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工傷福利協(xié)議合同編號(hào):__________甲方(傷者/受益人):【全名】性別:【男/女】身份證號(hào)碼:【身份證號(hào)碼】年齡:【年齡】家庭住址:【詳細(xì)地址】聯(lián)系電話:【聯(lián)系電話】乙方(雇主):【全名】營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):【注冊(cè)號(hào)】地址:【詳細(xì)地址】聯(lián)系電話:【聯(lián)系電話】鑒于甲方在乙方處工作時(shí)不幸發(fā)生工傷,為確保甲方的合法權(quán)益,經(jīng)雙方友好協(xié)商,特訂立本工傷福利協(xié)議,以便共同遵守。一、工傷認(rèn)定1.甲方在工作中因意外受傷,經(jīng)認(rèn)定為工傷。2.甲方受傷情況如下:【受傷部位】【受傷程度】【醫(yī)療診斷】二、醫(yī)療待遇1.乙方應(yīng)負(fù)責(zé)甲方的醫(yī)療費(fèi)用,包括但不限于門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等。2.甲方在治療期間,如有需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,乙方應(yīng)承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。3.甲方在治療期間,如有需要聘請(qǐng)護(hù)理人員,乙方應(yīng)承擔(dān)護(hù)理費(fèi)用。三、傷殘待遇1.甲方經(jīng)鑒定為傷殘一級(jí)至四級(jí),乙方應(yīng)按國(guó)家規(guī)定支付傷殘津貼。2.甲方經(jīng)鑒定為傷殘五級(jí)至十級(jí),乙方應(yīng)按國(guó)家規(guī)定支付一次性傷殘補(bǔ)助金。四、工資待遇1.甲方在治療期間,乙方應(yīng)按國(guó)家規(guī)定支付工資。2.甲方在康復(fù)期間,如有需要延長(zhǎng)病假,乙方應(yīng)繼續(xù)支付工資。五、勞動(dòng)保障1.乙方應(yīng)依法為甲方繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi),確保甲方的社會(huì)保險(xiǎn)待遇不受影響。2.乙方應(yīng)關(guān)心甲方的傷后生活,積極協(xié)助甲方解決實(shí)際困難。六、保密條款1.雙方在簽訂本協(xié)議過(guò)程中,應(yīng)對(duì)甲方的工傷情況予以保密,不得向無(wú)關(guān)人員透露。2.未經(jīng)甲方同意,乙方不得將甲方的個(gè)人信息用于其他用途。七、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議,應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為【有效期】。2.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方(傷者/受益人):簽字(或蓋章):日期:【日期】乙方(雇主):簽字(或蓋章):日期:【日期】一、附件列表:1.甲方身份證明文件2.乙方營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本3.工傷認(rèn)定證明文件4.醫(yī)療診斷書(shū)5.傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告6.社會(huì)保險(xiǎn)參保證明文件7.工資發(fā)放證明文件8.保密協(xié)議9.爭(zhēng)議解決協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定:1.甲方未按約定提供身份證明文件,視為違約。2.乙方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用,視為違約。3.乙方未按約定支付傷殘津貼,視為違約。4.乙方未按約定支付工資,視為違約。5.乙方未按約定繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi),視為違約。6.雙方未按約定保密甲方個(gè)人信息,視為違約。7.任何一方未按約定解決爭(zhēng)議,視為違約。三、法律名詞及解釋:1.工傷:在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到的傷害。2.傷殘等級(jí):根據(jù)工傷造成的功能障礙程度分為一級(jí)至十級(jí)。3.傷殘津貼:傷者因工致殘,按照傷殘等級(jí)享受的定期補(bǔ)助金。4.一次性傷殘補(bǔ)助金:傷者因工致殘,按照傷殘等級(jí)一次性支付的補(bǔ)助金。5.醫(yī)療費(fèi)用:傷者因工傷發(fā)生的診斷、治療、康復(fù)等費(fèi)用。6.社會(huì)保險(xiǎn):國(guó)家為保障勞動(dòng)者權(quán)益,強(qiáng)制用人單位和勞動(dòng)者繳納的保險(xiǎn)。7.保密協(xié)議:雙方約定對(duì)特定信息予以保密的協(xié)議。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法:1.問(wèn)題:甲方未提供身份證明文件。解決辦法:乙方應(yīng)要求甲方盡快提供身份證明文件,否則暫停協(xié)議的履行。2.問(wèn)題:乙方未支付醫(yī)療費(fèi)用。解決辦法:甲方可以要求乙方支付醫(yī)療費(fèi)用,必要時(shí)可以向相關(guān)部門(mén)投訴。3.問(wèn)題:乙方未支付傷殘津貼。解決辦法:甲方可以要求乙方支付傷殘津貼,必要時(shí)可以向相關(guān)部門(mén)投訴。4.問(wèn)題:乙方未支付工資。解決辦法:甲方可以要求乙方支付工資,必要時(shí)可以向勞動(dòng)監(jiān)察部門(mén)投訴。5.問(wèn)題:乙方未繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。解決辦法:甲方可以要求乙方補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi),必要時(shí)可以向社保部門(mén)投訴。6.問(wèn)題:雙方未保密甲方個(gè)人信息。解決辦法:雙方應(yīng)加強(qiáng)保密意識(shí),簽訂保密協(xié)議,并對(duì)違約方采取法律手段。7.問(wèn)題:雙方未按約定解決爭(zhēng)議。解決辦法:雙方可以通過(guò)協(xié)商解決,協(xié)商不成時(shí)可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景:1.工傷福利協(xié)議適用于用人單位與傷者/受益人之間因工作原因
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