社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(優(yōu)選)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南Part

One01

CAP的定義和診斷一、定義社區(qū)獲得性肺炎

(communityacquired

pneumonia,CAP)指在

醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥(含肺泡壁，即廣義上的肺間

質(zhì)),包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏

期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP的定義和診斷成人住院CAP發(fā)病率人/年，65-79歲為人/年，≥80歲人/年15-64歲、65-74歲、≥75歲CAP的發(fā)病率分別為人/年、人/

年、人/年中

國

，研究16585住院的CAP患者≤5歲37.3%及≥65歲28.7%人

群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年的9.2%二、成人CAP

的發(fā)病率及病死率歐洲及北美成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年CAP的定義和診斷患病率15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別

為1.4%、3.3%、6.9%、9.3%德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%,門診及住院患者的

病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%中國

年肺炎死亡率平均萬，<1歲死亡率萬25-39歲<1/10萬，

65-69歲人群死亡率萬，>85歲萬二、成人CAP

的發(fā)病率及病死率CAP

的定義和診斷病死率支原體耐藥肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率

我國紅霉素耐藥率58.9-71.7%,對阿奇霉素耐藥率54.9-60.4%成人和青少年CAP支原體對大環(huán)

內(nèi)酯類耐藥率可達(dá)25%-46%法國、加拿大、

、西班牙及德國有報道我國對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾

酮類敏感

病毒病毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展，我國成人CAP

患者中病毒檢出率15%-34.9%,流

感病毒占首位，其他包括副流感病

毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測陽性患者5.8%-65.7%可合

并細(xì)菌或非典型病原體感染。致病原致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌

其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、

肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。

特殊人群：肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見細(xì)菌耐藥肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24.5-36.5%,對二代頭孢菌素的耐

藥率39.9-50.7%,但對注射用青霉

素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。三、成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn)1.社區(qū)發(fā)病2.肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/

胸痛/呼吸困難/咳血；(2)發(fā)熱。(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰

音。(4)WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。3

.影像學(xué)胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤性陰影、葉/段實變影、或間質(zhì)

性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外

非感染性疾病可做出診斷。四

、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)CAP

的定義和診斷4.合理安排病原學(xué)

檢查，及時啟動經(jīng)

驗性抗感染治療CAP

的定義和診斷2.評估CAP病情

的嚴(yán)重程度，選

擇治療場所5.動態(tài)評估CAP

經(jīng)驗性抗感染

效果五

、CAP的診治思路3.推測CAP可

能的病原體及

耐藥風(fēng)險6.治療后隨訪，

健康宣教1.判斷CAP診

斷是否成立細(xì)菌性肺炎急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白

細(xì)胞明顯升高，C

反應(yīng)蛋白(CRP)升高，肺部實變體征或濕啰音，影像學(xué)

可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布。球菌肺炎。發(fā)熱、咳嗽&呼吸困難3天后?！T

顯示右肺上葉實變。單純肺炎鏈球菌感染毛玻

璃樣影和實變是最常見的，其

次是支氣管壁增厚和小葉中心·

65歲男性，單純急性肺炎鏈結(jié)節(jié)。衣原體或支原體肺炎年齡小于60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞<10×109/L,

影像學(xué)可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實變。31歲，女性，干咳、發(fā)熱5天，

口服頭孢類抗生素?zé)o效病毒性肺炎多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥

狀，肌痛，外周血白細(xì)胞正?；驕p低、降鈣素原(PCT)<,

抗菌藥物治

療無效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實變。CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)PartTwo嚴(yán)重程度評分表·CURB-65(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓，

65:年齡)·

CRB-65·

肺炎嚴(yán)重指數(shù)

(pneumonia

severity

Index

,PSI)·CURX0

評

分·SMART-COP

評

分CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)一

、CAP

病情嚴(yán)重程度評價評分系統(tǒng)預(yù)測指標(biāo)和計算方法風(fēng)險評分推薦CURB-65評分[4]共5項指標(biāo)，滿足1項得1分：(1)意識障礙；(2)尿素氮>7mmol/L;(3)呼吸頻率≥30次/min;(4)收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg;(5)年

齡≥65歲CRB-65評分[64]

共4項指標(biāo)，滿足1項得1分：(1)意識障礙；(2)呼吸頻率≥30次/min;(3)收縮壓<90

mmHg或舒張壓≤60mmHg;(4)年齡≥65歲PSI評分[65]

年齡(女性-10分)加所有危險因素得分總和：(1)居住在養(yǎng)老院(+10分)(2)基礎(chǔ)疾病：腫瘤(+30分);肝病(+20分);充血性心

力衰竭(+10發(fā));腦血管疾病(+10分);腎病(+10分)(3)體征；意識狀態(tài)改變(+20分);呼吸頻率≥30次/min

(+20分);收縮壓<90mmHg(+20分);體溫<35

℃或≥40℃(+15分);脈搏≥125次/min(+10分)(4)實驗室檢查；動脈血pH<7.35(+30分);血尿素

氮≥11mmol/L(+20分);血鈉<130mmol/L(+20分);血糖≥>14mmol/L(+10分);紅細(xì)胞壓積(Hct)<30%(+10

分);PaO?

<60mmHg(或指氧飽和度<90%)(+10分)(5)胸部影像：胸腔積液(+10分)評估死亡風(fēng)險0～1分：低危；2分：中危：3~5分：高危評估死亡風(fēng)險，0分：低危，門診治療；1~2分：中危，建議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療；≥3分：高危，應(yīng)住院治療評估死亡風(fēng)險低危：I級(<50歲，無基

礎(chǔ)疾病);Ⅱ級(≤70分);Ⅲ

級(71~90分);中危：IV級(91～130分);

高危：V級(>130分);IV和V級需要住院治療簡潔，敏感性高，易

于臨床操作適用于不方便進(jìn)行

生化檢測的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)判斷患者是否需要

住院的敏感指標(biāo)，

且特異性高。評分系統(tǒng)復(fù)雜。表

3

常

用CAP嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)及其特點(diǎn)評分系統(tǒng)

預(yù)測指標(biāo)和計算方法

風(fēng)險評分推薦CURX0評分[66]主要指標(biāo)：符合1項主要指標(biāo)或2項以用于預(yù)測急診重癥(1)動脈血pH<7.30;(2)收縮壓<90mmHg

上次要指標(biāo)，為重癥CAPCAP的簡單評分次要指標(biāo)：

方法(1)呼吸頻率>30次/min;(2)意識障礙；(3)血尿素氮>11mmol/L;④PaO?

<54mmHg或氧合指數(shù)<250mmHg;(5)年

齡≥80歲；(6)X線胸片示多葉或雙側(cè)肺受累SMART-COP評

分[67]下列所有危險因素得分總和：收縮壓<90mmHg(+2分);X線胸片多肺葉受累(+1分);血清白蛋白<35g/L(+1分);呼吸頻率≥30次/min(>

50歲)或≥25次/min(≤50歲)(+1分);心率≥125次/min(+1分析);新發(fā)的意識障礙(+1分);低氧血癥(+2分):PaO?

<70mmHg或指氧飽和度≤93%

或氧合指數(shù)<333mmHg(≤50歲);PaO?

<60mmHg或指氧飽

和度≤90%或氧合指數(shù)<250mmHg(>50歲);動脈血pH<7.35(+分2)0~2分：低風(fēng)險3~4分：中度風(fēng)險5～6分：高風(fēng)險7~8分：極高風(fēng)險。>3分提示有需要

呼吸監(jiān)護(hù)或循環(huán)

支持治療的可能

性表3

常

用CAP嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)及其特點(diǎn)建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)評分0-1分：原則上門診治療2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療3-5分：應(yīng)住院治療

(IA)CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP

診斷標(biāo)準(zhǔn)二

、CAP

住院標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數(shù)≤250mmHg;③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮；⑥收縮壓<90mmHg

需要積極的

液體復(fù)蘇CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣；

②膿毒癥休克積極液體復(fù)蘇后

仍需要血管活性藥物治療。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，有條件時可收住ICU主要標(biāo)準(zhǔn)

次要標(biāo)準(zhǔn)PartThree03

CAP

病原學(xué)診斷1.在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查(ⅢB)2

.

住院CAP

患者通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查(IA)3.CAP

特定臨床情況下病原學(xué)檢查項目建議4.侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者(ⅢB)①肺炎合并胸腔積液②接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本③經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者④積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者一、CAP

病原學(xué)診斷方法選擇CAP

的病原學(xué)診斷臨床情況痰涂片及

培養(yǎng)血培養(yǎng)胸腔積液

培養(yǎng)支原體/衣原體/

軍團(tuán)菌篩查呼吸道病毒

篩查LP1尿

抗原SP尿抗原真菌抗原結(jié)核

篩查群聚性發(fā)病[2]√初始經(jīng)驗性治療無效[1]重癥CAP[1,2,68]√√特殊影像學(xué)表現(xiàn)[1,2,52,71-76]壞死性肺炎或合并空洞√合并胸腔積液V雙肺多葉病灶基礎(chǔ)疾病√合并慢阻肺[12,24.25,7]

√合并結(jié)構(gòu)性肺疾病[1,25]√免疫缺陷h[780]√√√發(fā)病前2周內(nèi)外出旅行史i[1,2]√表

4

CAP特定臨床情況下建議進(jìn)行的病原學(xué)檢查下呼吸道感染患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)

病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)化多中心、隨機(jī)、前瞻、對照研究BALFinderstudyStudyBALFdrivenpathogenicdiagnosisof

lowerrespiratorytractinfectionsBALF與CAP*在無反應(yīng)肺炎中，BALF病原學(xué)的陽性率可達(dá)到20%。*Jimenez研究40例中重度CAP時發(fā)現(xiàn)在抗感染之前行BALF檢查，

BALF的陽性率可達(dá)到77%。*Dalhoff

研究入住ICU病房的16例重癥CAP時發(fā)現(xiàn)15例患者BALF病原學(xué)檢查陽性。重1

、Jime'nez

P.Diagnostic

fiberoptic

bronchoscopy

in

patients

with

community-acquiredpneumonia:comparison

between

bronchoalveolar

lavage

and

telescoping

plugged

catheter

cultures.Chest

1993;103:1023-7.2

、DalhoffK,Braun

J,Hollandt

H,etal.Diagnosticvalue

of

bronchoalveolar

lavage

inpatientswith

opportunistic

and

non-opportunistic

bacterial

pneumonia.Infection

1993;21:291-6.BALF與CAP*Feinsilver

研究35例無反應(yīng)肺炎患者，雖然支氣管鏡肺泡灌洗之前應(yīng)用抗感染治療至少1周，但BALF的陽性率也高達(dá)86%。*對無反應(yīng)肺炎患者而言，即使已經(jīng)給予抗感染治療，BALF檢查也

有意義，因為BALF檢查可以給我們提供一些不同的病原學(xué)依據(jù)，

可以提示肺炎無好轉(zhuǎn)的原因。FeinsilverSH,Fein

AM,Niederman

MS,etal.Utility

offibreoptic

bronchoscopyinnon-resolvingpneumonia.Chest

1990;98:1322-6.無反應(yīng)da

Silva,R.M.,Teixeira,P.J.and

Moreira,J.S.The

clinical

utility

of

induced

sputum

for

the

diagnosis

ofbacterial

community-acquired

pneumonia

in

HIV-infected

patients:A

prospective

cross-sectional

study.

The

Brazilian

Journal

of

Infectious

Diseases2006,10(2),89--93.誘導(dǎo)痰和BALF的比較54例HIV患者Numberof

casesRano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:A

diagnostic

approachusingnon-invasive

andbronchoscopicprocedures.Thorax

2001,56,379--387.各標(biāo)本的病原診斷率的比較—非HIV免疫低下患者Z

Sputum88

例

□Endotracheal

aspirate55例

DProtectedSpecimen

Brush回

Bronchoalveolarlavage135例

Total*125例致病原檢測方法

采用標(biāo)本診斷意義說明需氧菌和直接涂片鏡痰、ETA、BALF、

兼

性

厭

檢(

革

蘭

PSB標(biāo)本、血氧菌

染色)

液、胸腔積液、支氣管黏膜活

檢標(biāo)本、肺活檢常規(guī)培養(yǎng)標(biāo)本肺炎鏈球菌新鮮尿液尿

抗

原(ICT)厭氧菌直接涂片鏡血、胸腔積液檢(革蘭染色)厭氧培養(yǎng)1.可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測結(jié)果(1)血或其他無菌標(biāo)本(如胸腔積液、肺活

檢標(biāo)本等)培養(yǎng)到病原菌[81];(2)合格下呼吸道

標(biāo)本分離到土拉熱弗朗西斯菌、鼠疫耶爾森菌、

炭疽芽胞桿菌；(3)肺炎鏈球菌尿抗原檢測(ICT

法)陽性(兒童患者除外)[81=83]2.對病原學(xué)診斷有重要參考意義的檢測結(jié)

果：(1)合格下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌重度生長

(≥+++)(正常定植菌群除外);(2)合格下呼

吸道標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致

(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌);(3)

合格下呼吸道標(biāo)本涂片鏡檢時可見明顯的中性

粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌現(xiàn)象合格下呼吸道標(biāo)本中，痰標(biāo)本需滿足：

鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野，多

核白細(xì)胞>25個/低倍視野，或二者

比例<1:2.5[84CAP

的病原學(xué)診斷二、CAP

致病菌的主要檢測方法及其診斷意義表

5

CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義流感嗜血肺克銅綠肺鏈金葡大腸細(xì)菌致病原檢測方法

采用標(biāo)本診斷意義說明分枝桿菌涂片鏡檢痰

(萋-尼染

色鏡檢、熒光染色

鏡檢)分枝桿菌培養(yǎng)核酸檢測(建

議同時送

檢分支桿

菌培養(yǎng))、

E

T

A

、

B

A

L

F

、1.可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測結(jié)果：1.熒光涂片鏡檢敏感性性高于萋PSB標(biāo)本、胸腔(1)涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，但不能鑒別結(jié)核分尼染色[85,86]積液、支氣管粘枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌[83-86];(2)分枝桿菌培

2.分枝桿菌培養(yǎng)的敏感性優(yōu)于涂

膜活檢標(biāo)本、肺養(yǎng)陽性，可鑒別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿片鏡檢，可進(jìn)行體外藥敏試驗，但耗時活檢標(biāo)本

菌[85-86]

較長、操作較復(fù)雜，對實驗室有較高生2.對病原學(xué)診斷有重要參考意義的檢測結(jié)物安全要求3,36果；分枝桿菌核酸檢測陽性，可鑒別結(jié)核分枝桿

3.Xpert

MTB/RIF是WHO0推薦的

菌與非結(jié)核分枝桿菌[83,87]

分枝桿菌核酸檢測方法，可同時提供利福平的耐藥信息[85,87]。目前商用試劑盒已獲中國食品藥品監(jiān)管總局(CFDA)

批準(zhǔn)上市4.IGRAs陽性提示宿主已被結(jié)核y-干擾素釋全血標(biāo)本放

試

驗(IGRAs)分枝桿菌抗原致敏，TST陽性提示曾感

染結(jié)核，WH0均不建議用于活動性結(jié)核的診斷[85,88,89]結(jié)核菌素皮

-膚

試

驗(TST)表

5

CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義·

依據(jù)抗酸染色為基礎(chǔ)的結(jié)核初篩的不可靠性√

敏感性為~50%√結(jié)核/非結(jié)核分枝桿菌不能區(qū)分(NTM可能占到40%).以培養(yǎng)為基礎(chǔ)的結(jié)核確診和藥敏對治療的影響√2個月才獲得藥敏結(jié)果，導(dǎo)致患者脫落√2個月后調(diào)整治療方案，導(dǎo)致耐藥患者的漏診和傳播.

IGRA和皮膚菌素試驗不能準(zhǔn)確預(yù)測活動性結(jié)核A

C

U5'-GCACCAGCAGCTCAGCCAATTCA?GGACCAGAACACCCCTGTCGCcorrGACCACAAGCGCCGACTGrCGecerc-.t3'-C07007COGTCCACTCCGITAACTACC7007CTTIGTGGCCGACAGCCCCAACT00

GTGTTCacQCNACAoCCOCGAC.B

EPCR的目標(biāo)是rpoB基因的81bp區(qū)域：5個探針結(jié)合到野生型，而不是突變體目標(biāo)1.Unbound

beacon

wth

2.Bosnd

beacon

withquenchedfuoesoenceunqueschedfluontcence每個探針用不同的熒光染料標(biāo)記，允許同時檢測分枝桿菌培養(yǎng)l00050oundspoteRcog00o30esh致病原檢測方法

采用標(biāo)本診斷意義說明軍團(tuán)菌屬血清特異性急性期及恢復(fù)期

抗體檢測

雙份血清(

IFA、ELSA)嗜肺軍團(tuán)菌

尿液I型尿抗原

檢

測(ICT)核酸檢測痰、ETA、BALF、1.可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測結(jié)果：1.軍團(tuán)菌培養(yǎng)陽性是診斷軍團(tuán)菌

(1)合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液、支氣管黏膜活感染的金標(biāo)準(zhǔn)。但陽性率低，先期的抗

檢標(biāo)本或肺活檢標(biāo)本分離培養(yǎng)到軍團(tuán)感染藥物使用可能造成假陰性[90],采菌[81,90-94];(2)嗜肺軍團(tuán)菌1型尿抗原檢測(ICT用BALF和肺活檢標(biāo)本可提高陽性率

法)陽性[9094];(3)急性期和恢復(fù)期雙份血清嗜

2.嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測可

肺軍團(tuán)菌1型特異性抗體(IFA法或ELISA法)用于早期快速診斷，結(jié)果不受先期抗感滴度呈4倍或4倍以上變化[9044]

染治療影響[90,9%]2.對病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測

3.合格下呼吸道標(biāo)本軍團(tuán)菌抗原

結(jié)果：(1)單份血清嗜肺軍團(tuán)菌1型特異性抗體檢測雖然具有快速、簡便、可進(jìn)行屬種滴度達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)[9094]:(2)除嗜肺軍團(tuán)菌1型鑒定、可區(qū)分亞型等優(yōu)點(diǎn)，但敏感度、特之外的其他嗜肺軍團(tuán)菌血清型或其他軍團(tuán)菌屬異度較差[9094分

離

培

養(yǎng)(BCYE營養(yǎng)培養(yǎng)

基、GVPC及MWY篩選培養(yǎng)

基

)PSB標(biāo)本、胸腔

積液、支氣管粘

膜活檢標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本雙份血清特異性抗體滴度4倍或4倍以上增4.軍團(tuán)菌屬核酸檢測可用于軍團(tuán)

高[9094];(3)合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液、支氣菌肺炎的早期診斷，敏感度較高，可檢

管黏膜活檢標(biāo)本或肺活檢標(biāo)本嗜肺軍團(tuán)菌抗原測嗜肺軍團(tuán)菌各亞型[90,但目前尚未檢測陽性(DFA法)?0-4];(4)合格下呼吸道標(biāo)被美國、歐洲認(rèn)可為確診標(biāo)準(zhǔn)[9194]本、胸腔積液、支氣管黏膜活檢標(biāo)本或肺活檢標(biāo)本軍團(tuán)菌屬核酸檢測陽性[9095]下呼吸道標(biāo)本抗原檢測(DFA)表

5

CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義尿嗜肺軍團(tuán)菌抗原痰或BALF嗜肺軍團(tuán)菌核酸檢測軍團(tuán)菌致病原

檢測方法

采用標(biāo)本

診斷意義說明肺炎支原體血清特異性

急性期及恢復(fù)期1.可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測結(jié)果：

1.肺炎支原體培養(yǎng)陽性可以確診，但

抗體檢測

雙份血清

(1)口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積耗時長、陽性率偏低9]

(CF、PA、

液、支氣管黏膜活檢或肺活檢標(biāo)本分離2培.C養(yǎng)F法到和A法測定的血清特異

MAG、

炎支原體[81,7;(2)急性期和恢復(fù)期雙份血清肺性抗體滴度受IgG的影響較大，早期診

EIA、IFA)

炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上變斷價值有限。MAG法、EIA法或IFA法

化I?1,9]可測定血清特異性IgM或IgG。血清特核酸檢測

口咽拭子、鼻咽拭2.對病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測異性IgM出現(xiàn)較早，但陰性不能排除急

子、痰、ET

果、：(1)口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本胸

性感染。雙份血清特異性抗體4倍或

BALF、PSB標(biāo)腔積液、支氣管黏膜活檢或肺活檢標(biāo)本肺炎支原

以上升高有回顧性診斷意義

本、胸腔積

核、酸檢測陽性[81,93;(2)單份血清肺炎3支.炎體支原體核酸檢測已批準(zhǔn)用支氣管黏膜活特異性IgM抗體陽性[9

培養(yǎng)(專用培檢標(biāo)本、肺活檢養(yǎng)基)標(biāo)本于臨床，可作為早期快速診斷的重要手

段[81,93]98]表

5

CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義表5

CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義致病原檢測方法

采用標(biāo)本診斷意義說明肺炎衣原體血清特異性急性期及恢復(fù)期1.可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測結(jié)果1：.肺炎衣原體為專性細(xì)胞內(nèi)致病抗體檢測雙份血清(1)口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積原，必須采用細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)才能進(jìn)行體(MIF)液、支氣管黏膜活檢或肺活檢標(biāo)本分離培養(yǎng)到肺外分離，技術(shù)復(fù)雜，一般不建議用于臨炎衣原體8,99-000;(2)急性期和恢復(fù)期雙份血床診斷99-00]核酸檢測口咽拭子、鼻咽拭清肺炎衣原體特異性lgC抗體(MIF法)滴度呈42.血清特異性抗體檢測對早期診子、痰、ETA、倍或4倍以上變化99.100];(3)血清肺炎衣原體斷意義有限，特異性IgM升高、或雙份

B

A

L

F

、

P

S

B

標(biāo)

特

已

姓

L

M

(

M

I

E

法

)

1

:

1

6

[

9

9

-

1

0

0

]

血清特異性IgG抗體呈4倍或4倍以上

本、胸腔積液、

2.對病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測變化有回顧性診斷意義9-100支氣管黏膜活

結(jié)果：(1)口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本、胸3.肺炎衣原體的核酸檢測技術(shù)已分離培養(yǎng)(細(xì)

口

木

?

(

1

1

H

四

異

」

、

口

T

吸

迴

協(xié)

中

、

胸

一

P

六

*

r

r

的

區(qū)

取

位

因

這胞培養(yǎng))

標(biāo)本

體核酸檢測陽性13;(2)單份血清肺炎衣原體斷有重要參考價值81,93j特異性IgG抗體滴度(MIF法)≥1:512[99,100]致病原檢測方法

采用標(biāo)本

診斷意義

說明病毒r核酸檢測口咽拭子、鼻咽拭

1.可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測結(jié)果：1.病毒分離培養(yǎng)是確診呼吸道病子、鼻咽吸引(1)口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本或肺組織毒感染的金標(biāo)準(zhǔn)，對新發(fā)或突發(fā)呼吸道

物、氣管吸引標(biāo)本中流感病毒、副流感病毒1-4型、呼吸道合傳染病病原的發(fā)現(xiàn)和確診具有重要意物、痰等呼吸道

標(biāo)本病毒抗原檢測(DFA、膠

體

金法

)血清特異性急性期及恢復(fù)期

抗體檢測雙份血清(

IFA、ELSA、CF、血凝抑制試驗)病毒分離培

口咽拭子、鼻咽拭

養(yǎng)

子、鼻咽吸引

物、氣管吸引胞病毒、腺病毒、冠狀病毒、人偏肺病毒等核酸檢義，但需時較長、實驗條件要求較高，不

測陽性[81,93,1014021;(2)急性期和恢復(fù)期雙份血是臨床檢測的常規(guī)項目81,101,102]

清流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒特異

2.Real-time

PCR/rRT-PCR(Real-

性IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化[101-103];timereversetranscriptasePCR)的敏感度

(3)口咽/鼻咽拭子或合格下呼吸道標(biāo)本中流感和特異度較高，是流感病毒、禽流感病

病毒快速抗原檢測陽性(DFA法或膠體金法),毒等呼吸道病毒感染快速診斷的首選并有相關(guān)流行病學(xué)史支[持101-10;2(]4)口咽/鼻咽

方法[81,95,101,102j或合格下呼吸道標(biāo)本中副流感病毒14型、呼吸

3.合格下呼吸道標(biāo)本的病毒抗原

道合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒的快速抗原檢檢測可作為早期快速診斷的初篩方法，

測陽性(DFA法)[si].

(5)合格下呼吸道標(biāo)本中敏感性低于核酸檢測方法，對其結(jié)果的

分離到流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥

2.對病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測狀綜合考慮，必要時使用核酸檢測或病結(jié)果：血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道毒分離培養(yǎng)進(jìn)一步確認(rèn)02病毒特異性IgM陽性[101-103]

4.血清特異性病毒抗體檢測是回

顧性診斷的主要手[段101-102]物、痰液等新鮮呼吸道標(biāo)本表

5

CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義核酸

=

金

標(biāo)

準(zhǔn)支原體、衣原體、病毒致病原檢測方法

采用標(biāo)本診斷意義說明真菌涂片鏡檢(革痰液、ETA、BALF、1.可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測結(jié)果：1.除常規(guī)革蘭染色鏡檢外，黏蛋白蘭

染

色

、

PSB采標(biāo)本、支(1)血或其他無菌標(biāo)本(如胸腔積液、肺活檢組卡紅染色可用于發(fā)現(xiàn)隱球菌、GMS染色KOH浮載氣管粘膜或肺織標(biāo)本等)培養(yǎng)到真菌(血培養(yǎng)曲霉陽性應(yīng)注意可用于發(fā)現(xiàn)人肺孢子菌，KOH浮載劑劑

鏡

檢

、

活檢標(biāo)本除外污染)[81,104];(2)肺組織標(biāo)本免疫組化染色鏡檢可以發(fā)現(xiàn)真菌菌絲和孢子，但無法Giemsa染

發(fā)現(xiàn)隱球菌、絲狀真菌、人肺孢子菌，且伴有相應(yīng)區(qū)別菌種色、GMS染

的炎癥反應(yīng)[91,94,1041;(3)合格下呼吸道標(biāo)本涂2.采用無菌技術(shù)從通常無菌部位色、黏蛋白片鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌或人肺孢子菌[81,105];(4)合

采集的標(biāo)本培養(yǎng)陽性是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，卡紅染色)

格下呼吸道標(biāo)本分離培養(yǎng)到新型隱球菌i?5,106;非無菌標(biāo)本應(yīng)注意除外定植或污染真菌培養(yǎng)

痰、ETA、BALF、PSB標(biāo)本、胸腔

積液、支氣管黏

膜活檢標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本、血液1-3-β-D葡聚

血清糖抗原半乳甘露聚血清、BALF糖抗原隱球菌英膜血清、腦脊液多

糖

抗

原(乳膠凝集法，EIA)(5)血清隱球菌莢膜多糖抗原陽性107]2.對病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測

結(jié)果：(1)血清或BALF半乳甘露聚糖抗原陽性；

(2)血清1-3-β-D葡聚糖抗原陽性，并能排除導(dǎo)致假陽性的各種因素3.血清1-3-β-D葡聚糖抗原檢測對除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感

染

的診

斷

有

一

定

參

考

價值[105,107,108];血清或BALF半乳甘露聚糖抗原檢測對侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價值[i?5,ia7,109]4.血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測在非播散性隱球菌感染者中可能存在假陰性，現(xiàn)有研究不支持其用于療效和

預(yù)后評估[107]5.腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原陽性雖然并非診斷肺隱球菌病的直接依據(jù)，但對于腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原

陽性患者，應(yīng)警惕同時合并肺隱球菌病的可能表

5

CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義真菌曲霉菌04

CAP

抗感染治療Part

Four表

6初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇不同人群

常見病原體初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇備注門診治療(推薦口服給藥)無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感(嗜血桿菌、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌有基礎(chǔ)疾病或老年人肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺

(年齡≥65歲)

炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、RSV病

毒、卡他莫拉菌1)氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑

復(fù)合物；(2)一代、二代頭孢菌

素；(3)多西環(huán)素/米諾環(huán)素；(4)

呼吸喹諾酮類；(5)大環(huán)內(nèi)酯類(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；(2)

二代、三代頭孢菌素(口服);(3)呼吸喹諾酮類；(4)青霉素類/酶

抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三

代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類(1)根據(jù)臨床特征鑒別細(xì)菌性肺炎、支

原體/衣原體肺炎和病毒性肺炎；(2)門診輕癥支原體、衣原體和病

毒性肺炎多有自限性年齡>65歲、存在基礎(chǔ)疾病(慢性心臟、肺、肝、腎疾病、糖尿病、免疫抑

制)、酗酒、3月內(nèi)接受β-內(nèi)酰胺類藥

物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危

險因素[1],不宜單用多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類藥物一、CAP

經(jīng)驗性抗感染治療CAP

抗感染治療不同人群

常見病原體

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇

備注需入院治療、但不必收住ICU(可選擇靜脈或者口服給藥)無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素(1)我國成人CAP致病菌中肺炎鏈球

他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、

類/酶抑制劑復(fù)合物；(2)二代、菌對靜脈青霉素耐藥率僅1.9%,肺炎支原體、肺炎衣原體、流三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭

感病毒、腺病毒、其他呼吸道

孢烯類；(3)上述藥物聯(lián)合多西

病毒環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類；(4)呼吸喹諾酮類；(5)大環(huán)

內(nèi)酯類中介率僅9%左右。青霉素中介肺

炎鏈球菌感染的住院CAP患者仍

可以通過提高靜脈青霉素劑量達(dá)到

療效[23,161];(2)疑似非典型病原體感染首選多西環(huán)素/米諾環(huán)素或呼

吸喹諾酮，在支原體耐藥率較低地

區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；(2)(1)有基礎(chǔ)病患者及老年人要考慮腸桿(≥65歲)

炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合菌科菌感染可能，并需要進(jìn)一步評感病毒、RSV病毒、卡他莫拉物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌感染的風(fēng)菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌培南等碳青霉烯類；(3)上述藥險；(2)老年人需關(guān)注吸入風(fēng)險物單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；

因素(4)呼吸喹諾酮類表

6

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇病例1青年女性，入住呼吸二部?發(fā)熱、咳嗽、咳痰7天，口服抗生素?zé)o效

既往體健?胸部CT示：雙下肺炎癥

抗生素選擇：(1)頭孢西汀?(2)頭孢西汀聯(lián)合米諾環(huán)素?(3)頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素(4)左氧氟沙星聯(lián)合頭孢西汀既往高血壓、冠心病病史；胸部CT示雙肺可見斑片影，右肺為著

抗生素選擇：(1)頭孢西汀+阿奇霉素(2)頭孢哌同舒巴坦+阿奇霉素病例2老年男性，入住呼吸二部咳嗽1周，發(fā)熱1天(3)頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星(4)泰能+左氧氟沙星不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇備注需入住ICU(推薦靜脈給藥)無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代(1)肺炎鏈球菌感染最常見，其他要考流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌有基礎(chǔ)疾病或老年人肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷(年齡≥65歲)伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、慶氧菌、流感病毒、RSV病毒有銅綠假單胞菌感染危險因素CAP,需住院或者入住ICU(推薦靜脈給藥)有結(jié)構(gòu)性肺病患者銅綠假單胞菌，肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌

科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)呼吸喹諾酮類慮的病原體包括金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌屬、流感病毒等[1,2,162166]

(2)流感流行季節(jié)注意流感病毒感染，考慮聯(lián)合神經(jīng)氨酸酶抑制劑，并

注意流感繼發(fā)金葡菌感染[167],必

要時聯(lián)合治療MRSA肺炎的藥物(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代

頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合

大環(huán)內(nèi)酯類；(2)青霉素類/酶抑

制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其

酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳

青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類(1)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰

胺類；(2)有抗假單胞菌活性的

喹諾酮類；(3)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假

單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖

苷類；(4)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹

諾酮類三藥聯(lián)合(1)評估產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng)險；(2)關(guān)注吸入風(fēng)險因素及相關(guān)病原菌的藥物覆蓋危險因素包括：(1)氣道銅綠假單胞菌

定植；(2)因慢性氣道疾病反復(fù)使用

抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素。重癥患者或明確耐藥患者推薦聯(lián)合用藥表

6

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇病例365歲男性咳嗽、咯血3年余，加重伴發(fā)熱、頭暈1天

既往慢性支氣管炎、肺氣腫病史胸部CT

示右肺上葉炎癥血壓：70/40mmHg,合并機(jī)械通氣

抗生素：(1)泰能+阿奇霉素(2)頭孢西汀+左氧氟沙星(3)頭孢哌酮舒巴坦抗菌藥物藥參考其藥代/藥效學(xué)特點(diǎn)·

時間依賴性抗菌藥物·

濃度依賴性抗菌藥物一、CAP

經(jīng)驗性抗感染治療CAP

抗感染治療致病原首選抗感染藥物次選抗感染藥物備注肺炎鏈球菌青霉素MIC<2mg/L青霉素G160萬～240萬U靜脈滴注1次/64h;氨芐西林4~8g靜脈滴注分2～4次；氨芐西林/舒巴坦1.5~3g靜脈滴注

1次/6h;阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈

滴注1次/8～12h;頭孢唑林0.5~I

g靜

脈滴注1次/6～8h;頭孢拉定0.5~1g靜脈滴注1次/6h;頭孢呋辛0.75～1.5g

靜脈滴注1次/8h;拉氧頭孢1~2g靜脈

滴注，1次/8

h;頭霉素類2頭孢曲松；頭孢噻肟；克林霉素；

西環(huán)素；喹諾酮類5;阿奇霉素

克拉霉素多;青霉素MIC≥2mg/L頭孢噻肟1~2g靜脈滴注1次/6～8h;頭

孢曲松1～2g靜脈滴注1次/24h;左氧

氟沙星0.5～0.75g靜脈滴注1次/d;莫

西沙星0.4g靜脈滴注1次/d;吉米沙星

0.32g口服1次/d大劑量氨芐西林(2g靜脈滴注1次/6h);萬古霉素；去甲萬古霉素；利奈唑胺；頭孢洛林流感嗜血桿菌不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶氨芐西林4～8g靜脈滴注分2～4次；氨芐西林/舒巴坦1.5~3g靜脈滴注1次/6h;阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈滴注

1次/8～12h;頭孢呋辛0.75～1.5

g靜脈

滴注1次/8h;拉氧頭孢1~2

g靜脈滴注1次/8h;頭霉素類喹諾酮；多西環(huán)素；阿奇霉素；拉霉素；頭孢曲松；頭孢噻肟

TMP-SMX克;二、CAP目標(biāo)性抗感染治療CAP

抗感染治療表

7

CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法致病原

首選抗感染藥物

次選抗感染藥物

備注銅綠假單胞菌有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類C±氨基糖苷類?+環(huán)丙沙星/左氧氟氨基糖苷類與環(huán)孢素、萬古霉環(huán)丙沙星400mg靜脈滴注1次/8~12h沙星；如果多重耐藥，多粘菌素素、兩性霉素B、放射造影或±左氧氟沙星750mg靜脈滴注1次/d劑合用時，腎毒性風(fēng)險增或氨基糖苷類

加。重癥患者可聯(lián)合治療，但治療價值有爭議。肺炎克雷伯菌及腸桿菌頭孢呋辛0.75~1.5g靜脈滴注1次8h;頭孢吡肟；左氧氟沙星；莫西沙星；ESBL可使所有頭孢菌素失科菌不產(chǎn)酶產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌高產(chǎn)AmpC酶腸桿菌頭孢噻肟1-2g靜脈滴注1次/6-8h;

吉米沙星；氨基糖苷類頭孢曲松1-2g靜脈滴注1次/24h;β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑°;頭霉素類碳青霉烯類，哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜頭孢吡肟；替加環(huán)素脈滴注1次/6-8h;頭孢哌酮/舒巴坦2-4g靜脈滴注1次/8~12

h碳青霉烯類頭孢吡肟；替加環(huán)素效；β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺

酶抑制劑的活性難以預(yù)測；

對所有喹諾酮類及大部分

氨基糖類也耐藥。四代頭

孢菌素、哌拉西林/他唑巴

坦體外有抗菌活性，但動物

模型尚未完全證明有效。

喹諾酮可能對敏感株有效，

但多數(shù)耐藥。某些菌株體

外對注射用二、三代頭孢菌

素敏感，但對頭孢他啶耐

藥，這些菌株感染時，注射

用二、三代頭孢菌素治療

無效替加環(huán)素在體外有活性產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌多黏菌素B15000~25000U

·kg-1

·

d-1替加環(huán)素；可選擇相對敏感藥物聯(lián)

靜脈滴注分次2次

合用藥表

7

CAP

常見致病原、常用抗感染藥物和用法致病原

首選抗感染藥物

次選抗感染藥物

備注不動桿菌屬厭氧菌肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌氨芐西林/舒巴坦3g靜脈滴注1次/6h;頭

孢哌酮/舒巴坦2~4g靜脈滴注1次/8-12h;喹諾酮類h+阿米卡星15mg/kg靜

脈滴注1次/24h或+頭孢他啶2g靜脈滴注1次/8-12h;碳青霉烯類青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；多西環(huán)素首劑200mg口服后100mg口服2

次/d;米諾環(huán)素100mg口服2次/d;左氧氟沙星500mg靜脈滴注/口服1次/d;莫西沙星400mg靜脈滴注/口服1次/d頭孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星/米

諾環(huán)素；多黏菌素B;多黏菌素

E;替加環(huán)素；舒巴坦+米諾環(huán)素/多黏菌素E/阿米卡星/碳青

霉烯克林霉素；甲硝唑；多西環(huán)素；莫西

沙星；碳青霉烯類阿奇霉素；克拉霉素；吉米沙星氨芐西林/舒巴坦中的舒巴坦

成分有抗菌活性，可用3g

靜脈滴注1次/6h,曾報道

優(yōu)于多黏菌素E我國鮑曼不動桿菌對碳青霉

烯類耐藥嚴(yán)重，一般只在

MIC≤8μg/ml時使用，建

議聯(lián)合用藥大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用可參照

當(dāng)?shù)厮幟艚Y(jié)果?？肆置顾?/p>

及β-內(nèi)酰胺類藥物對肺炎

支原體無效。阿奇霉素500mg靜脈滴注1次/d;克拉霉

素500mg口服2次/d;紅霉素500mg靜脈滴注1次/6h;左氧氟沙星靜脈滴注/口

服1次/d;莫西沙星靜脈滴注/口服1次/d阿奇霉素500mg靜脈滴注/口服1次/d或

紅霉素0.5g靜脈滴注1次/6h;左氧氟

沙星靜脈滴注/口服1次/d;吉米沙星0.32g口服1次/d;莫西沙星400mg靜脈滴注/口服1次/d;多西環(huán)素；米諾環(huán)素；吉米沙星多西環(huán)素；克拉霉素；米諾環(huán)素；喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯

TMP-SMX;上述喹諾酮類+利福

類藥物治療時，應(yīng)警惕發(fā)生

平或阿奇霉素心臟電生理異常的潛在風(fēng)險。表7

CAP

常見致病原、常用抗感染藥物和用法致病原首選抗感染藥物次選抗感染藥物

備注鸚鵡熱衣原體多西環(huán)素100mg靜脈滴注/口服2次/d;米阿奇霉素；克拉霉素；紅霉素；氯發(fā)熱和其他癥狀一般可在諾環(huán)素100mg口服2次/d霉素48-72h內(nèi)得到控制，但抗生素至少連用10

d伯氏考克斯體多西環(huán)素200mg口服1次/d;米諾環(huán)素紅霉素；氯霉素；左氧氟沙星；莫西Q熱100mg口服2次/d沙星；吉米沙星類鼻疽博克霍爾德菌頭孢他啶30-50mg/kg靜脈滴注1次/8h;靜脈藥物后口服治療：氯霉素10孕婦：口服藥物使用阿莫西亞胺培南20mg/kg靜脈滴注1次/8h。mg/kg1次/6hx8周；多西環(huán)素治療至少10d,如病情好轉(zhuǎn)改口服治療。

2mg/kg2次/d

x20周；TMP-SMX5mg(按TMP計算)2次/d

x20周喹諾酮類百日咳博德特菌阿奇霉素0.5g靜脈滴注1次/d;紅霉素TMP-SMX;克拉霉素0.5g靜脈滴注1次/6h嗜麥芽窄食單胞菌

TMP-SMX0.48g(80mg+400mg劑型),口頭孢哌酮/舒巴坦；哌拉西林/他唑林-克拉維酸緩釋片1000/

62.5mg,2片，2次/dx20周。即使依從性很好，復(fù)發(fā)率仍為10%。頭孢他啶每日最大劑量6g.替加環(huán)素：

體外敏感，但無臨床資料。

泰國地區(qū)12%～80%菌株對TMP-SMX耐藥。喹諾酮

體外有效。多西環(huán)素+氯

霉素+TMP-SMX比多西環(huán)

素單用可更有效的維持療效。美羅培南也有效替卡西林/克拉維酸+TMP-服，2-3片/次，3次/d;替卡西林/克拉維

酸3.2g靜脈滴注1次/6~8h巴坦頭孢他啶；莫西沙星；替卡SMX;替卡西林/克拉維西林/克拉維酸+氨曲南

酸+環(huán)丙沙星在體外有協(xié)

同抗菌作用表7

CAP

常見致病原、常用抗感染藥物和用法致病原首選抗感染藥物

次選抗感染藥物

備注奴卡菌TMP.SMX

15mg

·kg-1

·

d-1(按TMP計亞胺培南/西司他丁+阿米卡星原發(fā)肺奴卡菌病療程3~4個算)口服分2~4次治療3~4周，后60mg

·kg-

1·

d-1口服分2~4次治療3~4個月7.5mg/kg靜脈滴1次/12h治

月。療3-

4周，后TMP-

SMX治療3~4個月放線菌氨芐西林2g靜脈滴注1次/8h療程4~6哌拉西林；阿莫西林/克拉維酸；氨可用青霉素G代替氨芐西林；周，后青霉素V鉀2~4g·

kg-

1·

d-1口芐西林/舒巴坦；哌拉西林/他唑

1000萬-2000萬單位/d,服療程3~6周

巴坦；多西環(huán)素；米諾環(huán)素；頭孢

靜脈滴注分次，療程4~6曲松；克林霉素；氯霉素；阿奇霉周。素；紅霉素；莫西沙星；亞胺培南；厄他培南鼠疫耶爾森菌慶大霉素5mg/kg靜脈滴注1次/d多西環(huán)素；米諾環(huán)素TMP-SMX可預(yù)防鼠疫肺炎。氯霉素有效，但毒性大；頭孢

菌素和喹諾酮類在動物模型

中有效肺炭疽環(huán)丙沙星400mg靜脈滴注1次/12h或左青霉素G氧氟沙星500mg靜脈滴注1次/d或多西環(huán)素100mg靜脈滴注1次/12h+克林霉素900mg靜脈滴注1次/8h±利福平300mg靜脈滴注1次/12h;病情好轉(zhuǎn)后改口服并減少劑量：環(huán)丙沙星500mg口服2次/d;克林霉素450mg口服1次/8h及利福平300mg口服2次/d。療程60

d克林霉素可阻止毒素生成。

利福平可進(jìn)入腦脊液和細(xì)

胞內(nèi)。若分離病原對青霉

素敏感，青霉素400萬U靜

脈滴注1次/4h;產(chǎn)結(jié)構(gòu)型

和誘生型β-內(nèi)酰胺酶，則不

單用青霉素或氨芐西林。不用頭孢菌素或TMP-SMX。紅霉素和阿奇霉素活性處于

邊緣狀態(tài)，克拉霉素有效莫

西沙星有效，但無臨床資料表7

CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法致病原首選抗感染藥物次選抗感染藥物

備注流感病毒或人感染禽流奧司他韋75mg口服2次/dx5d,肥胖患者金剛烷胺；金剛乙胺慢阻肺或哮喘患者，使用扎那感病毒

奧司他韋劑量增至150mg口服2次/d;嚴(yán)重危及生命的患者可考慮靜脈米韋有潛在引起支氣管痙重癥流感患者考慮大劑量(150mg2次/使用帕拉米韋600mg靜脈滴注

攣風(fēng)險。大多數(shù)流行的病d)和長療程治療(如≥10d);孕婦大劑量1次/d至少5d的安全性尚未確定。扎那米韋2噴(5mg噴)2次/d×5d毒株對金剛烷和金剛乙胺耐藥腺病毒西多福韋1mg/kg靜脈滴注1次/dx2周，每次輸注前口服丙磺舒2g,然后分別在

輸注后2h和8h各服1g,監(jiān)測腎功能血肌酐>133

μmol/L、CrCl≤55ml/min或尿蛋白≥100

mg/L時嚴(yán)禁使用。呼吸道合胞病毒中東冠狀病毒目前無特效藥物目前無特效藥物利巴韋林0.5~1g/d靜脈滴注主要是補(bǔ)液、吸氧對癥治療

1次/12h(不常規(guī)推薦)聚乙二醇干擾素α-2a皮下180回顧性研究顯示，對于重癥患μg/w×2周+利巴韋林首劑者可能提高14d生存率，但2000mg口服，后1200mg口服不改善28d生存率；可引起

1次/8

hx4d,后600

mg口服

血紅蛋白降低1次/8hx4~6

d(利巴韋林應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，注意監(jiān)測腎功能)[168]表7

CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法致病原

首選抗感染藥物

次選抗感染藥物備注曲霉毛霉伏立康唑第1天6

mg/kg靜脈滴注1次/

伊曲康唑；卡泊芬凈；米卡芬凈；泊12

h,后4

mg/kg靜脈滴注1次/12

h或沙康唑200

mg口服1次/12

h(體重≥40

kg),或100

mg口服1次/12

h(體重<40

kg);兩

性

霉

素

B

脂

質(zhì)

體(

L

-

A

m

B

)

3

～

5

m

g

·

kg

-

1·

d

-

1靜脈滴注或兩性霉素B脂質(zhì)

復(fù)合物(ALBC)5mg·

kg-

1·

d-1靜脈滴注或兩性霉素B0.75~1mg·

kg-

1·

d-

1靜脈滴注(起始劑量1~5

mg/d)兩性霉素B脂質(zhì)體(L-AmB)3~5

mg·

泊沙康唑kg-

1·

d-1靜脈滴注或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物(ALBC)5mg·

kg-

1·

d-1靜脈滴注或兩性霉素B0.75~1mg·

kg-

1·

d-

1靜脈滴注(起始劑量1~5mg/d)伏立康唑療效優(yōu)于兩性霉素

B,CrC

l<50

ml/min的患者只能口服，不能靜脈給藥。卡泊芬凈對侵襲性肺曲霉菌

病

有

效

率

約

5

0

%

,

可

作

為

補(bǔ)救治療方法。聯(lián)合治療地位不清楚，不常規(guī)推薦，難治病例可考慮；經(jīng)典聯(lián)合治療是棘白霉素類

聯(lián)

合

唑

類

或

兩

性

霉

素

B

脂

質(zhì)體泊沙康唑補(bǔ)救方案的完全或

部分有效率為60%～80%人肺孢子菌肺炎

TMP-SMX(160/800

mg劑型)2片口服非急性患者，能夠口服1次/8h×21d或氨苯砜100mg口服藥物，PaO?

>70mmHg

1次/d+甲氧芐啶5mg/kg口服3次/d×21

d急性患者，不能口服藥物，在TMP-SMX給藥前15~30min給予糖皮質(zhì)

PaO?

<70mmHg(干咳、

激素，TMP-SMX

15mg·kg-1

·d-1分次，

進(jìn)行性呼吸困難，彌1次/8h(按TMP成分計算劑量)或2片漫性肺浸潤病變)

1次/8h,治療21d克林霉素300~450mg口服1次/

6h+伯氨喹啉15mg基質(zhì)口服1

次/d治療21d,或阿托伐醌懸

浮劑750mg口服2次/d,進(jìn)餐

時服用×21

d克林霉素600mg靜脈滴注1次/8h+伯氨喹啉30mg基質(zhì)口服1次/d治療；羥乙磺酸噴他脒21

d危重患者，PaO?

<70mmHg時

可使用糖皮質(zhì)激素：開始潑

尼松40mg口服2次/d×5d,然后40mg口服1次/d

x5d,后20mg口服1次/d

xll

d。TMP-SMX耐藥肺孢子菌雖然

少見，但確實存在?？ú捶?/p>

凈在動物模型有活性表

7

CAP

常見致病原、常用抗感染藥物和用法4mg

kg-1

d-1靜脈滴注治療05

CAP的輔助治療PartFiveCAP的輔助治療一、氧療和輔助呼吸1.

存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度>90%。2.

無創(chuàng)通氣

(NIV)能降低記性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病

死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感

染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯(IIB)。3.

存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣(6ml/kg理想體重)(I

A)。4.重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可使用體外

膜肺氧合(ECMO)(IIB)·

降低合并感染性休克CAP患者的病死率·

推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d,感染性休克糾正后及時停藥，用藥一般不超過7d二、糖皮質(zhì)激素CAP的輔助治療Part

SIX處理、出院標(biāo)準(zhǔn)CAP

治療后評價和臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征生命體征：一般情況、意識、體溫、呼—初始吸頻率、心率和血壓等治療實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血?dú)夂笤u分析、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等價的內(nèi)

容微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)

檢查，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法胸部影像學(xué)：癥狀或體征持續(xù)存在

或惡化時應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CTCAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)1.初始治療有效：經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定可以認(rèn)為初始治療有效①體溫≤37.8℃;②心率≤100次/min;③呼吸頻率≤24次/min;

④收縮壓≥90mmHg;⑤氧飽和度≥90%(或者動脈氧分壓≥60mmHg,

吸入空氣)2.初始治療有效的處理3.癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療

(IA)4.對達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌

譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療

(IA)二、初始治療有效的定義及處理CAP

治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)CAP

治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)三、初始治療失敗的定義及處理1.初始治療失?。航?jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療

一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失?、龠M(jìn)展性肺炎：再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣

支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；②對治療無反應(yīng)：初始治療72h,

患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。2.

失敗原因3.出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥4.初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染5.非感染性疾病可能性ParameterPositive/n(%)Sputum

analysisSputumgram

stain

positivitySputumZn

stain

positivitySputumC/S

positivityBlood

analysisBloodculturepositivityPleural

fluid

analysisPleuralfluidgram

stainpositive

casesPleuralfluidC/S

positivityBAL

analysisBAL

gram

stainBAL

ZNBALmycobacterialcultureBALC/SCytologyand

histopathologyBAL

cytologyTransbronchialforcepsbiopsyBrushbiopsyn=13585/135(62.9)

0/135(0)5/135(3.7)n=1359/135n=174/17(23.52)

2/17(11.76)

n=13588/135(65.1)

4/135(3)4/135(3)113/135(83.7)n=186/18(33.3)

10/18

(55.55)

3/18(16.66)無反應(yīng)OrganismNumberPercentageMonomicrobial10993.2Klebsiellapnewmoniae2924.79Streptococcus

pneumoniae2319.66Pseudomonasaeruginosa2319.66Staphylococcus

aureus1815.53Escherichia

Coli1613.56Polymicrobial.43.4Mycobacterial

tuberculosis43.4Total117100DiagnosisBacterial

pneumoniaMalignancyTuberculosisNo.of

cases

N=135(%)18(13.33

)4

(2.96)Table