護理核心制度

護理核心制度75219455

法律

法規(guī)

規(guī)章

規(guī)范及標準

2009年衛(wèi)生部公布的6個技術標準

護理核心制度

【字體：大中【頁面調色版一】

1、護理質量管理制度

2病房管理制度

3搶救工作制度

4分級護理制度

分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一

級護理、二級護理與三級護理。

一、特別護理要求

(1)設立專人24小時護理，嚴密觀察病情與生命體征變化；

(2)制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確填寫

特別護理記錄單。

(3)備齊急救藥品與器材，以便隨時急用。

(4)認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。

(5)熟悉影響患者心理變化的各類因素，給予必要的心理護理與疏導，適時進行健康教育

二、一級護理要求

(1)每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。

(2)制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。

(3)按需準備搶救藥品與器材。

(4)認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥。

三、二級護理要求

(1)每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。

(2)生活上給予必要的協(xié)助，熟悉患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。

(3)生活上給予必要的協(xié)助。

(4)按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。

四、三級護理要求：

(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。

(2)按護理常規(guī)護理。

(3)督促患者遵守院規(guī)，熟悉患者的病情及心理動態(tài)需求。

(4)做好健康教育。

5護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪番值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加。由夜班護士全面報告重危及新入院患者的病

情、診斷及護理等有關事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩

后、小兒患者與有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規(guī)定交接班的毒、麻、居I、限藥及醫(yī)療器械、被服等當面交接清晰并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，

并為下一班做好必要的準備。

七、交班內容患者的心理情況、病情變化、當天或者次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作

及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥

品器械、特殊治療與特殊標本的留取等。

八、交班方法1、文字交接；2、床頭交接；3、口頭交接。

6查對制度

一、處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，務必認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)

囑時應注明時間并簽字。

二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對“。三查：操作前、操作中、操作后查對；七

對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

三、通常情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，搶救結束后及時補開醫(yī)囑(不超

過6小時)。

四、輸血：取血時應與血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完

好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。輸血

完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，

入病歷儲存。

五、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號與藥品質量，不符合要求者不得使

用。

六、抽取各類血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。

七、手術查對制度

1、六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查

(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間

號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、

敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。

八、供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖

洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各類儀表、程序

操縱是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。

6、發(fā)放各類滅菌物品時.：查對名稱、數(shù)量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各類診療包是否在有效期內及儲存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

7、給藥制度

8、護理查房制度

10、護理會診制度

11、病房通常消毒隔離管理制度

一、收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標

記。

二、醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施。

三、病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒?；颊叱鲈?、轉

院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換。

五、醫(yī)護人員在診治護理不一致患者前后，應洗手或者用手快速消毒劑擦洗。

六、各類診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者使用一次性用品，

用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按有關規(guī)定進行處理。

九、各類醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的衛(wèi)生清潔具，要分開使用，標記清晰，用后消毒液浸泡，晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1?2次。病床濕式清掃，做到一床一

巾，每日1?2次。

十二、重點部門：如手術室、供應室、產房、重癥監(jiān)護室等執(zhí)行相應的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病與感染者按有關要求執(zhí)行。

12、護理安全管理制度

一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行。

二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽

名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。

四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各類搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充；無菌物品標識清

晰，儲存符合要求，確保在有效期內。

六、供應室供應的各類無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。

七、關于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

八、關于有特殊心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九、病房內嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、落實突發(fā)事件的應急處理預案與危重患者搶救護理預案。

13護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的通過、原因、后果等并及時上報。

二、發(fā)生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或者消除由于差錯、事故造成的不良后

果。

三、對發(fā)生差錯、事故的單位與個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。

四、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

14、術前患者訪視制度

一、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士務必對擇期手術

患者進行訪視。閱讀病歷，熟悉患者通常資料，收集患者臨床資料。

二、熟悉患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。

三、做好術前宣教工作

向患者講解有關的注意事項；介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性；介紹手術室環(huán)境、手

術時注意事項等。

四、訪視過程中要表達人文關懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，

以減輕或者消除患者的疑慮與恐懼心理。認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

五、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。

危重病人搶救制度—護理核心制度

一、對危重患者，應做到全面詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進

行搶救。

三、在搶救過程中，應按規(guī)定做好各項搶救紀錄，須在搶救結束后6小時內補記。

四、各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準

備工作，隨時檢查，隨時補充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進

行。

五、搶救時，護理人員要及時到位，按照各類疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生

未到往常，應根據(jù)病情，及時做好各類搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立

靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應復述一遍，認真、認真核

對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經二人核對后方可棄去。搶救完畢立

即督促醫(yī)生據(jù)實補寫醫(yī)囑。危重病人就地搶救，病情穩(wěn)固后，方可移動。

六、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或者搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境

安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，

清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。

七、認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能表達疾

病發(fā)生進展變化的過程，確保護理記錄的連續(xù)性、真實性與完整性。

八、凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準備，隨叫隨到?？剖?/p>

之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。

一、護理質量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、病房通常消毒隔離管理制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理差錯、事故報告制度

十四、術前患者訪視制度

護理質量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長構成的護理質量管

理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量

實施操縱與管理。

二、護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級操縱與管理。

1、病區(qū)護理質量操縱組（1級）：由2—3人構成，病區(qū)護士長參加并負責。按

照質量標準對護理質量實施全面操縱，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對

出現(xiàn)的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每

月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

2、科護理質量操縱組（II級）：由3—5人構成，科護士長參加并負責。每月有

計劃地或者根據(jù)科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質

量月報表報護理部操縱組，關于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可

行的措施并落實。

3、護理部護理質量操縱組（III級）：由8—10人構成，護理部主任參加并負責。

每月按護理質量操縱項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行

檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的

問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質量操縱督察小組，由主管護師以上人員承擔負責

全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手

術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填

寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質量的持續(xù)改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日往常報護理部,

護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢

查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量操縱與管理情況，每季度召開一

次護理質量分析會，每年進行護理質量操縱與管理總結并向全院護理人員通

報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

病房管理制度

一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護

人員參與。

二、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教與健康教

育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安

全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操

作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設，室內物品與床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意

不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內務必按規(guī)定著裝。病房

內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放

私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，

定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時，要辦好

父接手續(xù)。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意

見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內不接待非住院患者，不可能客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人

員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各類傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時熄燈與關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

病房衛(wèi)生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識與搶救水平，搶救患

者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各類急救藥品、器材及物

品應做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、

定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或者外借，務必處于應急狀態(tài)。無菌物

品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

四、參加搶救人員務必熟練掌握各類搶救技術與搶救常規(guī)，確保搶救的順利進

行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準

確。

六、嚴格交接班制度與查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)

囑要求準確清晰，護士執(zhí)行前務必復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安甑以

備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據(jù)實

補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各類物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清

者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。預防與減少并發(fā)癥的發(fā)生。

分級護理制度

分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分

為特別護理、一級護理、二級護理與三級護理。

具備下列情況之一的患者，能夠確定為特級護理：

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護患者；

3.各類復雜或者者大手術后的患者；

4.嚴重創(chuàng)傷或者大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

具備下列情況之一的患者，能夠確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)固的重癥患者；

2.手術后或者者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)固的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

具備下列情況之一的患者，能夠確定為二級護理：

1.病情穩(wěn)固，仍需臥床的患者;

2.生活部分自理的患者。

具備下列情況之一的患者，能夠確定為三級護理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)固的患者；

2.生活完全自理且處于康復期的患者。

分級護理要點護士實施的護理工作包含：

1.密切觀察患者的生命體征與病情變化；

2.正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、熟悉患者的反應；

3.根據(jù)患者病情與生活自理能力提供照顧與幫助；

4.提供護理有關的健康指導。

特級護理

1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3.）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

5.保持患者的舒適與功能體位；

6.實施床旁交接班。

一級護理

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理與?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護

理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.提供護理有關的健康指導。

二級護理

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施與安全措施；

5.提供護理有關的健康指導。

三級護理

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.提供護理有關的健康指導。

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪番值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，通常不超過15分鐘。由夜班護

士全面報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據(jù)報

告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、

待產婦、分娩后、小兒患者與有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規(guī)定交接班的毒、麻、居k限藥及醫(yī)療器械、被服等當面交接清晰并簽

字0

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提早10—15分鐘到科

室，清點應接物品，閱讀交接班報告與護理記錄單。交班者向接班者交清患者

病情，并對危重、手術、小兒患者與新入院患者進行床頭交接。未交接清晰

前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療

室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

七、交班內容

患者的心理情況、病情變化、當天或者次日手術患者及特殊檢查患者的準備工

作及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、

轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療與特殊標本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患

者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：通?；颊卟扇】陬^交接。

查對制度

一、處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，務必認真核對患者的床

號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每

周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

三、通常情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時務

必復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安甑。搶救結束后及時補開

醫(yī)囑(不超過6小時)。

四、輸血：取血時應與血庫發(fā)血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類

及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留

血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單

上，入病歷儲存。

五、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號與藥品質量，不符合

要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執(zhí)行。

六、抽取各類血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無

誤。

七、手術查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前

查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手

術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷

料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。八、供應室查對制

度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘

余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器

各類儀表、程序操縱是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌

時進行生物學監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各類診療包是否在有效期內及儲存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

給藥制度

一:護士務必嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更換，對有疑問的醫(yī)囑，應熟悉清

晰后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、熟悉患者病情及治療目的，熟悉各類常用藥物的性能、用法、用量及副作

用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取

得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)

師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、

瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍

禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久

置引起藥物污染或者藥效降低。

八、治療后所用的各類物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理?？诜?/p>

杯定期清洗消毒備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解

釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪番巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位

責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為要緊內容，并記錄

查房結果。

2：每月進行?？谱o理大查房一次，有全面查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或者特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內

容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病

史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理

計劃。

4二每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達

標。

二、科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序與護士崗位責任制執(zhí)行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況與各類表格登記情況。

三、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程

等執(zhí)行情況。

2、每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或者危重患者隨時查房，并做好查房紀

錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學

員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總

結。

四、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護士長或者責任護士每周參加主任或者科室大查房，以便進一步熟悉病情

與護理工作質量。

五、有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務查房。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者務必進行通常衛(wèi)生知識的宣教及健康教

育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包含通常衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常

見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、

計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況與生活條件做具體指

導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講

解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形

式進行。

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛(wèi)生常識及防

病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果

評價，責任護士及患者或者家屬簽名。

護理會診制度

一、凡反復雜、疑難或者跨科室與專業(yè)的護理問題與護理操作技術，均可申請

護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申

請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完

成），并書寫會診記錄。

三、科內會診，由責任護士提出，護士長或者主管護師主持，召集有關人員參

加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或者由被邀請科室護士長

指派人員承擔。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并

認真記錄會診意。

病房通常消毒隔離管理制度

一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在

患者一覽表卡片上做標記。

二、醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措

施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

三、通常情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進

行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應立即消毒?；颊叱鲈?、轉院、轉科、死亡后

均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定

地點清點更換下的衣物及床單元用品。

五、醫(yī)護人員在診治護理不一致患者前后，應洗手或者用手快速消毒劑擦洗。

六、各類診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者使

用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩

及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按有關

規(guī)定進行處理。

九、各類醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清晰。用后消

毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1?2次。病床濕式清

掃，做到一床一巾，每日1?2次。

十二、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監(jiān)護室（ICU、CCU、NICU

等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應部門的消毒隔離要

求。

十三、特殊疾病與感染者按有關要求執(zhí)行。

護理安全管理制度

一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護

理部定期檢查考核。

二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對

一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固

定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各類搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，

專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，儲存符合要求，確保在

有效期內。

六、供應室供應的各類無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。

七、關于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

八、關于有特殊心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各類電爐、電磁爐、電飯鍋

等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案與危重患者搶救護理預案。

護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的通過、原因、后果

等并及時上報。

二、發(fā)生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或者消除由于差錯、事

故造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原

因的分析與定性，總結經驗教訓，并進行全面的記錄。

三、對發(fā)生差錯、事故的單位與個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處

理。

四、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

術前患者訪視制度

一、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士

務必對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，熟悉患者通常資料（姓名、性別、年

齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、手

術入路、各類檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等）。

二、熟悉患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。

三、做好術前宣教工作：

1、向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、

更換手術衣褲等。

2、介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術室環(huán)境、手術時注意事項等。

四、訪視過程中要表達人文關懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患

者提出的問題，以減輕或者消除患者的疑慮與恐懼心理。注意保護患者隱私，

根據(jù)情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

五、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。

4、制定護理文件書寫規(guī)范

（1）基本要求

■護理記錄應客觀、真實、及時、完整。

■使用藍黑墨水或者黑簽字筆書寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，文句通

順，用醫(yī)學術語，標點與頁數(shù)正確。

■書寫過程中出現(xiàn)錯字（句）時，應當用雙線橫行劃在錯字上，就近寫上正確字

（句）并在右上方簽名，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原先的字跡。

■護理文件應當按照規(guī)定的內容進行書寫，并由相應的護士注明日期并簽全

名，實習、試用期護理人員書寫記錄，務必由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師通過批閱、

修改并注明修改日期簽全名。

■因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6

小時內及時據(jù)實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間與補記

時間。

護理核心制度方案

一、醫(yī)院由分管院長、護理部主任、科護士長構成的護理質量管理委員會，負責全院護理

質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施操縱與管理。

二、護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級操縱與管理。

1、病區(qū)護理質量操縱組（I級）

由2—3人構成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面操縱，及時

發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登

記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

2、科護理質量操縱組（II級）

由3—人構成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或者根據(jù)科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)

進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部操縱組，關于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及

時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質量操縱組（III級）

由5-6人構成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量操縱項目有計劃、有目的、有

針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分

析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整

改。

三、建立護理文書終末質量操縱小組，在分管院長的領導下，護理部負責全院護理文書質

量檢查。

每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定

期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質量的持續(xù)改進。

五、各科及病區(qū)于每月30日往常報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，

填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向分管院長匯報全院護理質量操縱與管理情況，每季度召開一次護理質量

分析會，每年進行護理質量操縱與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的階段考核內容。

病房管理制度

一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。

二、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教與健康教育。主管護

士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者

告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話

輕。

四、統(tǒng)一病房陳設，室內物品與床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬

動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內務必按規(guī)定著裝。病房內不準吸

煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，

工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明

原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反

映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內不接待非住院患者，不可能客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑

人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各類傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時熄燈與關閉水龍頭，杜絕長流水與長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間

清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識與搶救水平，搶救患者時做到人

員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各類急救藥品、器材及物品應做到

“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物

品不準任意挪用或者外借，務必處于應急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期

內使用。

四、參加搶救人員務必熟練掌握各類搶救技術與搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

六、嚴格交接班制度與查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準確

清晰，護士執(zhí)行前務必復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓶以備事后查對。及時記錄

護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各類物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并

采取保護性約束，確?；颊甙踩?。預防與減少并發(fā)癥的發(fā)生。

分級護理制度

分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護

理、一級護理、二級護理與三級護理。

一、特別護理

1、適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如嚴重創(chuàng)傷、各類復雜疑

難的大手術后、大面積燒傷與“五衰”等患者。

2、護理要求

(1)設立專人24小時護理，嚴密觀察病情與生命體征變化；

(2)制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準

確填寫特別護理記錄單。

(3)備齊急救藥品與器材，以便隨時急用。

(4)認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。

(5)熟悉影響患者心理變化的各類因素，給予必要的心理護理與疏導，適時進行健康教育

二、一級護理

1、適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、高

熱、出血、肝腎功能衰竭與早產兒等。

2、護理要求

(1)每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。

(2)制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。

(3)按需準備搶救藥品與器材。

(4)認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥。

三、二級護理

1、適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩(wěn)固者，與年老體

弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

2、護理要求

(I)每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。

(2)生活上給予必要的協(xié)助，熟悉患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。

(3)生活上給予必要的協(xié)助。

(4)按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。

四、三級護理

1、適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如通常慢性病、疾病恢復期及手術前

準備階段。

2、護理要求：

(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。

(2)按護理常規(guī)護理。

(3)督促患者遵守院規(guī)，熟悉患者的病情及心理動態(tài)需求。

(4)做好健康教育。

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪番值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，通常不超過15分鐘。由夜班護士全面報

告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結，扼

要的布置當天的工作。

三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分

娩后、小兒患者與有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規(guī)定交接班的毒、麻、居h限藥及醫(yī)療器械、被服等當面交接清晰并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提早10-15分鐘到科室，清點

應接物品，閱讀交接班報告與護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手

術、小兒患者與新入院患者進行床頭交接。未交接清晰前，交班者不得離開崗位。凡因交

接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清

潔，并為下一班做好必要的準備。

七、交班內容患者的心理情況、病情變化、當天或者次日手術患者及特殊檢查患者的準備

工作及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科(院)

等及急救藥品器械、特殊治療與特殊標本的留取等。

八、交班方法1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。2、床頭交接：與接班者

共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患

者。3、口頭交接：通?；颊卟扇】陬^交接。

查對制度

一、處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，務必認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)

行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參

加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

三、通常情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時務必復誦一

遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安甑。搶救結束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小

時)。

四、輸血：取血時應與血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是

否完好：八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及

劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋

12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷儲

存。

五、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號與藥品質量，不符合要求者不得

使用。擺藥后須經兩人查對后再執(zhí)行。

六、抽取各類血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。

七、手術查對制度

1、六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮

膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院

號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術

所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。

八、供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液

是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各類儀

表、程序操縱是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生

物學監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各類診療包是否在有效期內及儲存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

給藥制度

一、護士務必嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更換，對有疑問的醫(yī)囑，應熟悉清晰后方可給

藥，避免盲目執(zhí)行。

二、熟悉患者病情及治療目的，熟悉各類常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者

進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥

名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用

藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄

單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂

縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物

污染或者藥效降低。

八、治療后所用的各類物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑?/p>

消毒備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪番巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的

執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為要緊內容，并記錄查房結果。

2、每月進行?？谱o理大查房一次，有全面查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或者特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病

房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、

治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

二、科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序與護士崗位責任制執(zhí)行情況。

2、每兩周進行一次?？谱o理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況與各類表格登記情況。

三、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情

況。

2、每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或者危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病

歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

四、參加醫(yī)生查房

病區(qū)護士長或者責任護士每周參加主任或者科室大查房，以便進一步熟悉病情與護理工作

質量。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者務必進行通常衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包含通常衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多

發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識：急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在

護理患者時，結合病情、家庭情況與生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示

范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的

宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患

者或者家屬簽名。

護理會診制度

一、凡屬復雜、疑難或者跨科室與專業(yè)的護理問題與護理操作技術，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至

被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記

錄。

三、科內會診，由責任護士提出，護士長或者主管護師主持，召集有關人員參加，并進行

總結。責任護士負責匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應由護師以上人員，或者由被邀請科室護士長指派人員參加

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄。

病房通常消毒隔離管理制度

一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表

卡片上做標記。

二、醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿

隔離衣、戴手套等。

三、通常情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消

毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應立即消毒?；颊叱鲈?、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更

換下的衣物及床單元用品。

五、醫(yī)護人員在診治護理不--致患者前后，應洗手或者用手快速消毒劑擦洗。

六、各類診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者使用一次性用

品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按有關規(guī)定進行處

理。

九、各類醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清晰。用后消毒液浸泡，

并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1?2次。病床濕式清掃，做到

一床一巾，每日1?2次。

十二、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監(jiān)護室等執(zhí)行相應部門的消毒隔離

要求。

十三、特殊疾病與感染者按有關要求執(zhí)行。

護理安全管理制度

一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢

查考核。

二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登

記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用

后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各類搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，

每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，儲存符合要求，確保在有效期內。

六、供應室供應的各類無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。

七、關于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

八、關于有特殊心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各類電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確

保安全用電。

十、制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案與危重患者搶救護理預案。

護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的通過、原因、后果等并及時上

報。

二、發(fā)生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或者消除由于差錯、事故造成的不

良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因的分析與定性，總結

經驗教訓，并進行全面的記錄。

三、對發(fā)生差錯、事故的單位與個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。

四、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

術前患者訪視制度

一、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士務必對擇期

手術患者進行訪視。閱讀病歷，熟悉患者通常資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文

化程度等），收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、手術入路、各類檢驗結果；有無特

殊感染、配血情況、過敏史及手術史等）。

二、熟悉患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。

三、做好術前宣教工作

1、向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術

衣褲等。

2、介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術室環(huán)境、手術時注意事項等。

四、訪視過程中要表達人文關懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問

題，以減輕或者消除患者的疑慮與恐懼心理。注意保護患者隱私，根據(jù)情況進行必要的告

知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

五、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。

各級護理管理人員的要求與工作職責

一護理部主任

1、要求：（1）.應具備護師以上技術職稱，護理專業(yè)大專以上學歷，并從事護理行政管

理工作五年以上，德才兼?zhèn)?。?）.熟悉各科護理業(yè)務技術，與有關的基礎醫(yī)學、臨床

醫(yī)學與護理學理論知識。（3）.掌握國內外護理技術進展情況，重視汲取、應用先進護

理經驗與科研新成果。（4）.掌握現(xiàn)代管理科學基礎知識、熟悉有關心理學、教育學、

倫理學等人文科學知識，并能應用管理工作。（5）.具有豐富的臨床經驗與組織、管理

能力，及時發(fā)現(xiàn)并解決護理工作中的重大問題，善于總結經驗，不斷提高護理質量。

2、職責：（1）.在分管理體院長的領導下，負責全面護理管理工作，參加院長辦公會議

與科主任會議，擬訂全院護理工作計劃，并組織實施。（2）.組織修訂各級護理人員崗

位職責與考評標準；護理質量標準與考評標準；各項規(guī)章制度；管理制度，并組織實施。

（3）.督促、檢查各科室執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)程及質量管理情況，對危重病人的

搶救護理工作進行技術指導。（4）.負責制訂在職護理人員培訓計劃并組織實施。組織

全院護理人員業(yè)務學習，業(yè)務查房與業(yè)務培訓，定期進行業(yè)務技術考核，并建立技術檔

案。（5）.掌握全院護理人員思想、工作、學習動態(tài)，協(xié)同有關部門抓好政治思想工作

與職業(yè)道德教育。負責院內護理人員的調配，并向院長提供護理人員晉升、調配、獎懲的

意見。護理工作中發(fā)現(xiàn)的問題與差錯，及時指導并督促有關科室研究處理，組織查處護理

事故。（6）.主持召開全院護士長會議，分析護理工作情況，并定期組織護士長檢查科

室護理工作及夜間護理查房，學習與交流經驗，不斷提高護理質量。（7）.組織領導全

院護理科研工作，開展新業(yè)務，推廣新技術。（8）.組織落實實習生、校護士學生的教學

及臨床實習任務。（9）.關心護理人員的工作與生活，積極幫助解決各類困難與實際問

題。護理部副主任協(xié)助護理部主任負責相應的工作。

二護士長

1、要求：（1）.應具備護師以上技術職稱，具備護理專業(yè)中專以上學歷（2）.掌握護

理基礎理論，及有關醫(yī)學基礎知識與本病區(qū)常見疾病診療護理原則；熟悉常用的臨床檢驗

及本病區(qū)特殊檢查方法，臨床意義。（3）.熟悉與本病區(qū)工作有關的國內外護理技術進

展情況；有較豐富的臨床經驗，能解決病區(qū)護理工作中的疑難問題；有組織指導本病區(qū)護

理人員業(yè)務學習、教學、科研工作能力。（4）.能寫出較有水平的護理總結。

2、職責：（1）.在護理部主任的領導與科主任的業(yè)務指導下，根據(jù)護理部及科內工作計

劃，制定本病區(qū)具體護理工作計劃，并付諸實施。（2）.負責檢查本病區(qū)的護理工作，

參加并指導危重、大手術及搶救病人的護理。督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度與技術

操作規(guī)程。檢查崗位職責的落實與醫(yī)囑執(zhí)行情況，加強醫(yī)護配合，嚴防差錯及事故發(fā)生。

對本病區(qū)發(fā)生的護理事故、差錯，及時向上級報告。并查明原因，吸取教訓，妥善處理。

（3）.隨同科主任與主治醫(yī)師查房，參加科內會診，大手術或者新開展手術的術前討

論，與疑難病例，死亡病例的討論。（4）.組織本病區(qū)護理查房與業(yè)務查房，積極開展

新業(yè)務、新技術及護理科研工作。（5）.組織領導護理人員的業(yè)務學習，技術培訓及考

核。（6）.負責病區(qū)護理人員的分工與派班工作，合理安排人力，做好病房管理。

（7）.計劃請領本病區(qū)的藥品、器材、被服與辦公用品等，加強對麻劇限藥及急救物品

的管理，保證完備有用。并分別指定專人負責領取、保管與定期檢查，做到賬、物相符。

（8）.指定護師或者有經驗、有教學能力的護士擔任實習、進修人員的帶教工作，并負

責指導、督促。（9）.督促檢查衛(wèi)生員、配膳員做好清潔衛(wèi)生、消毒隔離及配餐工作。

（10）.加強病房管理，使病房達到安靜、整齊、清潔、有序、安全。定期召開公休人員

座談會，聽取意見，研究改進措施。（11）.加強護理質量管理，按時完成月計劃J,周重

點。有總結分析工作，安要求認真收集，積存有關資料。（12）.完成護理部交給的其他

任務。

各級技術職務護理人員的要求與工作職責

（-）主管護師

1、要求：（1）通曉本?？谱o理理論，有較全面的護理知識，掌握與護理有關的基礎醫(yī)學

與臨床醫(yī)學知識。（2）掌握國內外護理技術進展情況，熟悉與本?？朴嘘P的現(xiàn)代科學技

術知識及社會學人文科學（如醫(yī)學心理學，醫(yī)學社會學，醫(yī)學倫理學等）知識。（3）掌

握一門外語（4）具有指導護師、護士開展業(yè)務學習、科學研究、教學工作的能力，能寫

出較高水平的學術論文。

2、職責：（1）在護理部主任與本科主任（副主任）護師業(yè)務指導下從事臨床護理、教

學、科研等業(yè)務技術工作：協(xié)助護士長抓好病區(qū)管理；對初級護理人員負有技術指導責

任。（2）負責督促檢查本科護理工作質量，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，把好護理質量關。

（3）參加科主任查房與病例討論；解決本科護理業(yè)務上的疑難問題，參與制定危重、疑

難病人護理計劃并指導實施。（4）負責指導本病區(qū)的護理查房與護理會診，對護理業(yè)務

給予具體指導。（5）組織本科護師、護士進行業(yè)務培訓，擬定培訓計劃，編寫教材，負

責講授。（6）對本科各病區(qū)發(fā)生的護理差錯、事故進行分析、鑒定并提出防范措施。

（7）負責組織護理系、護理專修科與護校學生的臨床實習，負責講課與評定成績。（8）

制定本科護理科研與技術革新計劃，并組織實施。（9）協(xié)助本科護士長做好行政管理與

護理隊伍建設工作。

（二）護師

1、要求：（1）掌握護理基礎理論及各類護理操作規(guī)程，掌握有關基礎醫(yī)學知識，有一定

的臨床醫(yī)學知識，并熟悉本科疾病的診療原則，常用臨床檢驗與特殊檢查的方法及臨床意

義。（2）能獨立解決本科護理技術問題，根據(jù)病情指定完整護理計劃，對危重病人能采

取相應的護理及搶救措施。（3）熟悉國內外護理技術進展情況及與本專業(yè)有關的現(xiàn)代科

學技術，熟悉醫(yī)學心理學，醫(yī)學倫理學等知識。（4）能對護士及初級護理人員進行業(yè)務

指導，具有病房科學管理與教學能力，能不斷總結護理工作經驗，提高護理質量，能寫護

理學術論文，借助字典能夠閱讀一門專業(yè)外語。

2、職責：（1）在病區(qū)護士長領導下與本科主管護師業(yè)務指導下進行臨床護理、教學工

作。協(xié)助護士長抓好病區(qū)管理及科研工作。（2）參加病區(qū)的護理臨床實踐，指導護士正

確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理技術操作規(guī)程。發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。（3）參與病區(qū)危重疑難病

人的護理工作及難度較大的技術操作，帶領護士完成新業(yè)務、新技術的臨床實踐研究。

（4）參加本科主任護師、主管護師組織的護理查房、會診與病例討論，主持本病區(qū)的護

理查房。（5）協(xié)助護士長擬定病區(qū)護理工作計劃，參與病區(qū)管理工作。（6）協(xié)助護士長

負責本病區(qū)護士業(yè)務的培訓，制定學習計劃，組織編寫教材擔任講課，對護士進行技術指

導與考核。（7）負責本病區(qū)實習護生或者進修護士的臨床帶教工作。（8）對病區(qū)的護理

差錯、事故進行分析，提出防范措施。（9）協(xié)助護士長制訂本病區(qū)的科研、技術革新計

劃，提出科研課題，并組織實施。

（三）護士

1、要求（1）掌握基礎護理理論及護理操作規(guī)程，熟悉?？谱o理技術，熟悉與護理有關的

基礎醫(yī)學及臨床醫(yī)學知識。（2）熟悉本病區(qū)常見病的診治原則。（3）掌握各類化驗標本

的采集方法，具有臨床檢驗及常用藥物的基本知識。（4）熟悉醫(yī)學心理學，倫理學等人

文科學的基本知識，具有醫(yī)囑及處方的外文應用能力。（5）具有對實習生、護理員進行

業(yè)務指導的能力。

2、職責：（1）在護士長領導與護師指導下進行工作。（2）認真執(zhí)行各項制度與技術操

作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項護理工作，防止差錯事故發(fā)生。（3）做好

基礎護理工作。經常巡視病房，密切觀察病人病情變化，熟悉病人心理動態(tài)，發(fā)現(xiàn)特殊及

時報告或者處理。（4）認真做好危重病人的護理及搶救工作。（5）協(xié)助醫(yī)師進行各類診

療工作，負責采集各類檢驗標準。（6）參加護理教學與科研，指導護生與護理員、衛(wèi)生

員工作。（7）定期組織病員學習，宣傳衛(wèi)生知識與住院規(guī)則，經常征求病人意見，改進

護理工作。做好病人出院的衛(wèi)生宣傳指導工作。（8）在護士長領導下，做好病房管理，

消毒隔離、物資、藥品與器材請領保管等工作。

護士長素養(yǎng)管理

加強管理，提高護理質量，防止發(fā)生醫(yī)療差錯，是護理管理的根本目的。護士長就是護士

的領導者，是組織者，是在領導活動中具有一定職位，擔負一定職責，領導者應具