口腔門診病歷書寫規(guī)范課件

口腔門診病歷書規(guī)范十一月24

李正平口腔門診病歷書寫規(guī)范1、病歷書寫總要求2、病歷首頁3、主訴4、現(xiàn)病史5、既往史、家族史6、體檢7、診斷8、處置9、簽名病歷書寫項目口腔門診病歷書寫規(guī)范一、病歷書寫總要求1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創(chuàng)字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認；審查修改病歷,應注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。2、語言通順，術語正確，繪圖標記正確。3、增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。4、主訴牙（主訴病）首診按初診書寫病歷。復診指主訴牙（主訴病）的繼續(xù)治療。5、發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。6、牙片袋上注明病人姓名、病歷號口腔門診病歷書寫規(guī)范

二、病歷首頁1、記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。

2、藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。存檔病歷首頁應另外記載以下內(nèi)容：

3、診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。

4、主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名?？谇婚T診病歷書寫規(guī)范

三、主訴1、部位＋癥狀＋發(fā)病時間（或病程日期）2、有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。3、復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀?？谇婚T診病歷書寫規(guī)范四、現(xiàn)病史主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生發(fā)展曾經(jīng)治療目前情況口腔門診病歷書寫規(guī)范五、既往史、家族史、全身情況1、正確記錄患者陳述（與本病有關的）2、無陳述時記明情況口腔門診病歷書寫規(guī)范六、檢查——一般檢查1、

皮膚2、

淋巴結3、

頭部4、

眼5、

耳6、

鼻7、

咽喉口腔門診病歷書寫規(guī)范六、檢查——口腔專科檢查，1、檢查內(nèi)容：額面部、口腔軟組織、顳額關節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織2、檢查原則：應根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細致。有關鑒別診斷的重要陰性項目亦應記錄。

口腔門診病歷書寫規(guī)范六、檢查——牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)1、齲齒、牙髓及根尖病

主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力檢測。正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。

2、復診：詳細記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻氨敬螜z查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。口腔門診病歷書寫規(guī)范六、檢查——牙周專業(yè)

1、正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。2、牙周系統(tǒng)治療病人應詳細填寫牙周?？茩z查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設計。3、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。4、正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。5、復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見?？谇婚T診病歷書寫規(guī)范六、檢查——粘膜專業(yè)

1、正確記錄粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)有關的皮膚及全身情況。2、正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。3、詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見?？谇婚T診病歷書寫規(guī)范六、檢查——口腔外科

1、詳細記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。3、口腔頜面外傷。

傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）?？谇婚T診病歷書寫規(guī)范六、檢查——口腔外科

4、關節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現(xiàn)及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節(jié)彈響、咬合功能等。5、正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。6、正確記錄其他陽性所見。7、復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見?？谇婚T診病歷書寫規(guī)范六、檢查——正畸專業(yè)

1、完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。2、詳細記錄口腔正畸?？撇v（不含關節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。按要求填寫口腔一般情況。正確描述正畸專業(yè)所見：合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“－”。正確描述和記錄X線片所見。3、復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見?？谇婚T診病歷書寫規(guī)范六、檢查——修復專業(yè)1、正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。2、正確記錄牙列缺損所見：缺損部位、數(shù)目、咬合關系、余牙健康情況。3、正確記錄牙列缺失所見：

牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。咬合正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。垂直距離、顳頜關節(jié)、口腔粘膜情況。口腔門診病歷書寫規(guī)范六、檢查——修復專業(yè)4、X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯驼栃运?。6、正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。7、復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果?？谇婚T診病歷書寫規(guī)范

七、診斷1、診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴?。┑脑\斷。其他病的診斷。2、診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。3、三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄?？谇婚T診病歷書寫規(guī)范八、處置1、治療設計簡明設計方案。前提是取得患者或其監(jiān)護人的同意。治療設計合理，必要時附以圖示。正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設計圖示、日期、簽名。?？撇v中詳細記錄治療設計。2、臨床技術操作詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術、（記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。按照質量控制指標完成治療過程。疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。主訴牙預約或階段治療結束