手術(shù)同意 授權(quán)委托書

手術(shù)同意授權(quán)委托書手術(shù)同意授權(quán)委托書篇一委托人（患者本人）：受托人：受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：□對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時；□病情出現(xiàn)變化需要搶救時；□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；□使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；□屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；□需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時?！跏中g(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。委托人：受托人：簽字時間：____年____月____日簽字地點：___________手術(shù)同意授權(quán)委托書篇二委托人（患者本人）：受委托人：1、了解自己的病情；2、代為行使住院期間。知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，包括以下情形：①麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時；②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查；③本人屬于公共醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會保障患者等費用，超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施；④當我因病需要輸注血液和血液制品，并對我進行實驗性治療時；⑤我暫時沒有知情同意的能力，但是因為病情危急需要緊急治療。委托簽名:受委托人：____年____月____日手術(shù)同意授權(quán)委托書篇三委托人：__________。受托人：__________。鑒于本人因病情需要，即將在_____________醫(yī)院接受_____________手術(shù)治療。由于手術(shù)過程中及術(shù)后恢復(fù)期間可能存在一定風(fēng)險與不確定性，為確保手術(shù)順利進行及術(shù)后治療、護理等事宜的有效安排，本人特此委托上述受托人在我無法親自處理相關(guān)事務(wù)時，代為行使以下權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)：一、手術(shù)同意權(quán)：本人授權(quán)受托人在充分了解手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)后及替代治療方案等信息的基礎(chǔ)上，代表我簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文件。二、治療方案選擇權(quán)：在手術(shù)過程中及術(shù)后，如遇需緊急調(diào)整治療方案或采取進一步醫(yī)療措施時，授權(quán)受托人根據(jù)醫(yī)療團隊的專業(yè)建議，代我做出合理決定。三、知情同意權(quán)：對于手術(shù)過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)的任何情況，包括但不限于病情變化、并發(fā)癥、后續(xù)治療計劃等，授權(quán)受托人代表我接收醫(yī)療團隊的信息通報，并理解、接受相關(guān)醫(yī)療建議。四、費用支付與報銷：授權(quán)受托人處理手術(shù)及住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用的支付及與醫(yī)療保險機構(gòu)的報銷事宜。五、個人信息保護：受托人在處理上述事務(wù)時，應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護我的個人隱私及醫(yī)療信息不被泄露。六、其他授權(quán)事項：根據(jù)手術(shù)及后續(xù)治療需要，可能涉及的其他醫(yī)療決策、文件簽署及溝通協(xié)調(diào)等事宜，均在此授權(quán)范圍內(nèi)。本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至本人恢復(fù)完全民事行為能力或本委托事項處理完畢之日止。在此期間，如本人恢復(fù)完全民事行為能力，本委托書自動失效。本人已充分了解并同意上述內(nèi)容，確認受托人在授權(quán)范圍內(nèi)所做出的決定均代表我的真實意愿。委托人（簽字）：_____________日期：____年__月__日受托人（簽字）：_____________日期：____年__月__日手術(shù)同意授權(quán)委托書篇四委托人（患者）姓名：性別：年齡：床號：身份證號碼：電話號碼：住址：受委托人姓名：性別：年齡：與患者關(guān)系：與委托人關(guān)系：地址：身份證號碼：委托人聲明與授權(quán)：1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。（6）需要輸注血液及血液制品時。（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時。（8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。（11）手術(shù)治療和診治需要的