普外一科 小講課 急性闌尾炎護(hù)理護(hù)理病歷臨床病案

急性闌尾炎護(hù)理目錄相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)相關(guān)治療輔助檢查01.02.03.04.護(hù)理診斷/措施05.健康宣教06.01相關(guān)知識(shí)概述是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。闌尾炎慢性闌尾炎闌尾急性炎癥消退后而遺留的闌尾慢性炎癥病變，如管壁纖維結(jié)締組織增生、管腔狹窄或閉塞、闌尾扭曲，與周圍組織粘連等慢性急性闌尾炎外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時(shí)、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命急性分類病因闌尾管腔梗阻是闌尾炎最常見(jiàn)病因細(xì)菌感染胃腸功能紊亂病理分類1234急性單純性闌尾急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸二、炎癥消退一、炎癥局限三、炎癥擴(kuò)散單純性-可消退不復(fù)發(fā)；化膿性-即使炎癥消退但易復(fù)發(fā)闌尾周圍膿腫彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、腹痛--為最早出現(xiàn)的癥狀呈持續(xù)性、針刺樣可陣發(fā)性加劇穿孔時(shí)突然減輕隨后逐漸加劇轉(zhuǎn)移性右下腹痛由臍周→右下腹→全腹惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征臨床表現(xiàn)二、胃腸道癥狀臨床表現(xiàn)三、全身感染征T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎高熱、寒戰(zhàn)；門(mén)靜脈炎→黃疸畏寒、發(fā)熱：一般>38℃臨床表現(xiàn)2413右下腹壓痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹膜刺激征肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失特殊檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Ｒovsing氏征）（＋）腰大肌試驗(yàn)（＋）（后位）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（＋）（低位）直腸指檢直腸右前方觸痛（盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）右下腹包塊邊界不清、固定四、體征03相關(guān)治療相關(guān)治療二、非手術(shù)治療一、手術(shù)治療相關(guān)治療二、非手術(shù)治療一、手術(shù)治療相關(guān)治療123闌尾切除術(shù)（適于單純性）闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、穿孔性）闌尾膿腫切開(kāi)引流術(shù)（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）

一、手術(shù)治療除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均應(yīng)早期手術(shù)相關(guān)治療禁食半坐臥位補(bǔ)液胃腸減壓（穿孔者用）應(yīng)用抗生素中草藥二、非手術(shù)治療04輔助檢查0【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)急性闌尾炎病人血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比值增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)(10-20)×109/L，且發(fā)生核左移。部分單純性闌尾炎或老年病人血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比值可無(wú)明顯升高。2.影像學(xué)檢查(1)腹部X線：可見(jiàn)直腸和回腸末端擴(kuò)張和氣液平面，偶爾可見(jiàn)鈣化的糞石和異物。(2)B超檢查：可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫，推測(cè)病變的嚴(yán)重程度及病理類型。(3)CT檢查：可顯示闌尾周圍軟組織及其與鄰近組織的關(guān)系，有助于闌尾周圍膿腫的診斷。3.腹腔鏡檢查可以直接觀察闌尾有無(wú)炎癥，也能分辨與闌尾炎有相似癥狀的其他鄰近臟器疾病，對(duì)明確診斷可起決定作用。診斷同時(shí)也可行闌尾切除術(shù)的治療。05護(hù)理診斷/護(hù)理措施34術(shù)后潛在并發(fā)癥出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎術(shù)后舒適的改變與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)1術(shù)前疼痛闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛2術(shù)前焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理診斷5679自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)體溫過(guò)高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)8評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減輕或能忍受一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸禁食水，以減輕腹脹腹痛觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施評(píng)價(jià)：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理二、焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，生命體征等術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)加強(qiáng)腹部切口及引流管的護(hù)理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時(shí)，可取半臥位及時(shí)查看各輔助檢查結(jié)果加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)提供適宜的環(huán)境遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物做好切口及引流管的護(hù)理，囑患者避免牽拉，防止引流管脫出盡可能滿足患者的合理需求五、體溫過(guò)高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化降溫措施：通風(fēng)透氣物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫持續(xù)觀察變化；＞37。4℃，每天測(cè)4次；＞38.5℃，每天測(cè)6次術(shù)后護(hù)理措施評(píng)價(jià):患者體溫降至正常范圍五、體溫過(guò)高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)術(shù)后護(hù)理措施輔助措施①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著涼②保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天③保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)④臥床休息，吸氧。遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫評(píng)價(jià)：患者住院期間需求基本得到滿足六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)滿足患者日常生活需要按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主動(dòng)能動(dòng)性術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)向患者及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損，壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲保持皮膚清潔及時(shí)更換被服，保持床單位清潔做好引流管周圍皮膚的護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理八、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)與患者交流，滿足病員需求根據(jù)患者掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施評(píng)價(jià)：病員焦慮情況減輕九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)積極主動(dòng)關(guān)心病員，鼓勵(lì)病員表達(dá)內(nèi)心感受為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心盡量滿足病員的各種需要利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量術(shù)后護(hù)理措施飲食護(hù)理由于患者長(zhǎng)期臥床，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，多飲水，以促進(jìn)感染性毒素排泄