呼吸機(jī)“經(jīng)典”波形解讀

呼吸機(jī)“經(jīng)典”波形解讀展開全文作者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診/重癥醫(yī)學(xué)科李樹生1、VCV：一個(gè)呼吸周期由吸氣和呼氣所組成,這兩時(shí)期均包含有流速相和無流速相.在VCV中吸氣期無流速相是無氣體進(jìn)入肺內(nèi)(即吸氣后摒氣期),

PCV的吸氣期始終是有流速相期(無吸氣后摒氣).壓力-時(shí)間曲線反映了氣道壓力(Paw)的逐步變化(圖14),縱軸為氣道壓力,單位是cmH2O(1cmH2O=0.981mbar),橫軸是時(shí)間以秒(sec)為單位,2、PCV：與VCV壓力-時(shí)間曲線不同,氣道壓力在吸氣開始時(shí)從基線壓力(0或PEEP)快速增加至設(shè)置的水平呈平臺(tái)樣式,并在呼吸機(jī)設(shè)定的吸氣時(shí)間內(nèi)保持恒定.在呼氣相,壓力下降和VCV一樣回復(fù)至基線壓力水平,本圖基線壓力為5cmH2O是醫(yī)源性PEEP.呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓無法達(dá)到預(yù)置水平.圖中黑影部分是SIMV每個(gè)呼吸周期起始段的觸發(fā)窗,通常占每個(gè)呼吸周期時(shí)間的25-60%.在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度,呼吸機(jī)即輸送一次同步指令通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓),若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí),在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣.此后在呼吸周期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預(yù)設(shè)).圖中笫二、五個(gè)周期說明觸發(fā)窗期巳消逝,圖中雖有向下折返的自主呼吸負(fù)壓,但呼吸機(jī)給的是指令通氣并非同步指令通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣.壓力觸發(fā)閾=PEEP－Trig.(Sens.)cmH2O,圖中PEEP=0壓力觸發(fā)值為負(fù)值,在本圖中觸發(fā)壓力雖為負(fù)值但未達(dá)到觸發(fā)閾(虛線),故①和②均為自主呼吸,吸氣負(fù)壓未觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助正壓呼吸,但③是患者未觸發(fā)呼吸機(jī)是一次指令呼吸.圖中是VCV通氣時(shí),在A處因吸氣流速設(shè)置太低,壓力上升速度緩慢,吸氣時(shí)間稍長(zhǎng)(注意:VCV時(shí)不能直接調(diào)整壓力上升時(shí)間),而B處因設(shè)置的吸氣流速太大以致在壓力曲線出現(xiàn)壓力過沖,且吸氣時(shí)間也稍短.結(jié)合流速曲線適當(dāng)調(diào)節(jié)峰流速即可.在PCV或PSV時(shí),若壓力曲線顯示無法達(dá)到平臺(tái)壓力,如圖A處顯示PCV的吸氣時(shí)間巳消逝,但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(tái)(排除壓力上升時(shí)間太長(zhǎng)因素),說明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足(需同時(shí)檢查流速曲線查明原因).有的呼吸機(jī)因原設(shè)計(jì)的最大吸氣峰流以VCV為基礎(chǔ)的指令通氣所選擇的三種波型(正弦波基本淘汰).而呼氣波形形狀基本類同.本圖顯示了吸氣相的三種波形.在定壓型通氣(PCV)中目前主要采用遞減波左側(cè)為VCV的強(qiáng)制通氣,吸氣流速的波形可選擇為方波,遞減波

中圖為自主呼吸的正弦波,吸、呼氣峰流速比機(jī)械通氣的正弦波均小得多,且吸氣流速波形態(tài)不完全似正弦型.右側(cè)圖為壓力支持流速波,吸氣流速突然下降至0是遞減波在吸氣過程中吸氣流速遞減至呼氣靈敏度的閾值

圖中A為指令通氣吸氣流速波,

B為在指令吸氣過程中有一次自主呼吸,在吸氣流速波出現(xiàn)切跡,C為人機(jī)不同步而使潮氣量減少,在吸氣流速前有微小呼氣流速且在指令吸氣近結(jié)束時(shí)出現(xiàn)自主呼吸,而使呼氣流速減少.左側(cè)在設(shè)置的吸氣過程內(nèi)吸氣流速未降至0,說明吸氣時(shí)間不足,圖內(nèi)虛線的呼氣流速開始說明吸氣流速巳降至0吸氣時(shí)間足夠,在降至0后持續(xù)一短時(shí)間在VCV中是吸氣后摒氣時(shí)間.右側(cè)圖是PCV(均采用遞減波)的吸氣時(shí)間:圖中(A)是吸氣末流速巳降至0說明吸氣時(shí)間合適且稍長(zhǎng),(注意PCV無吸氣后摒氣時(shí)間).

(B)的吸氣末流速未降至0,說明吸氣時(shí)間不足或是自主呼吸的呼氣靈敏度巳達(dá)標(biāo)(下述),只有相應(yīng)增加吸氣時(shí)間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加.當(dāng)呼吸回路中存在泄漏,(如氣管插管氣束泄漏,NIV面罩漏氣,回路連接有泄漏)而流量觸發(fā)值又小于泄漏速度,在吸氣流速曲線的基線(即0升/分)和圖形之間的距離(即圖中虛形部分)為實(shí)際泄漏速度,此時(shí)應(yīng)立即排除漏氣，并在處置完漏氣之前適當(dāng)加大流量觸發(fā)值以補(bǔ)償泄漏量(升/分）自主呼吸時(shí)當(dāng)吸氣流速降至原峰流速25%或?qū)嶋H吸氣流速降至5升/分時(shí),呼氣閥門打開呼吸機(jī)切換為呼氣.此流速的臨界值即呼氣靈敏度.以往此臨界值由廠方固定,操作者不能調(diào)節(jié)(圖10左側(cè)),現(xiàn)在有的呼吸機(jī)呼氣靈敏度可供用戶調(diào)節(jié)(圖10右側(cè)).右側(cè)圖A因回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的Esens過低,以致呼吸機(jī)持續(xù)送氣,導(dǎo)致吸氣時(shí)間過長(zhǎng).

B適當(dāng)?shù)貙sens調(diào)高及時(shí)切換為呼氣,但過高的Esens使切換呼氣過早,無法滿足吸氣的需要.故在PSV中Esens需和壓力上升時(shí)間根據(jù)波形結(jié)合一起來調(diào)節(jié)吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個(gè)吸氣相開始之前呼氣末流速未回復(fù)到0位,說明有Auto-PEEP(PEEPi)存在.注意圖中的A,B和C其呼氣末流速高低不一,B呼氣末流速最高,依次為A,C.在實(shí)測(cè)Auto-PEEP壓力也高低不一.Auto-PEEP是由于平臥位(45歲以上),呼氣時(shí)間設(shè)置不適當(dāng),采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起,是小氣道在呼氣過程中過早地陷閉,以致吸入的潮氣量未完全呼出,使氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓所致.圖中支氣管擴(kuò)張劑治療前后在呼氣流速波上的變化,A代表呼出氣的峰流速,B代表從峰流速回復(fù)到0位的時(shí)間.圖右側(cè)治療后呼氣峰流速A增加,有效呼出時(shí)間B縮短,說明用藥后支氣管情況改善.橫鈾為壓力有正壓(機(jī)械通氣)、負(fù)壓(自主呼吸)之分,縱軸是容積(潮氣量Vt),單位為升/次.

A代表吸氣過程從0(或PEEP)起始上升至預(yù)設(shè)的吸氣峰壓(PCV)或預(yù)設(shè)的潮氣量(VCV)后即切換為呼氣.B代表呼氣過程,呼氣結(jié)束理論上應(yīng)回復(fù)至起始點(diǎn)0(或PEEP),但實(shí)際上偏離0點(diǎn),若使用PEEP如5cmH2O則以正壓5cmH2O為起始和回復(fù)點(diǎn)(即縱軸右移至5cmH2O).此環(huán)說明壓力與容積的關(guān)系.①=PEEP,②=氣道峰壓,③=平臺(tái)壓,④=潮氣量1、VCV時(shí),P-V環(huán)呈逆時(shí)鐘方向描繪,在吸氣中肺被恒定的流速(方波)耒充氣,呼吸系統(tǒng)的壓力逐步增加至預(yù)設(shè)潮氣量(即氣道峰壓),至吸氣末肺內(nèi)壓力達(dá)到與呼吸系統(tǒng)壓力一樣水平即平臺(tái)壓.然后開始呼氣回復(fù)至基線壓力(0或PEEP)2、吸氣開始?jí)毫ρ杆僭鲋翚獾婪鍓核讲⒃谖鼩庀啾３趾愣?呼氣起始?jí)毫焖傧陆抵疗鹗键c(diǎn),環(huán)的形態(tài)似方盒狀.P-V環(huán)受吸，呼氣流速,Vt,頻率和患者肌松狀態(tài),系統(tǒng)彈性與粘性阻力變化的影響,可從吸氣肢和呼氣肢耒觀察.P-V環(huán)斜率代表系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性.(A至B的虛線即斜率)VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷,方法a)使用肌松劑,b)頻率6-8次/分,吸/比=1:2,c)潮氣量為0.8升/次.發(fā)現(xiàn)A點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)LIP)呈似平坦?fàn)?是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在A點(diǎn)處壓力再加上2-4cmH2O為最佳PEEP值.然后觀察B點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,即為肺過度擴(kuò)張點(diǎn),故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于B點(diǎn)(UIP)時(shí)的理想氣道壓力,潮氣量等參數(shù).肺氣腫患者因彈性纖維的喪失,故肺是高順從性的,且阻力增加,P-V環(huán)有點(diǎn)類似PCV時(shí)的P-V環(huán),即使在VCV時(shí)肺氣腫患者也會(huì)出現(xiàn)這種形式的環(huán),因此一般PEEP以不大于6-8cmH2O為宜.氣管痙攣在不同場(chǎng)所其嚴(yán)重程度也不一,在急診室丶ICU丶手術(shù)室均可遇及這類問題,甚至在插管或拔管過程中也能發(fā)生,治療前后通過P-V或F-V環(huán)前后對(duì)比可立即評(píng)估療效.圖57中①為治療前氣管痙攣,②為治療后P-V環(huán)偏向縱軸左側(cè)為VCV的吸氣流速選方形波,流速在吸氣開始快速增至設(shè)置值并保持恒定,在吸氣末降至0,呼氣開始時(shí)流速最大,隨后逐步降至基線0點(diǎn)處.右側(cè)為吸氣流速為