急診病歷書寫規(guī)范制度

急診病歷書寫規(guī)范制度第一章總則為了規(guī)范急診病歷的書寫和記錄工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定，訂立本急診病歷書寫規(guī)范制度。第二章急診病歷的基本要求第一節(jié)急診病歷的目的急診病歷作為醫(yī)療文件的緊要構(gòu)成部分，是醫(yī)生了解患者的病情和診斷治療依據(jù)的緊要依據(jù)。它不但對于醫(yī)生權(quán)威的推斷和治療方式的選擇有緊要作用，而且是患者合法權(quán)益的一部分。因此，急診病歷的書寫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、規(guī)范、完整，并遵從以下基本要求。第二節(jié)急診病歷的書寫內(nèi)容急診病歷的書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含以下幾個方面：患者基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。主訴和現(xiàn)病史：患者的主訴和癥狀描述，必需時還可以附上患者的疼痛評分、生命體征等。既往史和家族史：包含患者的過去病史、手術(shù)史、藥物過敏史等，以及家族中存在的相關(guān)疾病史。體格檢查和輔佑襄助檢查：認(rèn)真記錄患者的體格檢查所見和試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。診斷和辨別診斷：醫(yī)生依據(jù)患者的癥狀、體格檢查和輔佑襄助檢查結(jié)果，確定患者的初步診斷和辨別診斷。治療和處理：包含醫(yī)生對患者采取的治療方案、藥物治療方案和其他的治療處理措施等。病情察看和總結(jié)：醫(yī)生應(yīng)及時記錄患者的病情察看結(jié)果以及診療過程中的變動和進(jìn)展情況，如顯現(xiàn)并發(fā)癥或者治療效果不佳等情況應(yīng)特地記錄。醫(yī)生簽名和時間：醫(yī)生應(yīng)在急診病歷末尾簽名，并注明書寫日期和時間。第三章急診病歷的書寫要求第一節(jié)急診病歷的書寫者要求負(fù)責(zé)人批閱：急診病歷的書寫者應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并由醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行書寫規(guī)范的批閱。書寫人員資質(zhì)：書寫人員應(yīng)具備相關(guān)醫(yī)學(xué)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。不同級別的醫(yī)務(wù)人員可依據(jù)職稱和職責(zé)調(diào)配急診病歷書寫的權(quán)限。第二節(jié)急診病歷書寫的要求書寫工具：急診病歷的書寫應(yīng)使用黑色水筆或者黑色簽字筆，禁止使用鉛筆、彩色墨水和擦除修正液等。書寫規(guī)范：急診病歷應(yīng)采用規(guī)范的書寫格式，字跡清楚、工整有序，不得使用涂改及掩蓋修正字跡，顯現(xiàn)錯誤需要注明原因并進(jìn)行相應(yīng)修正。簡潔明白：急診病歷的書寫應(yīng)簡潔明白，用詞準(zhǔn)確，不得顯現(xiàn)難以理解、模糊不清的表達(dá)。完整記錄：急診病歷書寫應(yīng)完整記錄患者的主訴、病程、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療過程等，不得遺漏緊要信息。第三節(jié)急診病歷書寫的注意事項(xiàng)實(shí)事求是：急診病歷應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的主觀癥狀和客觀體征，不得夸大或省略病情。病歷簽名：急診病歷必需由書寫者本人簽名，不得代簽或由其他人替換簽字，簽名位置應(yīng)在每頁病歷的底部，并注明日期和時間。信息保密：急診病歷應(yīng)妥當(dāng)保管，嚴(yán)禁隨便泄露患者的隱私信息。如有需要，可以向患者或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)合法授權(quán)或法律要求的書面證明才略供應(yīng)相關(guān)病歷信息。第四章急診病歷的檢查和評估第一節(jié)檢查和評估的目的急診病歷的檢查和評估工作是為了確保急診病歷的質(zhì)量和合規(guī)性，及時發(fā)現(xiàn)和矯正存在的問題，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全。第二節(jié)檢查和評估的內(nèi)容急診病歷批閱：醫(yī)院管理人員應(yīng)定期對急診病歷進(jìn)行批閱，檢查書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性和相關(guān)簽字等是否符合規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員自查：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自發(fā)對本身書寫的急診病歷進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和修正存在的問題。病歷問題反饋：發(fā)現(xiàn)急診病歷書寫問題的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時向相關(guān)責(zé)任人匯報，并提出改進(jìn)建議。第五章急診病歷的管理措施第一節(jié)急診病歷的儲存和保管病歷儲存方式：急診病歷應(yīng)統(tǒng)一儲存，并采用電子化管理方式，確保急診病歷的信息安全和易于查找。病歷保管期限：急診病歷原始紙質(zhì)文書應(yīng)至少保管15年，電子病歷應(yīng)保管30年，超出保管期限后，應(yīng)進(jìn)行徹底銷毀。第二節(jié)急診病歷的質(zhì)量檢查定期抽查：醫(yī)院管理人員應(yīng)定期對急診病歷進(jìn)行抽查，檢查急診病歷的書寫規(guī)范性和內(nèi)容完整性。錯診回顧：醫(yī)院管理人員應(yīng)定期對醫(yī)療事故進(jìn)行回顧和分析，及時發(fā)現(xiàn)急診病歷中存在的問題，并采取相應(yīng)的挽救措施。第三節(jié)急診病歷的教育和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：醫(yī)院管理人員應(yīng)定期組織急診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的書寫本領(lǐng)。急診病歷考核