上消化道穿孔的護理查房護理病歷臨床病案

上消化道穿孔的護理查房護理措施相關(guān)知識0203目錄content病例介紹0104健康宣教病例介紹1基本情況：姓名：趙晚能

性別：男科室：重癥監(jiān)護室

職業(yè)：退休

民族：漢

年齡：72歲

入院時間：2024年1月19日

婚姻：已婚病史陳述者：家屬女可靠

現(xiàn)住址：云南省曲靖市富源縣主訴：腹痛三天，加重7小時。病例介紹現(xiàn)病史：季者3頭前無明顯談國出預(yù)特續(xù)性上睡痛，件隨、國班，股路，一心需平與在起，未佳限略時等不癥續(xù)?；菡邽樵谀?，未在院外就診，今思者感腹痛加里，道空我院總診科或診，完署相關(guān)檢查后考障空服船鑫穿乳。艦為求進一步量治，在2024-119以上消出道穿孔收生曾道外料一科規(guī)區(qū)，病檢中，精神欠性，節(jié)會欠性，睜眠欠佳，大便次效多，小歸國難，體里減輕”既往史：平素身體鍵康，有高出壓2年，使用藥品未服用降壓藥,香認聘尿病、國血管醫(yī)病、精神疾病、其他疾病求安，長期肥用潑尼松（其體不詳），否認職淡、結(jié)科等其他傳梁病史。電者2028年，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行“額競種物切除術(shù)"及”前列腺切除術(shù)"(其體不詳)，無外傷史,否認輸血，否認藥物及食物過敏史。病例介紹個人史：生于云南省曲靖市富源縣，現(xiàn)居于云南省昆明市官波區(qū)云南省曲靖市富源縣黃泥河鎮(zhèn)夫口村委會前干河輪29號，無吸煙史，無飲酒史，無吸毒史，無彼區(qū)、海情、絡(luò)水接觸史，無特殊地區(qū)居住史，無工業(yè)毒物、粉塵，放射性物質(zhì)接觸史，無冶病史。病例介紹輔助檢查：1.X線檢查：病人站立位X線檢查時，80%可見膈下新月狀游離氣體影。2.血常規(guī)檢查：血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。3.診斷性腹腔穿刺：穿刺抽取液可含有膽汁和食物殘渣。病例介紹輔助檢查：全腹CT掃平急診報告:1肝周，上腹部腹膜，系膜稍增厚，考慮空腔臟器穿孔并腹膜膚炎可能，胃幽門部十二直腸球部腸壁毛糙，局部結(jié)構(gòu)顯示欠，清腸腔外見條狀稍高密度影。2.肝周、脾周積液。3.臍尿管起始部點狀高密度影，結(jié)石可能。病例介紹輔助檢查：胸片：1.慢性支氣管炎，肺氣腫。2.氣腹征，提示腹腔中空腔臟器穿孔。初步診斷：上消化道穿孔、急性腹膜炎、肺氣腫、高血壓病例介紹體格檢查T36.2℃P85次/分R20次/分BP138/90mmHg疼痛VAS評分5-6分，神清，一般情況可，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。全身皮膚粘膜正常，無水腫，皮疹，皮下出血，皮下結(jié)節(jié)，瘢痕、瘀點、紫癜、腫塊等。脊柱無畸形，頸項無壓痛，頸椎活動無明顯受限，頸椎各棘突無壓痛，壓頂試驗(-)，臂叢牽拉征(-)，雙側(cè)霍夫曼征(-)，雙手握力無減退。胸前部可見一20CM長手術(shù)痕。胸腰椎查體無明顯異常，雙下肢不腫，末梢感覺無明顯減退，生理反射存在，病理反射未引出。病例介紹護理問題與措施2護理問題疼痛：于消化道穿孔后消化液對腹膜強烈刺激以及術(shù)后切口的疼痛有關(guān)焦慮與恐慌：于病人面對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)

體液不足：于消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食有關(guān)皮膚完整性受損的危險：與病人的高齡及長期臥床有關(guān)護理問題護理措施：禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。

體位：術(shù)后麻醉清醒后取低半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適。對切口疼痛所致的不適，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多止痛。為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。疼痛護理護理措施護理措施：加強局部皮膚護理治療：中藥涂擦，每日2次，紫外線照射等；保持床單清潔干凈，勤換內(nèi)衣穿柔軟的棉制內(nèi)衣，以減輕摩擦，以防皮膚進一步破潰。；遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，如脂肪乳等增強免疫力皮膚完整性受損的危險護理措施護理措施：理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識。鼓勵病人表達自身感受和自我放松的方法。和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療。焦慮和恐懼護理措施體液不足護理措施：觀察病情變化：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除當(dāng)日可飲少量水第二天進全流質(zhì)飲食，若無腹痛、腹脹等不適，第三天進半流質(zhì)飲食，以稀飯為好，護理措施相關(guān)知識3胃穿孔：是活動期胃潰瘍，逐漸向深部侵蝕，穿過漿膜層，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進入腹腔，引起腹膜炎的一種常見的急腹癥。相關(guān)知識：什么是胃穿孔？既往有潰瘍病病史，穿孔前數(shù)日癥狀加重。情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等誘因好發(fā)于十二指腸球部前壁胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎、胃竇及其他部位。急性穿孔

胃酸、膽汁、胰液和食物

腹腔

化學(xué)性腹膜炎（劇烈腹痛、大量腹腔滲出液）

休克。多食病因病理臨床表現(xiàn)多食臨床表現(xiàn)健康宣教41.規(guī)律飲食；2.定時定量；3.溫度適宜；4.細嚼慢咽；5.避免刺激；多食健康宣教康復(fù)知識指導(dǎo)1.注意休息2.適當(dāng)體育鍛煉，增強免疫力