論文(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展)

畢業(yè)論文論問題目腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展姓名朱敏學(xué)號(hào)0505185腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展摘要：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)支持的兩大支柱。腸外營(yíng)養(yǎng)曾一度被人們認(rèn)為是萬能的營(yíng)養(yǎng)良方。但隨著營(yíng)養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐的不斷完善，人們對(duì)胃腸道功能認(rèn)識(shí)的不斷加深，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)出來。由于其具有價(jià)廉、安全、有效、合乎生理、操作簡(jiǎn)便、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)，已成為外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[1]。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用范圍不斷的擴(kuò)大,其護(hù)理質(zhì)量要求也隨之提高，護(hù)理措施也逐漸完善?，F(xiàn)就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展做一綜述。關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；臨床應(yīng)用；護(hù)理；進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)的重要性早為人們所熟知,無論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中都很強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)的作用。20世紀(jì)70年代以前,當(dāng)胃腸功能有障礙時(shí),常因沒有有效的方法提供必需的營(yíng)養(yǎng),而出現(xiàn)許多病人在富裕中饑餓，于是形成了現(xiàn)時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的兩種途徑——腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。80年代以后,如何維持與改善腸粘膜屏障功能成為治療措施的一個(gè)重點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但有供給營(yíng)養(yǎng)的作用,且能改善腸粘膜的屏障功能。于是,腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用比例從腸外營(yíng)養(yǎng)多于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)向?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多于腸外營(yíng)養(yǎng)[1]。1營(yíng)養(yǎng)支持的重要性和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，陳艷秋[2]等人采用回顧性調(diào)查的方法,對(duì)北京和上海7家三甲綜合醫(yī)院的4549名住院患者病例進(jìn)行調(diào)查，結(jié)論為病人入院時(shí)己有較高的營(yíng)養(yǎng)不良患病率,在疾病治療過程中營(yíng)養(yǎng)狀況未獲得改善,故出院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均低于入院時(shí),可見臨床營(yíng)養(yǎng)支持工作在目前是十分重要和必要的，而且是迫在眉睫的。營(yíng)養(yǎng)支持按營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)入人體的途徑可分為腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutritiong，EN)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的不僅是改善腸道屏障功能,維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,還可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌,使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟,這是單純腸外營(yíng)養(yǎng)所不具備的作用[3]。2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥2.1適應(yīng)癥：由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于臨床的時(shí)間比較晚,所以適應(yīng)癥尚不規(guī)范,普遍認(rèn)為當(dāng)病人因原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要無法經(jīng)口、和不愿經(jīng)口攝食,或攝入的食物不足以滿足生理需要,且小腸吸收功能尚可耐受時(shí),均可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[4]。根據(jù)近幾年來的資料統(tǒng)計(jì),有以下幾種情況[5]:①營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)前、術(shù)后支持治療。②嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷等高分解代謝的患者。=3\*GB3③腫瘤導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良。④老年?duì)I養(yǎng)不良、畏食癥。⑥中風(fēng)、昏迷等管喂治療的患者。⑦口腔、耳鼻喉科手術(shù)后需流質(zhì)飲食的患者。⑧消化管及食管的手術(shù),術(shù)中可置胃管或空腸造瘺管,術(shù)后從第3d可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),不僅能改善氮平衡,同時(shí)也有利于促進(jìn)胃腸道功能與生理功能的恢復(fù)。2.2禁忌癥：下列情況不宜應(yīng)用或慎用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):①小腸廣泛切除后早期(1個(gè)月內(nèi))。②處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重急性期腹瀉。③空腸瘺缺乏足夠小腸吸收面積的病人。④年齡<3個(gè)月的嬰兒不能耐受高滲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。⑤癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療及糖耐量異常的病人,不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高糖負(fù)荷。⑥嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的病人。⑦急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人。⑧急性重癥胰腺炎急性期病人。⑨沒有明顯腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證的病人。⑩休克病人[4]。3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的種類及適用范圍國(guó)際上商品化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有百余種,按其在體外預(yù)消化的程度和功能,基本分為五大類[6]:=1\*GB3①口服補(bǔ)充性飲食。用于胃腸道功能正常或接近正常的患者,有高氮和高熱量型，可作為餐間補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng),如整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑安素(Ensure)、能全素(Isosounce)等產(chǎn)品。=2\*GB3②部分預(yù)消化多聚體性飲食。在臨床上最為廣泛地被應(yīng)用于胃腸道功能正?；蚪咏?但需管飼喂養(yǎng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者,如短肽類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑百普素(Pepti-2000)。=3\*GB3③預(yù)消化的化學(xué)成分明確的要素飲食(主要為單體營(yíng)養(yǎng)素)。主要適用于胃腸功能障礙的患者,如要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑維沃(VivonexTen)和愛倫多(Elental)。=4\*GB3④特殊疾病飲食(心肺功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、治療某些代謝缺陷癥專用膳食等)。如,整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑瑞高(Fresubin750MCT)、益菲佳(Pulmocare)。=5\*GB3⑤特殊性飲食(添加谷氨酰胺、精氨酸、n23脂肪酸、核苷酸和生長(zhǎng)激素等特殊物質(zhì)的飲食)。如,整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑瑞能(Supportan)。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在臨床中的廣泛應(yīng)用,其營(yíng)養(yǎng)制劑也不斷改進(jìn)和發(fā)展,尤其引起人們普遍關(guān)注的是以下這些物質(zhì)的添加[7]。=1\*GB3①谷氨酰胺。其是腸道的主要供能物質(zhì),腸道對(duì)谷氨酰胺的攝取遠(yuǎn)超過其它任何一種氨基酸。尤其在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)上。谷氨酰胺可以減少腸管通透性,預(yù)防腸道細(xì)菌易位,改善生存。=2\*GB3②精氨酸。其在機(jī)體代謝中發(fā)揮著重要作用,參與免疫和血管張力的調(diào)節(jié)。在創(chuàng)傷、感染的嚴(yán)重應(yīng)激時(shí),補(bǔ)充外源性精氨酸,不僅可填補(bǔ)機(jī)體內(nèi)精氨酸的需求,而且還能促進(jìn)生長(zhǎng)激素及胰島素分泌,糾正代謝紊亂,減少創(chuàng)傷后氮的丟失,加速創(chuàng)傷的愈合。=3\*GB3③人體腸道的原居菌(乳酸菌、雙歧桿菌)。其能與腸內(nèi)致病菌競(jìng)爭(zhēng),調(diào)節(jié)腸道菌群,保護(hù)黏膜生物屏障,增加免疫細(xì)胞活性和抗體量,改善腸道功能。=4\*GB3④水溶性膳食纖維。長(zhǎng)期不能進(jìn)食患者在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初期出現(xiàn)腹瀉或便秘絕大多數(shù)是因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中不含水溶性膳食纖維,進(jìn)而引起小腸黏膜萎縮所致。近期，龐曉軍[8]等人利用商品化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品——瑞素為主要原料,根據(jù)患者病情,再加入氨基酸、葡萄糖、食用植物油等基本營(yíng)養(yǎng)元素,以乳化技術(shù)個(gè)體化配制而成一種新型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。經(jīng)試驗(yàn)證明自配腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在促進(jìn)傷口愈合率和提高淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)優(yōu)于膳食組,同時(shí)自配腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液與商品化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液—瑞素比較,效果無差異,但自配腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液成本較低。4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑一般可分為鼻胃(腸)管和胃(腸)造口兩種途徑。4.1鼻胃管及鼻腸管經(jīng)鼻管飼有將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接灌入胃或通過幽門灌入小腸兩種方法，適用于<30天的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者。由于鼻胃管和鼻腸管創(chuàng)傷小應(yīng)優(yōu)先考慮。鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)是放置簡(jiǎn)單,胃容量大、對(duì)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不敏感,尤其適用于灌注要素飲食、勻漿飲食的病人。但是鼻胃管對(duì)于術(shù)后合并胃動(dòng)力障礙、胃腸吻合口瘺的病人并不適用。對(duì)于可能引起返流、誤吸的病人,如老年人、昏迷和有嚴(yán)重食管返流的病人也不適宜。這時(shí)應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)管置入十二指腸,甚至近端空腸,即放置鼻腸管?，F(xiàn)臨床常用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,但前提是上消化道必須有正常的解剖結(jié)構(gòu)和功能，否則可在胃鏡或X線輔助下放置[9]。4.2胃（腸）造口當(dāng)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持>4周時(shí),應(yīng)行胃（腸）造口術(shù)，可在手術(shù)、透視、內(nèi)鏡下完成。胃造口術(shù)容易操作但缺點(diǎn)與鼻胃管相似,易發(fā)生返流與誤吸,同時(shí)對(duì)于胃腸吻合口瘺和胰腺疾病病人也不適用。故臨床上以空腸造口較為普遍。但手術(shù)行空腸造口有不少的并發(fā)癥,包括腸梗阻、腸壞死、膿腫及瘺。這些都促使了內(nèi)鏡下空腸造口技術(shù)的發(fā)展，即經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)、腸造口術(shù)(PEJ)。PEG及PEJ作為一種微創(chuàng)技術(shù),既減少了傳統(tǒng)胃腸減壓和鼻飼管帶來的呼吸道感染以及食管返流等并發(fā)癥,又避免了手術(shù)行胃及腸造瘺的較大創(chuàng)傷，且無需全身麻醉,恢復(fù)快,甚至在門診也可進(jìn)行，使?fàn)I養(yǎng)支持可以在家中長(zhǎng)期安全的進(jìn)行[10]。姚禮慶[11]等人對(duì)131例共行PEG、PEG加PEJ146例次,其中PEG112例次(15例行造瘺管置換)、PEG加PEJ34例次。術(shù)后均停止靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液,采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),病人營(yíng)養(yǎng)情況明顯好轉(zhuǎn),并很快糾正了水電解質(zhì)失衡和高血糖。平均隨訪10個(gè)月無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果顯示PEG和PEJ作為胃腸減壓和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)替代鼻飼的一種新的治療方法,具有安全、降低醫(yī)療費(fèi)用和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式有一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵滴注3種方式?，F(xiàn)臨床最常用——連續(xù)性經(jīng)泵滴注,因其不但營(yíng)養(yǎng)素吸收的效果好,而且胃腸道不良反應(yīng)少。王靜[12]經(jīng)實(shí)驗(yàn)對(duì)照發(fā)現(xiàn)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸入,既可保證營(yíng)養(yǎng)液以穩(wěn)定的濃度、均勻的速度輸入,又可有效地預(yù)防食物返流等并發(fā)癥的發(fā)生。而某些特殊疾病，如王蕊[13]等人則認(rèn)為對(duì)接受機(jī)械通氣的病人采用一次性投給較連續(xù)性滴注所引起的嘔吐、腹瀉、返流等不良反應(yīng)的發(fā)生率低。因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式不但取決于營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)和量，喂養(yǎng)管的類型、大小及管端的位置，還取決于疾病本身的特點(diǎn)。6臨床應(yīng)用經(jīng)過40余年眾多學(xué)者的不懈努力，臨床營(yíng)養(yǎng)支持得到了迅速的發(fā)展。在近代營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展歷史中,PN首先為臨床接受并被廣泛應(yīng)用。隨著經(jīng)驗(yàn)的累積和研究的深入,逐步發(fā)現(xiàn)PN存在諸多弊端,特別是較高的并發(fā)癥發(fā)生率限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。一系列臨床研究證實(shí),術(shù)后病人采用PN或EN,術(shù)后氮平衡無顯著性差異,但在血氨基酸水平、腸粘膜通透性方面則EN組優(yōu)于PN組[14]。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)被不斷的發(fā)現(xiàn)，其在臨床的應(yīng)用范圍也在不斷的擴(kuò)大。從消化道疾病，如短腸綜合征、腸外瘺、重癥急性胰腺炎(SAP)、消化道術(shù)后，到危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持，再到消化道腫瘤（包括口腔腫瘤、食道賁門腫瘤、胃腫瘤、胰十二指腸腫瘤、結(jié)直腸腫瘤等）的臨床應(yīng)用效果，已被大多數(shù)的國(guó)內(nèi)學(xué)者所認(rèn)可[15-25]。現(xiàn)臨床支持圍手術(shù)期病人及老年?duì)I養(yǎng)不良患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。=1\*GB3①圍手術(shù)期病人:隨著代謝研究的深入與臨床實(shí)踐的積累,圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的更為明確,不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡,保持病人的瘦肉體,而是維護(hù)臟器、組織和免疫功能,促進(jìn)器官組織的修復(fù),加速病人的康復(fù)[26]。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持的方法及效果,目前還存在一定的爭(zhēng)議。多數(shù)研究認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)能更好地改善營(yíng)養(yǎng)狀況,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持較術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持效果更好，若營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間過短則無法達(dá)到預(yù)期的效果[27]。李忠[28]等人將60例胃癌病人隨機(jī)分為圍手術(shù)期部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(研究組)和術(shù)后早期部分性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(對(duì)照組),分別按不同治療方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持至手術(shù)后第7天,結(jié)果顯示對(duì)胃癌病人進(jìn)行圍手術(shù)期部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,不僅能更好地改善病人術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能,而且還能減輕病人手術(shù)創(chuàng)傷后的機(jī)體炎性反應(yīng)。=2\*GB3②老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良：這是一個(gè)普遍性且沒有得到重視和處理的問題。在美國(guó),約40%養(yǎng)老院老人、50%就醫(yī)老人、45%家庭護(hù)理的老人均存在著營(yíng)養(yǎng)失衡[29]。我國(guó)是人口大國(guó)，據(jù)報(bào)道，滬上2007年60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?0.8%，而80歲以上的高齡老年人口占60歲及以上老年人口的17.5%。隨著社會(huì)人口的不斷老齡化，如何才能避免營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致老年病人的免疫功能進(jìn)一步降低,提高老年人的生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥及降低醫(yī)療費(fèi)用,已成為影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)重要問題。邵小玲[30]等人采用描述性研究設(shè)計(jì),調(diào)查200例住院老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,探討導(dǎo)致老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的因素與護(hù)理對(duì)策。其結(jié)果顯示住院老年患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率為52%,提示我國(guó)老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂觀。孫建琴等[31]對(duì)上海市四所醫(yī)院60歲以上615例住院老年病人進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果顯示住院老年病人營(yíng)養(yǎng)不良的平均發(fā)生率為20.3%、營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)為51.9%、營(yíng)養(yǎng)狀況良好為27.8%。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率有隨著年齡增加而增加的趨勢(shì)。根據(jù)病情需要及老年人生理及消化功能的特點(diǎn),進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持,只要腸道有功能,應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。糾正營(yíng)養(yǎng)不良與代謝失衡,提高病人生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥與病死率。7護(hù)理7.1.心理社會(huì)支持:首先告知病人并解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原因、必要性、應(yīng)用方法、應(yīng)用階段的時(shí)間長(zhǎng)短、可能產(chǎn)生的不適、需要配合的事項(xiàng)；讓病人了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能帶來的生活方式的改變；健康指導(dǎo)要將病人家屬包括在內(nèi)，特別應(yīng)讓親屬了解費(fèi)用問題[32]。7.2營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理:①妥善固定營(yíng)養(yǎng)管。測(cè)量鼻飼管（或胃腸造瘺管）留在鼻（或造瘺口）外的長(zhǎng)度并做標(biāo)記。②保持營(yíng)養(yǎng)管通暢。在輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間,尤其是輸注整蛋白或含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí),每2-4h用溫開水10-20ml沖洗體內(nèi)導(dǎo)管一次,體外管道每天更換一次。較細(xì)的經(jīng)皮造口管或鼻腸管,則用滅菌注射用水經(jīng)“Y”型管與營(yíng)養(yǎng)管相連,與營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)輸注,以達(dá)到稀釋和沖洗的目的,以防堵塞。經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管給藥時(shí),先將藥物碾碎溶解后注入,再用溫開水沖管。輸注管路24h更換一次。每次灌注前后用20mL溫開水或溫鹽水沖洗一次,外口處每日用酒精消毒[33,34]。=3\*GB3③喂養(yǎng)管標(biāo)記清楚,切勿把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi)[35]。7.3營(yíng)養(yǎng)液輸注速度的控制:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)必須控制輸注速度,一般輸注速度為25-50ml/小時(shí),12-24小時(shí)增加25ml,最大速度為100-125ml/小時(shí),嚴(yán)格控制輸注速度,建議使用輸入泵維持。如病人不能耐受,應(yīng)及時(shí)減慢輸注速度或停止輸注[36]。7.4.營(yíng)養(yǎng)液溫度的控制:營(yíng)養(yǎng)液輸注的溫度一般以37-40oC為宜。夏季,將袋裝營(yíng)養(yǎng)液放在普通室溫下避開空調(diào)即可。寒冷季節(jié)輸注時(shí)應(yīng)先加溫。文新[37]，王冬梅[38]等將進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組在滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)使用輸液增溫器加熱,而對(duì)照組不使用,營(yíng)養(yǎng)液溫度為室溫。其結(jié)果顯示，使用輸液增溫器可以明顯減少低溫導(dǎo)致的腸管痙攣而產(chǎn)生的不同程度的腹痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀。7.5營(yíng)養(yǎng)液的配制與保存：配制前應(yīng)先評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的性狀、包裝是否完好及有無過期。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑粉制劑使用時(shí)應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配,并充分溶解,無凝塊,配制濃度要準(zhǔn)確。配好的營(yíng)養(yǎng)液在室溫下放置不超過4小時(shí),在冰箱內(nèi)(4℃)保存不超過24小時(shí)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作前,應(yīng)洗手,戴口罩[39]。7.6加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：由于禁食和鼻腔置管,患者唾液分泌減少,口鼻腔黏膜干燥,易滋生細(xì)菌。為避免發(fā)生口腔潰瘍、霉菌感染等,給予口腔護(hù)理每日2次。如發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍、霉菌感染,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)藥物治療[36,39]。7.7并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[40-45]：=1\*GB3①鼻、咽、食管損傷,喂養(yǎng)管周圍瘺或感染,喂養(yǎng)管堵塞等機(jī)械性和感染性并發(fā)癥。經(jīng)鼻插管者,注意定時(shí)觀察鼻腔黏膜的完整性,每日清潔鼻腔、口腔,并滴石蠟油潤(rùn)滑鼻腔。造瘺者,注意觀察瘺口周圍皮膚有無發(fā)紅、糜爛、感染,導(dǎo)管周圍有無胃液、腸液溢出。局部涂氧化鋅軟膏保護(hù)瘺口周圍皮膚。=2\*GB3②誤吸、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道并發(fā)癥，臨床上最為常見。首先在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)抬高床頭30-40°，如病情允許可取半臥位。盡可能使用輸入泵連續(xù)滴注,但應(yīng)避免夜間輸注,并定時(shí)檢查胃充盈程度及胃內(nèi)殘留量。胃內(nèi)殘留量>100-150ml,應(yīng)減慢或停止滴注。配制及輸注營(yíng)養(yǎng)液的過程中要注意無菌操作,避免污染。合理使用抗生素，防止腸道菌群失調(diào)。掌握好營(yíng)養(yǎng)液的“三度”，即溫度、濃度、速度，必要時(shí)可考慮補(bǔ)充膳食纖維。嚴(yán)重腹瀉者且控制不理想時(shí),應(yīng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),建議改用腸外營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)，還應(yīng)保持肛周皮膚清潔干燥,可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏,防止皮膚破潰。=3\*GB3③水、電解質(zhì)失衡、血糖紊亂等代謝性并發(fā)癥。定期測(cè)電解質(zhì)、血糖、尿糖、體重等，并記錄出入量。長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人可有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),應(yīng)遵醫(yī)囑每周或必要時(shí)給維生素K預(yù)防。=4\*GB3④其他：如應(yīng)激性潰瘍和吻合口瘺。一旦胃液呈咖啡色及糞便顏色改變時(shí),應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍出血,及時(shí)留取標(biāo)本送檢。同時(shí)嚴(yán)密觀察心率、血壓變化。而有效的胃腸減壓是減少吻合口瘺的有效措施。7.8老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理：因?yàn)榧膊『蜕眢w肌肉組織減少,老年患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,保證老年患者營(yíng)養(yǎng)充足有重要意義。對(duì)于老年患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以提供充足的能量、蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素,保持或改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、活動(dòng)功能、康復(fù)能力以及生活質(zhì)量,減少死亡率。邵小玲[30]等人認(rèn)為導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的因素包括：=1\*GB3①營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知缺乏:在我國(guó),65歲以上的老人是最辛苦的一代,他們跨越了新舊兩個(gè)社會(huì),早年的貧困使他們養(yǎng)成了省吃儉用的習(xí)慣。老人們認(rèn)為“節(jié)約”是一種美德,而他們的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、飲食習(xí)慣、健康觀念等均存在認(rèn)知上的缺陷。=2\*GB3②藥物因素:隨著年齡的增長(zhǎng),器官功能老化,使大多數(shù)老年患者逐漸需用藥物支撐各器官的功能,而大多數(shù)藥物可引起消化道的不良反應(yīng),出現(xiàn)食欲下降、消化吸收功能減弱,也是導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的因素之一。=3\*GB3③口腔健康因素:老年人普遍存在牙周炎、齲齒、牙齒缺失等口腔疾患,影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收。=4\*GB3④心理因素:有文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)老年抑郁的患病率約為6.0%-29.3%[46]，提示老年患者的心理問題也是影響營(yíng)養(yǎng)狀況的因素之一。=5\*GB3⑤社會(huì)支持因素:多數(shù)老人與子女分居,由于子女忙于工作,無法兼顧老人的飲食。因此,老人飲食比較簡(jiǎn)單,營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不夠。針對(duì)以上導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的因素，制定切實(shí)可行的護(hù)理措施：=1\*GB3①做好心理護(hù)理：老年患者患病時(shí)情緒多悲觀憂慮，心情焦急，一怕患絕癥,不能醫(yī)治;二怕受罪,忍受不住;三怕癱瘓,招致親人冷落。他們最突出的要求是被尊重、被重視，希望得到別人的照顧和注意及親友的關(guān)愛。因此，我們?cè)谧o(hù)理時(shí)不僅要語言溫和、態(tài)度親切，還要關(guān)心體貼他們，不能用床號(hào)代替稱呼，不要勉強(qiáng)他們改變長(zhǎng)期形成的習(xí)慣和嗜好，要用我們熱情大方的言談舉止、端莊的儀表、和藹可親的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操作給老年患者以安全感，從而使患者消除不良心態(tài)，主動(dòng)配合檢查及治療。=2\*GB3②提高患者的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知：健康教育已被公認(rèn)是提高患者健康認(rèn)知、樹立健康信念、改變不良行為的有效手段之一。在進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和針對(duì)性。健康教育的效果在很大程度上取決于患者的依從性，對(duì)依從性較差的患者,應(yīng)積極尋找突破口,反復(fù)教育,才能保證健康教育的效果。=3\*GB3③指導(dǎo)合理用藥:有些老年人認(rèn)為服藥越多病好得越快，常擅自增加藥物種類或劑量,其實(shí)這是十分危險(xiǎn)的。應(yīng)指導(dǎo)其首先是按醫(yī)囑服藥,其次才是按說明書服藥。因?yàn)槔夏耆宋?、代謝藥物的功能減弱,藥物在血液中的半衰期延長(zhǎng),從而導(dǎo)致藥物易在體內(nèi)積蓄,產(chǎn)生某些毒副作用。所以不能以成人劑量為準(zhǔn),一定要嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。特別是在兩種以上藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí),更應(yīng)注意。還有些老人認(rèn)為自我感覺良好就可不再服藥了，其實(shí)這也是錯(cuò)誤的。由于老年人患病后恢復(fù)較慢。一般來說,若不經(jīng)過系統(tǒng)和長(zhǎng)期的治療,是很難控制病情的。隨便停止用藥,當(dāng)發(fā)現(xiàn)癥狀又加重時(shí)再重新服藥，這樣斷斷續(xù)續(xù)地服藥和停藥,只能使疾病繼續(xù)發(fā)展。同時(shí)，要注意觀察服藥后的反應(yīng)。由于老年患者的多病性而使聯(lián)合用藥非常常見，而老年人體內(nèi)平衡作用的逐漸減弱,導(dǎo)致藥物易產(chǎn)生不良反應(yīng),所以服藥后要注意觀察。7.9腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的社區(qū)護(hù)理：由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用安全、管理容易。近年來,一些需長(zhǎng)期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者,考慮到住院費(fèi)用較高及家人照顧不便，要求回家實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這也給社區(qū)護(hù)理工作提出了新的服務(wù)需求。蔣培余[47]等人通過對(duì)17例社區(qū)家庭中實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人進(jìn)行指導(dǎo)、觀察,效果滿意。同時(shí)指出了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)地教會(huì)病人和家屬在較短時(shí)間內(nèi)獲取營(yíng)養(yǎng)灌注技術(shù)的相關(guān)知識(shí)和技巧,幫助病人和家屬完成角色轉(zhuǎn)換,使他們成為實(shí)施家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的接受者和執(zhí)行者,同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人并發(fā)癥的預(yù)防和管理,通過社區(qū)醫(yī)療保健為其提供各方面的社會(huì)支持和各種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè),綜合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況,及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的成分和量,使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)到滿意效果。8小結(jié)營(yíng)養(yǎng)不良在住院患者中極為常見，不僅可以導(dǎo)致患者的免疫功能受損、創(chuàng)口愈合延遲、肌力減退及心理障礙等，也能延長(zhǎng)住院時(shí)間（比營(yíng)養(yǎng)正常者至少延長(zhǎng)5天），醫(yī)藥費(fèi)用增加近50%[48]。同時(shí)，隨著人口的不斷老齡化和高齡化，如何在臨床合理、有效的應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，完善護(hù)理措施。并且更快、更深入地推動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在家庭、社區(qū)的發(fā)展，以使有限的衛(wèi)生資源能夠發(fā)揮最大的社會(huì)衛(wèi)生效益，將成為我們未來最重要的營(yíng)養(yǎng)課題。[參考文獻(xiàn)]1黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2003,23(2):67.2陳艷秋，孫建琴，宗敏等.住院病人營(yíng)養(yǎng)不良患病率調(diào)查與分析.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).2006，13(1):29-32.3王新波,李寧.危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的策略與途徑選擇.臨床外科雜志.2007，15(9):638-640.4曹玉,鄭永紅,李飛等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展.江蘇藥學(xué)與臨床研究.2006,14(1):46-48.5李德愛,李楊,孫偉.實(shí)用外科藥物治療學(xué).北京:人民出版社.1998.3711.6李元新,黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)展.江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志.2002,6(2):90.7王迎春,段麗芳,張麗.淺析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(y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