腎臟內(nèi)科教學(xué)查房護(hù)理病歷臨床病案

慢性腎衰竭病人的護(hù)理腎臟內(nèi)科臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)查房Yourcontentisprintedhere,selectPasteinthisboxandselectkeeptextonly.標(biāo)題內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)01知識(shí)目標(biāo):1.應(yīng)用護(hù)理程序?qū)α_XX患者進(jìn)行評(píng)估，提出護(hù)理問(wèn)題。2.根據(jù)患者存在的護(hù)理問(wèn)題實(shí)施對(duì)應(yīng)護(hù)理措施及評(píng)價(jià)。技能目標(biāo):1.使用護(hù)理診斷學(xué)方法判斷XX患者的體征。2.擬定健康教育計(jì)劃。情感、態(tài)度和價(jià)值觀目標(biāo):1.樹(shù)立尊重關(guān)愛(ài)患者的意識(shí)。2.提高對(duì)腎臟疾病的學(xué)習(xí)興趣。病例匯報(bào)02患者：羅XX，女，53歲主訴:反復(fù)四肢水腫10月余?，F(xiàn)病史:患者自訴10月余前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)四肢水腫，雙下肢呈對(duì)稱性凹陷性水腫，晨輕暮重，反復(fù)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院4次，未明確診治。2023年3月至我院就診，完善相關(guān)檢查腎功能:肌酐103umol/L,估算腎小球?yàn)V過(guò)率53ml/min,尿素6.30mmo1/L;24小時(shí)尿蛋白6.82g/24H,尿量2200mL。排外手術(shù)禁忌后，行超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告示:符合結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥(病理分級(jí)III級(jí))。02現(xiàn)病史:診斷明確為2型糖尿病腎病，予積極控制血糖、血壓，加用達(dá)格列凈10mgqd+非奈利酮片10mgqd護(hù)腎治療，予沙庫(kù)巴曲繳沙坦100mgbid降壓、護(hù)腎、降尿蛋白對(duì)癥治療。病情穩(wěn)定后出院，出院后規(guī)律服用藥物，定期復(fù)查自訴腎功能穩(wěn)定。近2月來(lái)，患者自覺(jué)乏力，偶感頭暈，無(wú)暈厥、黑曦，無(wú)心慌、胸痛等不適，未進(jìn)一步診治。近1周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳，無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)胸悶、喘息，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)皮疹、光過(guò)敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、口干、眼干等不適。近4月來(lái)，患者神清,精神、飲食、睡眠可，小便較少，大便正常。體重?zé)o明顯變化。02既往史:患者平素身體一般，既往“高血壓”病史2年，血壓最高160/90+mmHg，服用“沙庫(kù)巴曲沙坦100mgBid、硝苯地平控釋片30mgQd”降壓，自訴血壓控制可?！疤悄虿　?0年，現(xiàn)使用“門冬特充胰島素三餐前各6U皮下注射，甘精胰島素睡前14U，皮下注射”降糖，自訴血糖控制可。高脂血癥病史1月余，口服“阿托伐他汀鈣片20mgqn”降脂。否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)瘧疾史，否認(rèn)腦血管疾病，精神病史。無(wú)外傷史，輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏。預(yù)防接種史不詳。02個(gè)人史:生于紅河，久居紅河，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史。否認(rèn)牧區(qū)、礦山高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。否認(rèn)化學(xué)物質(zhì)、放射物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史。否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)飲酒吸煙史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)新型冠狀病毒患者接觸。月經(jīng)史:初潮年齡:14歲

行經(jīng)期天數(shù):5天/絕經(jīng)年齡52

月經(jīng)周期天數(shù):30天婚育史:20歲結(jié)婚，育有1子1女，子女及配偶均健康。家族史:父母已故(母親、1姐姐患有糖尿病)，5兄4姐健在，否認(rèn)家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病。標(biāo)題內(nèi)容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.專科檢查02身高:160cm，體重:60Kg，BMI:27.1Kg/m2。體溫::36.4℃，脈搏:82次/分，呼吸:20次/分，血壓:99/64mmHg。神清，精神尚可，慢性病容，眼臉、顏面無(wú)浮腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性嚶音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾未觸及，腎區(qū)無(wú)叩痛。四肢對(duì)稱性水腫。標(biāo)題內(nèi)容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.輔助檢查022023年3月15日超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告示:符合結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥(病理分級(jí)III級(jí))。其他病變特征:3個(gè)腎小球球性硬化(3/14)，中度(40%)慢性腎小管-間質(zhì)損傷。標(biāo)題內(nèi)容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.實(shí)驗(yàn)室檢查02一、尿液干化學(xué)分析+尿沉渣定量項(xiàng)目結(jié)果單位參考范圍紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)37.5/ul0-24白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)2122.6/ul0-26細(xì)菌(BACT)99999.9/ul0-4000標(biāo)題內(nèi)容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.實(shí)驗(yàn)室檢查02二、糖化血紅蛋白項(xiàng)目結(jié)果單位參考范圍NGSP-HbA1c9.6%4.6-6.5IFCC-HbA1c81.0mmol/mol26.8-47.5三、紅細(xì)胞沉降率測(cè)定(儀器法)項(xiàng)目結(jié)果單位參考范圍血沉1h60.00mm/h0-30標(biāo)題內(nèi)容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.實(shí)驗(yàn)室檢查02四、尿微量蛋白測(cè)定項(xiàng)目結(jié)果單位參考范圍尿a1-微球蛋白2.68mg/dl0-1.25尿免疫球蛋白G15.70mg/dl0-1.75尿微量白蛋白91.20mg/dl0-1.9尿轉(zhuǎn)鐵蛋白6.63mg/dl0-1.35尿總蛋白測(cè)定1.25g/l0.01-0.14尿微量白蛋白/尿肌酐3496.13mg/gcr<30標(biāo)題內(nèi)容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.實(shí)驗(yàn)室檢查02五、24小時(shí)尿蛋白項(xiàng)目結(jié)果單位參考范圍24小時(shí)尿蛋白6.73g/24H0-0.15六、貧血3項(xiàng)測(cè)定+生化全套1+胱抑素C+同型半胱氨酸項(xiàng)目結(jié)果單位參考范圍膽堿酶16654U/L5000-12000標(biāo)題內(nèi)容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.入院診斷021.2型糖尿病2.2型糖尿病腎病3.慢性腎衰竭4.高血壓2級(jí)5.高脂血癥治療方案03尿毒清顆劑5g每天4次，每次5gpo百令膠囊2g每天3次，每次2gpo阿托伐他J片(齊)20mg

每晚1次，每次20mgpo沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片100mg每天2次，每次100mgpo非奈利酮片10mg每天1次，每次10mgpo依帕司他片50mg每天3次，每次50mgpo

呋塞米片20mg每晚1次，每次20mgpoJ復(fù)方a酸片4片每天3次，每次4片po護(hù)理（Nursing)04計(jì)劃日期計(jì)劃者護(hù)理問(wèn)題/診斷護(hù)理措施2023.8.19熊瓊艷體液過(guò)多與慢性腎衰竭引起的調(diào)節(jié)機(jī)制受損有關(guān)1.評(píng)估引起體液過(guò)多可能的原因；2.評(píng)估水腫的部位、程度、監(jiān)測(cè)皮膚壓瘡征象；3.輕柔地清洗皮膚褶皺處，小心的擦干，如果可能，盡量避免使用膠帶；保護(hù)浮腫的皮膚，避免受傷。4.最少每2h更換一次體位；5.在可能的情況下，將水腫的肢體置高于心臟的水平；6.指導(dǎo)患者低鈉飲食，不穿連襪褲或緊身衣，到膝蓋的長(zhǎng)襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高；7.監(jiān)測(cè)24h出入量，監(jiān)測(cè)三圍，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平，血尿氮素，尿和血漿滲透壓，肌酐，血紅蛋白水平。2023.8.19熊瓊艷活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、身體過(guò)胖有關(guān)1.評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度和休息方式；2.患者活動(dòng)，觀察患者情況，一旦出現(xiàn)不適，立即停止運(yùn)動(dòng)，或降低活動(dòng)的時(shí)間、頻率及程度；3.循序漸進(jìn)增加活動(dòng)，臥床時(shí)應(yīng)在床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)；4.合理安排休息和活動(dòng)時(shí)間。護(hù)理（Nursing)04計(jì)劃日期計(jì)劃者護(hù)理問(wèn)題/診斷護(hù)理措施2023.8.19熊瓊艷焦慮與害怕個(gè)體健康受到威脅有關(guān)1.做好患者心理評(píng)估;2.耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，分析焦慮的原因，幫助患者降低現(xiàn)有的焦慮水平，指導(dǎo)患者運(yùn)用放松技巧；3.對(duì)于病人提出的問(wèn)題給予明確、有效和積極的答復(fù)，建立良好的治療性關(guān)系；4.對(duì)患者進(jìn)步和合作給予肯定和鼓勵(lì)。2023.8.19熊瓊艷知識(shí)缺乏與缺乏本病相關(guān)知識(shí)及出院后的自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)1.向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，本病檢查前的配合和護(hù)理要點(diǎn)，健康教育；2.對(duì)患者進(jìn)行糖尿病、高血壓、高脂血癥知識(shí)的宣教；3.對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥的指導(dǎo)。2023.8.19熊瓊艷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與局部皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)1.評(píng)估患者皮損發(fā)生的原因及誘因，去除誘因；2.囑患者穿著柔軟寬松的棉質(zhì)衣物，保護(hù)皮膚部位，避免摩擦，及時(shí)清除皮膚上的污物。護(hù)理（Nursing)04計(jì)劃日期計(jì)劃者護(hù)理問(wèn)題/診斷護(hù)理措施2023.8.19熊瓊艷有感染的風(fēng)險(xiǎn)1.識(shí)別有感染危險(xiǎn)的因素；2.嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象，監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果；3.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。2023.8.19熊瓊艷潛在并發(fā)癥高血壓急重癥1.監(jiān)測(cè)患者血壓，評(píng)估患者有無(wú)頭痛、頭暈，有無(wú)眼花、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)密觀察有無(wú)并發(fā)癥征象；避免用力排便；2.若發(fā)生