常用急救技術(shù)

常用急救技術(shù)常用急救技術(shù)-給氧、面罩氣囊通氣北京急救中心陳澤英一、概述氧氣療法（簡稱氧療）的目的在于提高動脈血氧含量，促進組織細胞的正常新陳代謝。在維持機體的生命活動，進行氧療時必須保持氣道通暢和有效的通氣。二、氧療指征各種類型的呼吸衰竭、低氧血癥、高熱創(chuàng)傷等缺氧和需氧增加的狀態(tài)。心血管疾病，如心臟停搏及復(fù)蘇后、心力衰竭、急性心肌梗死等。血氧運輸功能障礙，如嚴重貧血、血紅蛋白異常。各種原因?qū)е碌男菘?。嚴重酸堿中毒、水電解質(zhì)紊亂。藥物中毒，如嗎啡、巴比妥類、麻醉藥氰化物中毒等。三、非控制性氧療非控制性氧療為臨床上常用的吸氧療法吸入氣中的氧濃度不需要嚴格控制。可根據(jù)疾病的需要調(diào)節(jié)氧流量，以達到解除低氧血癥的目的。這種方法用于沒有通氣障礙性疾病的病人。非控制性氧療供氧方法有4類：鼻導(dǎo)管、面罩、氧帳、氣道內(nèi)供氧。（一）鼻導(dǎo)管法：經(jīng)鼻給氧法安全簡單，不影響口腔護理和進食。氧濃度不穩(wěn)定，故適用于輕癥和恢復(fù)期呼吸衰竭的病人。因?qū)Ч茼敹宋恢貌浑S體位而變動，也可用于昏迷病人。1.鼻咽導(dǎo)管法：導(dǎo)管位置較深，自前鼻孔至鼻咽腔。常用氧流量為2～3L／min，吸入氧濃度在30％以下。2.鼻前庭導(dǎo)管法：導(dǎo)管置于鼻前庭，氧流量可達6～8L/min，吸入氧濃度可達35％～50％，又能發(fā)揮鼻腔的濕化作用。3.鼻塞給氧：長度約lcm塞于單側(cè)或雙側(cè)鼻孔。這種方法比較舒適,又很少被分泌物堵塞。（二）面罩法：分開放式和密閉式兩種。開放式：將氧氣導(dǎo)管與面罩相連后罩于病人口鼻部。根據(jù)需要選擇氧流量。使用時要注意面罩位置，以免影響吸入氧濃度，適用于不能耐受導(dǎo)管的病人。密閉面罩供氧效果更好．在防漏條件下。氧流量為6L／min，吸入氧濃度可達60%～80%。適用于需要高濃度氧療、清醒合作、只需要短期間斷應(yīng)用的病人。面罩加壓供氧時，應(yīng)防止胃腸脹氣（過度通氣）。對于沒有意識，沒有咽反射，同時又有舌下墜的病人也可以使用口咽導(dǎo)管（OPA）+面罩給氧。使病人氣道打開，順利吸入氧氣。同樣，如果有咽反射，又有舌下墜的病人也可以使用鼻咽導(dǎo)管（NPA）+面罩給氧。需要心肺復(fù)蘇的病人，為了使氧氣順利的進入氣道，美國AHA2010指南建議使用仰頭提頦法打開氣道。在使用球囊面罩給氧時，EC手法可以使病人既仰頭提頦又可使面罩與病人的面部更貼合。（三）氧帳法：只有在密閉和高流量（20L／min）時才能達到60%的氧濃度。改進式氧氣頭帳，以10～20L／min給氧，在頸項部膠布固定防漏條件下，可使氧濃度提高到60%～70%，多用于嬰幼兒。（四）氣管內(nèi)給氧法：氣管插管：分鼻插管和口插管，適用于病情較重、神志不清、必要時需作人工呼吸的病人。（美國心臟協(xié)會AHA推薦困難氣道的病人使用聲門上氣道）。氣管切開：估計病情短期內(nèi)不能好轉(zhuǎn)的病人應(yīng)及早考慮氣管切開，但一般不宜作急診手術(shù)，必要時先做氣管插管后再行氣管切開，以防發(fā)生心臟停搏等意外。這種方法易耐受，可用于清醒患者。能長期留置，便于吸痰和口腔護理，但易繼發(fā)肺部感染。氣管內(nèi)供氧，使用簡易呼吸器及人工呼吸機可作輔助或控制呼吸，以增加通氣量。改善通氣與血流灌注比值，糾正缺氧和二氧化碳潴留。四、控制性氧療使用時要嚴格控制吸入氧濃度。其目標PaO2維持在7．3～8.0kPa（55～60mmHg），SaO2為85％～90％，達到這一水平時，既可糾正缺氧又不消除缺氧對呼吸的驅(qū)動作用。適用于嚴重通氣功能不全，即存在嚴重缺氧又有二氧化碳潴留的病人。（一）文氏Venturi面罩法：是一種特殊設(shè)計的供氧面罩，利用氧射流產(chǎn)生的負壓從面罩側(cè)孔帶入一定量的空氣以稀釋氧氣，達到規(guī)定氧濃度的要求。吸入氧濃度可按需調(diào)節(jié)并能保持穩(wěn)定。適用于嚴重的呼吸衰竭病人。（二）鼻咽導(dǎo)管控制性氧療法：在沒有特殊通氣面罩裝置時，對于需要控制氧療的病人其氧濃度可按下列公式計算而得：鼻咽導(dǎo)管吸氧的氧濃度(%)=21+4X氧流量(L/min)。例如：吸入3L/min氧流量，其吸入氧濃度為21+4X3=33(%)。（三）加壓給氧法：加壓給氧可用簡易呼吸器、呼吸機進行。適用于肺水腫、昏迷、病情危重、瀕死樣呼吸、猝死的患者。（四）高頻通氣給氧法：高頻通氣是一種高頻率、低潮氣量、開放式的新型通氣方式，包括高頻正壓通氣、高頻噴射通氣和高頻振蕩通氣。國內(nèi)多采用高頻噴射通氣，對通氣與血流灌注比值失調(diào)及彌散障礙的呼吸衰竭療效顯著。以驅(qū)動壓力49～147kPa，頻率為60～90次/分鐘為宜。（五）高壓氧療法：需特制的高壓氧艙，將患者置于2到3個大氣壓下的氧艙內(nèi)給予純氧，每次30到40分鐘。適用于缺氧不伴二氧化碳潴留的患者，如急性嚴重缺氧、重度一氧化碳中毒等。五、停止氧療的指征原發(fā)病好轉(zhuǎn)，全身情況良好，并達到以下指征的才可停止氧療：1.發(fā)紺基本消失2.神志清醒，精神狀態(tài)好3.血氣分析滿意，PaO2上升60~70mmHg，并保持穩(wěn)定4.無呼吸困難癥狀5.循環(huán)穩(wěn)定。在停止氧療前，應(yīng)該間歇吸氧數(shù)日。使用呼吸器者應(yīng)有脫機訓(xùn)練過程，方可完全停止氧療。六、監(jiān)護要點1.觀察氧療后病人的意識、面色、咳嗽及排痰能力、發(fā)紺程度、呼吸幅度和節(jié)律。2.檢查瞳孔、呼吸音、心率、心律、血壓、血氣分析和電解質(zhì)。若氧療后PaO2增高大于1.33kPa（10mmHg），應(yīng)降低氧流量，以改善通氣量；若氧療后PaO2升高小于0.67kPa（5mmHg），應(yīng)增大氧流量。對需氧增加的高代謝狀態(tài)，給予靜脈氧分壓動態(tài)監(jiān)測。3.用氧監(jiān)護儀監(jiān)測吸入氧濃度，每4小時測定1次，在每次調(diào)節(jié)氧濃度后均需重新測定。4.插有胃管的病人，要區(qū)分胃管和吸氧管，并做好標志，嚴防將氧氣接入胃管，引起致死性胃擴張。有懷疑者應(yīng)注意胃部情況對手術(shù)后剛回監(jiān)護室的未清醒病人尤其重要。5.使用加溫濕化者，要注意濕化器溫度，一般不超過40℃。有懷疑時，應(yīng)測量濕化器水溫及呼吸道入口處溫度，以防呼吸道灼傷。七、注意事項適用合理的給氧方法：COPD引起的呼吸衰竭應(yīng)使用控制性低流量和持續(xù)性氧療，其氧濃度控制在24%～28%流量為1～2L/min，每天吸氧時間為15h，療程為1～2周。注意呼吸道濕化：成人呼吸道每日蒸發(fā)水量達500ml，以濕化吸入空氣。氣管插管及氣管切開時，呼吸道濕化功能喪失，需借助于物理方法使吸入氣體保持有效濕化。常用的濕化方法如下：1.氣泡濕化：氧氣經(jīng)過濕化瓶形成小氣泡。因方法簡單，常用于鼻導(dǎo)管氧療。2.噴霧濕化：氣流通過霧化室，使液體變成氣霧微粒狀進入呼吸道。小的霧化室僅10～20ml，主要用于藥物吸入。噴射濕化器容量可500ml，用于持續(xù)氣道濕化。3.加溫濕化：具有熱源裝置，可調(diào)節(jié)溫度，以產(chǎn)生適當?shù)娘柡退魵饬?，一般調(diào)節(jié)溫度在35℃。4.超聲濕化：由超聲霧化器產(chǎn)生大量均勻的氣霧粒子。霧滴大小和超聲振動頻率有關(guān)。因霧粒大小不同，可到達氣管、支氣管的不同部位，這樣不僅能達到充分濕化，且能使治療藥物集中在所需部位。但應(yīng)避免濕化過量。5.直接滴水：直接從氣管切開處少量間斷滴水，24小時滴入量成人為250ml以上。如分泌物稠厚、結(jié)癡或有支氣管阻塞，可進行呼吸道沖洗，將2～3ml生理鹽水經(jīng)穿刺針進入氣管插管或套管溶液隨吸氣進入下呼吸道引起嗆咳，分泌物經(jīng)稀釋后即可咳出或用導(dǎo)管吸引。沖洗濕化操作要求兩人密切配合，保證在沖洗期間的通氣和供氧，并縮短治療時間。嚴防氧中毒：選擇適當給氧方式，正確控制給氧濃度和時間。1.低濃度吸氧，特別當吸氧濃度<28％時即使長時間氧療也不發(fā)生副作用和危險。鼻導(dǎo)管吸氧濃度為=""30%=""～=""40%不會引起嚴重后果；濃度為=""50%=""時應(yīng)控制吸氧時間不超過=""1=""周；=""60%=""時不宜超過=""1=""天；純氧不得超過=""4=""～="">2.長時間氧療其氧濃度不得超過45%。如一定需要吸入高濃度氧才能使PaO2維持在要求范圍者，應(yīng)采用PEEP或CPAP，這要比提高FiO2為好。防止二氧化碳潴留：慢性肺部疾病所致的嚴重缺氧患者，給予非控制性高濃度吸氧時，因缺氧過快得到緩解，使呼吸中樞失去缺氧刺激作用，反而導(dǎo)致通氣量進一步降低，加重了二氧化碳蓄積。當PaCO2＞10．6kPa（80mmHg）時，出現(xiàn)意識障礙或者昏迷，不僅增加護理困難，又可加重呼吸循環(huán)功能障礙，故對這種病人，必須作控制性氧療，使吸氧濃度控制在24％～28％。一旦發(fā)現(xiàn)在氧療過程中出現(xiàn)意識改變，應(yīng)立即采取輔助呼吸。盡早氧療：以提高血氧分壓和血氧飽和度，盡快糾正或緩解缺氧狀態(tài)。高熱、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)及時合理供氧，防止重要器官的缺氧性損害和代謝障礙，以便贏得時間，使其他治療措施得以迅速發(fā)揮作用。氧療只是防止組織缺氧的一種暫時性措施，不能代替對病因的根本治療。八、操作步驟1.洗手戴口罩2.物品準備：治療盤，吸氧導(dǎo)管，生理鹽水，污物缸，無菌棉簽，彎盤，氧氣表，濕化瓶，瓶內(nèi)盛蒸餾水1/2，氧氣筒，記錄單。3.打開總開關(guān)，使小量氧氣從氣門流出（吹塵）隨即迅速關(guān)好開關(guān)。4.連接濕化瓶，濕化瓶內(nèi)長管連接氧氣筒。5.關(guān)閉流量表，待用。6.攜物品至病人床前，核對病人姓名。床號診斷，病人意識清楚，解釋取得合作。7.用棉簽沾生理鹽水清潔鼻腔。8.連接鼻導(dǎo)管，濕潤鼻導(dǎo)管前端。9.打開流量表開關(guān)，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)好流量。10.將鼻導(dǎo)管輕輕插入鼻腔，固定于耳后。11.停用氧氣時先取下鼻導(dǎo)管，先關(guān)流量表。12.再關(guān)總開關(guān)，然后再打流量表小開關(guān)，放出余氣，再關(guān)好流量表。13.清潔口鼻，恢復(fù)舒適體位，整理床單位。14.整理用物，按時記錄用氧起止時間。練習題1、急性嚴重缺氧、重度一氧化碳中毒的患者適合下列哪種氧療（B）A、高頻通氣給氧法B、高壓氧療法C、文氏Venturi面罩法D、鼻咽導(dǎo)管控制性氧療法2、當PaCO2＞10．6kPa（80mmHg）時，出現(xiàn)意識障礙或者昏迷，不僅增加護理困難，又可加重呼吸循環(huán)功能障礙，故對這種病人（A）A、必須作控制性氧療B、必須作非控制性氧療C、必須采取輔助呼吸D、以上都不正確3、我因多采用哪種高頻通氣給氧法（C）A、高頻正壓通氣B、高頻振蕩通氣C、高頻噴射通氣D、以上都是4、氧療的指征包括（D）A、各種類型的呼吸衰竭B、心血管疾病C、血氧運輸功能障礙D、以上都是5、（B）適用于需要高濃度氧療、清醒合作、只需要短期間斷應(yīng)用的病人A、開放式面罩供氧B、密閉面罩供氧C、鼻導(dǎo)管氧療法D、氣道內(nèi)供氧6、長時間氧療其氧濃度不得超過（D）A、60%B、30%C、55%D、45%7、下列不屬于非控制性氧療的是（A）A、文氏Venturi面罩法B、氣道內(nèi)供氧法C、氧帳法D、鼻導(dǎo)管氧療法8