流行性乙型腦炎護理病歷臨床病案

流行性乙型腦炎概述流行性乙型腦炎（Japaneseencephalitis），簡稱乙腦，是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病，發(fā)生于夏秋季，兒童多見。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征。時間:2022-8-30目錄CONTENTS病原學01流行病學02發(fā)病機制與病理03臨床表現(xiàn)04實驗室檢查05診斷06鑒別診斷07治療及預防08PART01病原學病原學乙腦病毒屬蟲媒病毒乙組的黃病毒科，球狀，約40~50nm，核心為單股正鏈RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白。為嗜神經(jīng)病毒，人或動物感染病毒后可產(chǎn)生補體結(jié)合抗體、中和抗體及血清抑制抗體。病毒抵抗力弱，但耐低溫和干燥。PART02流行病學傳染源傳播途徑人群易感性流行特征流行病學01020304傳染源包括家畜、家禽和鳥類。其中豬（特別是幼豬）是主要傳染源，人不是重要傳染源（病毒血癥期<5天）。傳播途徑蚊子是主要傳播媒介，感染后不發(fā)病?？山?jīng)蚊或蚊卵越冬一長期宿主。流行特征東南亞和西太平洋地區(qū)是乙腦的主要流行區(qū)。乙腦在熱帶地區(qū)全年均可發(fā)生，在亞熱帶和溫帶地區(qū)有嚴格的季節(jié)性，80%--90%的病例集中在7、8、9三個月，這主要與蚊繁殖，氣溫和雨量等因素有關。易感人群普遍易感，免疫力持久，多為隱性感染1∶1000～2000。10歲以下（2～6歲）兒童多見（80%）。PART03發(fā)病機制與病理發(fā)病機制與病理神經(jīng)細胞病變:變性、腫脹、壞死。細胞浸潤和膠質(zhì)細胞增生“血管套”血管病變——腦水腫大腦皮層，間腦，中腦病變最嚴重PART04臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)臨床分型潛伏期10～15天。大多數(shù)患者癥狀較輕或呈無癥狀的隱性感染，僅少數(shù)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為高熱、意識障礙、驚厥等。典型病例的病程可分4個階段。1、初期起病急，體溫急劇上升至39～40℃，伴頭痛、惡心和嘔吐，部分患者有嗜睡或精神倦怠，并有頸項輕度強直，病程1～3天。2、極期體溫持續(xù)上升，可達40℃以上。初期癥狀逐漸加重，意識明顯障礙，由嗜睡、昏睡直至昏迷。昏迷越深，持續(xù)時間越長，病情越嚴重。神志不清最早可發(fā)生在病程第1～2日，但多見于3～8日。重癥患者可出現(xiàn)全身抽搐、強直性痙攣或強直性癱瘓，少數(shù)也可軟癱。嚴重患者可因腦實質(zhì)病變（尤其是腦干）、缺氧、腦水腫、腦疝、顱內(nèi)高壓、低血鈉性腦病等病變而出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則、雙吸氣、嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮式呼吸和下頜呼吸等，最后呼吸停止。體檢可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征，瞳孔對光反應遲鈍、消失或瞳孔散大，腹壁及提睪反射消失，深反射亢進，病理性錐體束征，如巴氏征等可呈陽性。3、恢復期極期過后體溫逐漸下降，精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐日好轉(zhuǎn)。重癥患者仍神志遲鈍、癡呆、失語、吞咽困難、顏面癱瘓、四肢強直性痙攣或扭轉(zhuǎn)痙攣等，少數(shù)患者也可有軟癱。經(jīng)過積極治療大多數(shù)癥狀可在半年內(nèi)恢復。4、后遺癥期少數(shù)重癥患者半年后仍有精神神經(jīng)癥狀，為后遺癥，主要有意識障礙、癡呆、失語及肢體癱瘓、癲癇等，如予積極治療可有不同程度的恢復。癲癇后遺癥可持續(xù)終生。臨床分型（4種）03040102體溫持續(xù)在40℃以上，昏迷，反復或持續(xù)抽搐，瞳孔縮小，淺反射消失，深反射先亢進后消失，病理征陽性，常有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征，可有肢體癱瘓和呼吸衰竭。病程多在2周以上，常有恢復期癥狀，部分患者留有不同程度后遺癥。重型起病急驟，體溫于1~2天內(nèi)升至40℃以上，反復或持續(xù)性強烈抽搐，伴深度昏迷，迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭及腦疝，病死率高，多在極期中死亡，幸存者常留有嚴重后遺癥。極重型（爆發(fā)型）體溫在39~40℃之間，有意識障礙如昏睡或淺昏迷，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征明顯，俱有抽搐，病理征可陽性。病程約7~14天，多無恢復期癥狀。普通型體溫在39℃以下，神志清楚，可有輕度嗜睡，無抽搐，頭痛及嘔吐不嚴重，腦膜刺激征不明顯。約1周左右可恢復。輕型PART05實驗室檢查血象腦脊液血清學檢查病原學檢查（二）腦脊液壓力增高，外觀無色透明或微混，早期以中性粒細胞為主，隨后則淋巴細胞增多。腦脊液中白細胞數(shù)不反映病情嚴重程度。免疫功能嚴重受損者（如HIV/AIDS、應用皮質(zhì)激素、應用免疫抑制劑、淋巴網(wǎng)狀組胞惡性疾病、接受化療等的患者）；白細胞數(shù)可始終不升高。蛋白輕度增高，糖正?；蚱?，氯化物基本正常。部分病例在病初睡脊液檢查正常，故如有疑診，可在過后重復腦脊液檢查。（四）病原學檢查1.病毒分離由于乙腦病毒主要存在于腦組織中，血及腦脊液中不易分離出病毒，在病程第1周內(nèi)死亡病例的腦組織中可分離到病毒。2.病毒抗原或核酸的檢測在組織、血液或其他體液中通過直接免疫熒光或聚合酶鏈反應（PCR）可檢測到乙腦病毒抗原或特異性核酸。（一）血象白細胞總數(shù)增高，一般在（10~20）×109/L，個別甚至更高，中性粒細胞在80%以上，部分患者血象始終正常。（三）血清學檢查1.特異性IgM抗體測定該抗體在病后3-4天即可出現(xiàn)，腦脊液中最早在病程第2天即可檢測到，2周時達高峰，可作為早期診斷指標。檢測的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、間接免疫熒光法、2-巰基乙醇（2-ME）耐性試驗等。2.補體結(jié)合試驗補體結(jié)合抗體為IgG抗體，具有較高的特異性，多在發(fā)病后2周出現(xiàn)，5-6周達高峰，抗體水平可維持1年左右，不能用于早期診斷，主要用于回顧性診斷或流行病學調(diào)查。3.血凝抑制試驗血凝抑制抗體出現(xiàn)較早，一般在病后第4~5天出現(xiàn)，2周時達高峰，抗體水平可維持1年以上。該試驗陽性率高于補體結(jié)合試驗，操作簡便，可用于臨床診斷及流行病學調(diào)查。由于乙腦病毒的血凝素抗原與同屬病毒登革熱病毒和黃熱病病毒等有弱的交叉反應，故可出現(xiàn)假陽性。實驗室及其他檢查（4點）PART06診斷010203流行病學資料嚴格的季節(jié)性（夏秋季），10歲以下兒童多見，但近年來成人病例有增加趨勢。臨床特點起病急，高熱、頭痛、嘔吐，意識障礙，抽搐，病理反射及腦膜刺激征陽性等。實驗室檢查血象白細胞及中性粒細胞增高；腦脊液檢查呈無菌性腦膜炎改變；對乙腦診斷主要是依賴血清或腦脊液中的抗體檢測，病原分離等。乙腦患者病毒血癥期短，血清和腦脊液中病毒、分離陽性率低，所以臨床早期診斷多使用ELISA法檢測IgM。發(fā)病4～7天就可進行血清學檢查，特異性IgM抗體陽性可助確診。另外如恢復期血清中抗乙腦病毒IgG抗體或中和抗體滴度比急性期有大于4倍升高者，或急性期抗乙腦病毒IgM/IgG抗體陰性，而恢復期陽性者或檢測到乙腦病毒抗原、特異性核酸者均可確診。PART07鑒別診斷（三）結(jié)核性腦膜炎無季節(jié)性。常有結(jié)核病史，起病較緩，病程長，腦膜刺激征較明顯，而腦實質(zhì)病變表現(xiàn)較輕。腦靜液蛋白明顯增高，氯化物明顯下降，糖降低，其薄膜涂片或培養(yǎng)可檢出結(jié)核分枝桿菌。必要時可行X線胸片和眼底檢查以發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。（一）中毒性菌痢乙腦與中毒性菌痢均多見于夏秋季，且10歲以下兒童的發(fā)病率高，故需特別鑒別。后者起病較乙腦更急，常于發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷和感染性休克，一般無腦膜刺激征，腦脊液多正常。做肛拭或生理鹽水灌腸鏡檢糞便，可見大量膿、白細胞。（二）化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與乙腦相似，但多以腦膜炎的表現(xiàn)為主，腦實質(zhì)病變的表現(xiàn)不突出，腦脊液呈細菌性腦膜炎改變，涂片和培養(yǎng)可找到細菌。其中流腦多見于冬春季，大多有皮膚、黯膜瘀點，其他細菌所致者多有原發(fā)病灶。（四）其他病毒性腦炎可由單純皰疹病毒、腸道病毒、腮腺炎病毒等引起，臨床表現(xiàn)相似，確診有賴于血清學檢查和病毒分離。森林腦炎與流行性乙型腦炎表現(xiàn)相似，應注意鑒別。PART08治療及預防一般治療對癥治療一般治療患者應隔離于有防蚊和降溫設施的病房，室溫控制在30℃以下。注意口腔和皮膚清潔，昏迷患者應定時翻身、側(cè)臥、拍背、吸痰，以防止肺部感染和壓瘡的發(fā)生?；杳?、抽搐患者應設欄以防墜床。重型患者應靜脈輸液，但不宜過多，以免加重腦水腫。一般成人每天補液1500~2000ml，兒童每天50~80ml/kg，并酌情補充鉀鹽，糾正酸中毒?；杳哉呖刹捎帽秋暋Ｒ晕锢斫禍貫橹?，藥物降溫為輔，同時降低室溫，使肛溫保持在38℃左右。具體措施有①物理降溫包括冰敷額部、枕部和體表大血管部位，如腋下、頸部及腹股溝等處，用30%~50%乙醇或溫水擦浴，冷鹽水灌腸等。降溫不宜過快、過猛，禁用冰水擦浴，以免引起寒戰(zhàn)和虛脫②藥物降溫適當應用退熱藥，應防止用藥過量致大量出汗而引起循環(huán)衰竭③亞冬眠療法適用于持續(xù)高熱伴反復抽搐者，具有降溫、鎮(zhèn)靜、止痙作用。以氯丙嗪和異丙嗪每次各0.5~1mg/kg肌注，每4~6小時1次，療程一般為3~5天。因為該類藥物可抑制呼吸中樞及咳嗽反射，故用藥過程中應保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征變化。高熱對癥治療（4點）可根據(jù)情況補充血容量，應用升壓藥物、強心劑、利尿藥等，并注意維持水及電解質(zhì)的平衡。循環(huán)衰竭高熱，抽搐及呼吸衰竭是危及患者生命的三大主要特征。應根據(jù)引起的病因進行相應的治療①氧療，可通過增加吸入氧濃度來糾正患者的缺氧狀態(tài)，可選用鼻導管或面罩給氧。②因腦水腫所致者應加強脫水治療。③因呼吸道分泌物阻塞者應定時吸痰、翻身拍背，必要時可用化痰藥物（α-糜蛋白酶、沐舒坦等）和糖皮質(zhì)激素霧化吸入，并可適當加入抗生素防治細菌感染對于有嚴重排痰障礙者可考慮用纖維支氣管鏡吸痰。經(jīng)上述處理無效，病情危重者，可采用氣管插管或氣管切開建立人工氣道。人工呼吸器是維持有效呼吸功能，保證呼吸衰竭搶救成功，減少后遺癥的重要措施之一，因而必要時應適當放寬氣管切開的指征。④中樞性呼吸衰竭時可使用呼吸興奮劑，首選山梗茶堿，肌注或靜脈滴注亦可選用尼可剎米，肌注或靜脈滴注其他如鹽酸哌甲酯（利他林）、二甲弗林（回蘇林）等可交替或聯(lián)合使用。⑤改善微循環(huán)，使用血管擴張劑可改善腦微循環(huán)、減輕腦水腫、解除腦血管痙攣和興奮呼吸中樞。可用東莨菪堿，成人每次0.3~0.5mg，兒童每次0.02~0.03mg/kg或山莨菪堿（654-2），還可使用阿托品、酚妥拉明等。納洛酮是特異性的嗎啡受體拮抗劑，對退熱止痙、神志轉(zhuǎn)清、糾正呼吸衰竭等方面有較好的作用，可早期應用。呼吸衰竭應去除病因及鎮(zhèn)靜解痙①因高熱所致者，以降溫為主②因腦水腫所致者，應加強脫水治療，可用20%甘露醇靜脈滴注或推注（20~30分鐘內(nèi)），必要時可加用50%葡萄糖、呋塞米、腎上腺皮質(zhì)激素靜脈注射③因腦實質(zhì)病變引起的抽搐，可使用鎮(zhèn)靜劑。常用的鎮(zhèn)靜劑有地西泮，肌注或緩慢靜脈注射還可用水合氯醛鼻飼或灌腸，亦可采用亞冬眠療法。巴比妥鈉可用于預防抽搐。抽搐對癥治療（4點）乙腦的預防應采取以防蚊，滅蚊及預防接種為主的綜合措施（一）控制傳染源及時隔離和治療患者，患者隔離至體溫正常。但主要的傳染源是家畜，尤其是未經(jīng)過流行季節(jié)的幼豬，故應搞好飼養(yǎng)場所的環(huán)境衛(wèi)生，人畜居地分開近年來應用疫苗免疫幼豬，以減少豬群的病毒血癥，從而控制人群中乙腦的流行。（二）切斷傳播途徑防蚊和滅蚊是預防乙腦病毒傳播的重要措施。應消滅蚊孳生地，滅越冬蚊和早春蚊，重點做好牲畜棚（特別是豬圈）等場所的滅蚊工作，減少人群感染機會，使用蚊帳、蚊香，涂擦驅(qū)蚊劑等措施防止被蚊叮咬。（三）保護易感人群預防接種是保護易感人群的根本措施。我國已經(jīng)有十幾個省、直轄市將乙