李玉泉 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病護理病歷臨床病案

慢性阻塞性肺疾病經(jīng)多國呼吸病專家的積極倡議，自2002年起，每年11月第三周的周三舉行世界慢性阻塞性肺疾病日紀念活動，全球慢性阻塞性肺疾病創(chuàng)議組織(GOLD)倡議設立世界慢阻肺日，目的在于提高公眾對慢阻肺作為全球性的健康問題的了解和重視程度。2014年11月19日是第十三個世界慢性阻塞性肺疾病日，今年的主題是“關愛您的肺，為時不晚！”。病因與發(fā)病機制COPD發(fā)病機理至今尚不明了。目前認為與下面三大因素有關：（一）、氣道炎癥（二）、蛋白酶與抗蛋白酶的失衡（三）、氧化與抗氧化的不平衡危險因素

一、個體因素：某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性二、環(huán)境因素

1．吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。

2．職業(yè)性粉塵和化學物質：

3．空氣污染：化學氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對支氣管黏膜有刺激和細胞毒性作用。

4．感染：呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一個重要因素.

5．社會經(jīng)濟地位：COPD的發(fā)病與患者社會經(jīng)濟地位相關。

引起COPD的危險因素包括個體易感因素以及環(huán)境因素兩個方面，兩者相互影響。COPD治療目標：防治病因、緩解癥狀、減慢肺功能衰退、減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診、改善生活質量。突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒張劑的應用。

臨床表現(xiàn)

慢性咳嗽咳痰★氣促呼吸困難喘息和胸悶

白色粘液或漿液性泡沫痰，清晨排痰較多，急性期痰量多，可有膿性痰

早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短

部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰癥狀

體征兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性羅音和（或）干性羅音視診觸診叩診聽診桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等雙側語顫減弱肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降輔助檢查肺功能測定：加重期患者，常難以滿意地完成肺功能檢查。FEV1/FVC<60%;MVV<預計值80%；RV增加；RV/TLC>40%。FEV1<1L可提示嚴重發(fā)作。動脈血氣分析：靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg和(或)SaO2<90％，提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，pH<7.30提示病情危重。胸部X線：胸廓前后徑增大，肋骨水平，肋間隙增寬，膈肌低平，兩肺野透亮度增高，肺紋理變細、減少，心臟懸垂狹長。COPD病程分期

按病程。急性加重期穩(wěn)定期在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)?？人浴⒖忍?、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微COPD急性加重（AECOPD）的概念呼吸困難加重痰液增多膿性痰溫馨提示：還會出現(xiàn)胸悶、發(fā)熱等AECOPD的一般處理1、確定AECOPD的原因及病情嚴重程度2、抗生素的應用3、控制性吸氧發(fā)生低氧血癥可經(jīng)鼻導管吸氧，或通過面罩吸氧4、機械通氣是治療AECOPD必不可少的手段5、支氣管擴張劑吸入型的短效β2腎上腺素受體激動劑是最常用的,主要用于短期內(nèi)控制癥狀,包括沙丁胺醇和特布他林,M膽堿受體阻滯劑是另一類支氣管擴張劑,如噻托溴胺6、糖皮質激素常用激素有甲強龍、地塞米松和潑尼松等常見并發(fā)癥慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病自發(fā)性氣胸主要護理診斷清理呼吸道無效：與慢支感染黏液分泌過多，無力咳嗽，呼吸道痙攣有關。低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關。氣體交換受損：與肺氣腫導致的通氣血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關?；顒訜o耐力:與慢支、肺氣腫導致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關。

一般護理：休息與活動：急性發(fā)作期有發(fā)熱、喘息時應臥床休息，取舒適坐位或半臥位，衣服要寬松，被褥要松軟、暖和，以減輕對呼吸運動的限制。飲食護理：高熱量、高蛋白、高維生素、低碳水化合物(低糖)，同時避免產(chǎn)氣食物。少食多餐。氧療原則：持續(xù)低流量低濃度鼻導管氧氣吸入，流量1—2L/min,濃度控制30%以下。心理護理:針對病情及心理特征給予精神安慰，心理疏導。調(diào)動各種社會關系給予精神及物質關懷。指導配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

護理要點氧療的護理一般采用鼻導管吸氧，氧流量１-２Ｌ／min

COPD病人因長期二氧化碳潴留，主要依靠缺氧刺激呼吸中樞，如果吸入高濃度的氧，反而會導致呼吸頻率和幅度降低引起潴留用藥觀察護理：急性發(fā)作期，根據(jù)藥敏試驗，選用有效抗生素，及時控制感染，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑、糖皮質激素、祛痰藥等，密切觀察藥物療效及不良反應。吸入激素類藥時注意指導病人口腔深部漱口，并清潔臉部，減少藥物局部殘留。病情觀察：咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），氣喘程度，是否伴有發(fā)紺，必要時使用心電監(jiān)護儀，定時監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律及血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。無創(chuàng)正壓通氣的護理要點選擇合適的鼻罩或面罩臉型較寬較胖或張口呼吸者應選用口鼻面罩，較廋或無牙（裝義齒）者選用鼻面罩通氣，頭帶松緊以伸入一至兩指為宜，防面部皮膚受壓或漏氣保持呼吸道通暢應避免飽餐后使用無創(chuàng)通氣，誤吸易引起吸入性肺炎或窒息。不斷鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身叩背觀察人機配合情況教會患者行深而慢地有節(jié)律的呼吸，呼吸機送氣時吸氣，不送氣時呼氣，保證人機協(xié)調(diào)觀察漏氣情況導致NPPV治療失敗的一個重要原因，應及時調(diào)整面罩及固定帶預防口咽干燥保證濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水的水量和水溫，并協(xié)助患者間歇飲水，棉簽濕潤口唇增加舒適感密切觀察病情變化應密切觀察患者生命體征、神志、紫紺程度、心肺情況

吸氣時能看到胸闊起伏，肺呼吸清，生命體征恢復并穩(wěn)定出現(xiàn)CO2潴留時，患者皮膚潮紅、出汗、表淺靜脈充盈消失可出現(xiàn)昏迷抽搐等堿中毒癥狀通氣量合適通氣量不足通氣量過度IPPV患者的監(jiān)測要點（1）一般情況的觀察：包括生命體征、神志、皮膚粘膜的色澤、溫度、濕度，胸闊擴張程度，呼吸音的改變，動脈血氣分析、電解質監(jiān)測等（2）特殊體征的識別：如吸氣時，頸肌收縮明顯，提示呼吸用力，呼吸功耗過大；呼吸節(jié)律不規(guī)則及短暫停頓，提示呼吸中樞的受累（3）呼吸機通氣狀態(tài)的監(jiān)測：應定時檢查呼吸機設定的參數(shù)和工作狀態(tài)，同時應嚴密監(jiān)測患者實際通氣狀態(tài)。健康教育（一）教育和勸導患者戒煙，避免發(fā)病的高危因素。（二）呼吸功能鍛煉：1、腹式呼吸原理：深而緩的腹式呼吸使呼吸阻力減低，潮氣量增大，死腔通氣比例降低，氣體分布均勻，通氣/血流比例失調(diào)改善。同時，通過腹肌主動的舒張與收縮可增加膈肌運動，提高通氣量，減少氧耗量，減輕呼吸困難，提高活動耐力。方法：教會病人取坐位或立位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸氣時盡量挺腹，胸部不動；呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出。每分鐘7—8次，每