未行一級(jí)質(zhì)控評(píng)定扣10分/份.例；3、出現(xiàn)丙級(jí)病歷1份該項(xiàng)不得分。出現(xiàn)乙級(jí)病歷1份扣20分/份（按廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定第三 版“終末病歷質(zhì)量評(píng)分表”評(píng)定）。4、出現(xiàn)病歷丟失該項(xiàng)不得分，同時(shí)倒扣100分/份。5、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：甲級(jí)病歷率、入出院診斷符合率、入院后3日確診率、中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、辨證論治 優(yōu)良率、中醫(yī)治療率、辨證使用中成藥率、治愈好轉(zhuǎn)率、手術(shù)前后診斷符合率不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣10分。各科指標(biāo)見(jiàn)附表。規(guī)范臨床診 療50隨機(jī)抽查當(dāng)月病例15個(gè)/科1、夸科收治病人扣20分/例；2、發(fā)

13、現(xiàn)涉及其他科疾病24小時(shí)內(nèi)未申請(qǐng)會(huì)診扣20分/例。3、臨床診斷明確（包括合并癥、并發(fā)癥），不采取針対治療措施扣30分/例。診斷明確的擇期手術(shù)入院后3日內(nèi)未手術(shù)扣30分/ 例，每增加1天追扣10分。4、手術(shù)病例未行術(shù)前術(shù)后核查扣30分/例。屬手術(shù)室、麻醉科責(zé)任的扣該科100元/例。輸血管理30隨機(jī)抽查當(dāng)月輸血病歷5例1、不合理用血（血制品）扣30分/例。2、輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)有缺陷扣10分/份。3、不填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)報(bào)告單扣10分/份。4、輸血不行醫(yī)護(hù)人員雙查雙對(duì)扣30分/例.次。xx縣中醫(yī)院臨床科室醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附表:2011年各臨床病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)任務(wù)內(nèi)兒科外科婦產(chǎn)科針灸科任務(wù)指標(biāo)二甲指標(biāo)任務(wù)指標(biāo)二甲指標(biāo)任務(wù)指標(biāo)二甲指標(biāo)任務(wù)指標(biāo)二甲指標(biāo)中醫(yī)病歷率1008585100屮級(jí)病歷率9090909090909