昆明醫(yī)科大學(xué)血液科小講課急性白血病護(hù)理病歷臨床病案

急性白血病

定義急性白血病是骨髓中異常的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤各個器官、組織，使正常造血受抑制。病因和發(fā)病機(jī)制1.病毒：成人T淋巴細(xì)胞病毒2.放射：X-射線、γ-射線、電離輻射3.化學(xué)因素：苯及含苯的有機(jī)溶劑；抗腫瘤藥如烷化劑等。4.遺傳因素：染色體異常，家族性、先天性疾病

5.其它血液?。篗DS、MM、淋巴瘤分類根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)分類目前通用FAB分類法

急性淋巴細(xì)胞白血病：L1型、L2型、L3型急性非淋巴細(xì)胞白血?。?/p>

M0型：急性髓細(xì)胞白血病微分化型

M1型：急性粒細(xì)胞白血病未分化型

M2型：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型

M3型：急性早幼粒細(xì)胞白血病

M4型：急性粒-單核細(xì)胞白血病

M5型：急性單核細(xì)胞白血病

M6型：急性紅白血病

M7型：急性巨核細(xì)胞白血病近年來，在FAB形態(tài)分型的基礎(chǔ)上，提出了白血病MIC分型：綜合運(yùn)用細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和遺傳學(xué)檢查對急性白血病進(jìn)行分類，提高了診斷的準(zhǔn)確性，是目前白血病診療的新趨勢。臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱：可低熱亦可高熱，伴畏寒，出汗，提示繼發(fā)感染，常見有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎以及肺部感染、肛周炎、嚴(yán)重可致菌血癥或敗血癥。常見致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、

大腸桿菌、糞鏈球菌等。疾病后期常伴真菌感染：與使用廣譜抗生素、糖皮

質(zhì)激素、化療藥物有關(guān)感染的原因：成熟粒細(xì)胞缺乏、免疫力降低免疫功能缺陷亦可引起病毒感染腫瘤性發(fā)熱：與白血病細(xì)胞高代謝狀態(tài)及內(nèi)源性致

熱源物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)。臨床表現(xiàn)2、出血：40%病人的早期表現(xiàn)出血部位：皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、口鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、子宮出血、眼底出血、顱內(nèi)出血M3易并發(fā)DIC出血死亡率為62.24%主要原因：血小板減少、血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細(xì)胞的浸潤對血管的損傷3、貧血：首發(fā)癥狀，進(jìn)行性發(fā)展；與正常紅細(xì)胞生成減少，無效性紅細(xì)胞生成，溶血、出血等因素有關(guān)4、器官和組織浸潤的表現(xiàn)（1）肝脾、淋巴結(jié)腫大：急淋多見（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端壓痛對白血病有診斷意義（3）皮膚和粘膜浸潤：灰藍(lán)色斑丘疹、牙齦腫脹等，急非淋（M4和M5)多見（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。杭绷艹Ｒ?，頭痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、頸項強(qiáng)直、抽搐、昏迷（5）其他部位：眼眶、心、肺、胃腸道、睪丸實驗室檢查1、外周血象：WBC計數(shù)多在（10-50）×109/L少數(shù)＜5×109/L或＞100×109/L約50%的病人血小板＜60×109/L2、骨髓象：增生明顯活躍或極度活躍，“裂孔”現(xiàn)象原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，有診斷意義3、細(xì)胞化學(xué)過氧化物酶染色、糖原染色、非特異性酯酶及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶測定4、免疫學(xué)檢查：特異性抗原的檢測5、染色體和基因檢測6、其他：腎功能檢查（血清尿酸濃度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、腦脊液檢查診斷要點(diǎn)持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染進(jìn)行性貧血、出血、骨骼關(guān)節(jié)疼痛肝、脾、淋巴結(jié)腫大白細(xì)胞計數(shù)增高并出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞骨髓增生活躍原始細(xì)胞占有核細(xì)胞的30%以上治療要點(diǎn)1、對癥支持治療1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（白細(xì)胞淤滯癥）2）防治感染：查明感染部位及病原菌3）改善貧血：維持HB＞80g/L4）防治出血：保持血小板＞20×109/L5）防止尿酸性腎?。憾囡嬎?、堿化尿液6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)治療要點(diǎn)2、化學(xué)藥物治療1）誘導(dǎo)緩解（起始階段）：聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常造血，短時間內(nèi)獲得CR2）緩解后治療：鞏固與強(qiáng)化治療，防止病情復(fù)發(fā)３、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治４、造血干細(xì)胞移植５、細(xì)胞因子治療：粒細(xì)胞集落刺激因子６、老年急性白血病的防治常用化療藥物★烷化劑：環(huán)磷酰胺★抗嘧啶代謝：阿糖胞苷★抗嘌呤代謝：福達(dá)拉濱★抗葉酸代謝：甲氨蝶呤★生物堿：長春新堿、依托泊苷、高三尖杉酯堿★抗生素類：柔紅霉素★酶類：左旋門冬酰胺酶★激素類：潑尼松★抗嘧啶、嘌呤代謝：羥基脲★腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)分化劑：維甲酸護(hù)理診斷1、活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。3、出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)。4、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。護(hù)理措施1、活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。1）休息與適度活動：合理休息減少耗氧量，根據(jù)貧血程度制定活動計劃，鼓勵生活自理，若脈搏≥100次/分或有心悸、氣促時應(yīng)停止活動?；顒訒r有人陪伴，防止跌倒2）給氧：改善組織缺氧癥狀，給氧時給予舒適體位（半坐臥位）護(hù)理措施2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。1）病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細(xì)胞≤0.5*109/L，應(yīng)給予保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則3）做好基礎(chǔ)護(hù)理：保持口腔、皮膚、肛周清潔護(hù)理措施3、出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)。1）增加臥床休息的時間2）忌食過硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動作輕柔，刷毛柔軟3）排便時勿過于用力，必要時遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑4）沐浴時水溫勿過高及用力擦洗5）常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長按壓時間6）密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)有無出血癥狀護(hù)理診斷4、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達(dá)出內(nèi)心的感受2）向患者說明長期的負(fù)面情緒會反而會加重疾病，不利于治療與護(hù)理3）向患者介紹治愈的典型病例4）根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心5）囑家屬多關(guān)心、陪伴與安慰病人護(hù)理措施5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。1）給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身狀況2）合理安排飲食時間，少量多餐，化療期間有消化道癥狀及時對癥處理3）遵醫(yī)囑予以輸血，以減輕貧血4）嚴(yán)格遵守輸血流程，注意觀察患者有無輸血反應(yīng)護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。1）選擇深靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行注射藥液以保護(hù)血管，并做好導(dǎo)管護(hù)理2）骨髓抑制的預(yù)防與處理：定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生正確用藥3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小時內(nèi)進(jìn)食，避免飯后立即平臥。必要時，遵醫(yī)囑使用止吐藥物4）減慢化療藥物滴速，多飲水，加快藥物的代謝生活指導(dǎo)1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。避免刺激性的和過硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢2、休息與活動：保證充足睡眠與休息，適當(dāng)鍛煉，如散步，打拳等提高機(jī)體免疫力3、皮膚護(hù)理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37-40°C為宜，以防水溫過高促進(jìn)血管擴(kuò)張，加重皮下出血4、口腔護(hù)理：多漱口，保持口腔清潔，防止感染，勿剔牙，刷牙用軟