患者病歷書寫與管理制度

患者病歷書寫與管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度旨在規(guī)范患者病歷的書寫與管理，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、安全和保密，并提高醫(yī)療質(zhì)量。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部臨床科室、門診部、急診科等醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)人員。第三條定義患者病歷：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行病情診療過程中所需記錄的相關(guān)文稿，包含病歷首頁、病程記錄、手術(shù)記錄、檢查記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等。病歷完整性：患者病歷全部內(nèi)容齊全、正確、無缺失、無遺漏的狀態(tài)。病歷準(zhǔn)確性：患者病歷所寫的內(nèi)容與實(shí)際患者情況相符合，信息準(zhǔn)確，不得存在虛假、誑騙等情況。病歷安全：保護(hù)患者病歷不被未授權(quán)人員查看、竄改、丟失、泄露的狀態(tài)。病歷保密：對(duì)患者病歷信息進(jìn)行保密，不得泄露、傳播患者隱私。第二章患者病歷書寫要求第四條病歷紙質(zhì)化要求全部病歷必需使用印有醫(yī)院名稱、標(biāo)志、病歷號(hào)等相關(guān)信息的規(guī)范化病歷紙進(jìn)行書寫。病歷紙必需保持乾凈，不得有劃線、涂改、模糊、污漬等情況。病歷紙必需依照患者每次就診使用新的一頁，不準(zhǔn)重復(fù)使用。第五條病歷書寫內(nèi)容病歷首頁必需包含患者基本信息、病情摘要、重要癥狀、體征、初步診斷等內(nèi)容。病程記錄要依據(jù)患者實(shí)際情況包含：護(hù)士巡察記錄、醫(yī)生查房記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況、重要檢查結(jié)果、用藥記錄、處理及計(jì)劃等。手術(shù)記錄必需認(rèn)真記錄手術(shù)的過程、操作者、麻醉方式、術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)結(jié)果等。檢查記錄要包含檢查項(xiàng)目、檢查時(shí)間、檢查結(jié)果等認(rèn)真信息。醫(yī)囑必需準(zhǔn)確、清楚、明確，包含藥物、劑量、用法、頻次、療程等。護(hù)理記錄要依據(jù)護(hù)理措施、效果等進(jìn)行認(rèn)真記錄。第六條病歷書寫要求病歷書寫必需使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用含糊不清、模糊不清的描述。病歷書寫必需使用黑色或藍(lán)色水筆進(jìn)行書寫，不得使用鉛筆、彩色筆等。病歷書寫必需遵從規(guī)范的書寫格式，包含字跡工整、規(guī)范化用詞、醫(yī)務(wù)人員簽名等。第三章患者病歷管理要求第七條病歷存檔病歷必需及時(shí)存檔，確?；颊呙看尉驮\的病歷能夠長期保管，并依照醫(yī)院規(guī)定的存檔周期進(jìn)行管理。病歷存檔必需按科室、日期、患者病歷號(hào)等方式進(jìn)行有序存放。病歷存檔必需保證存檔的安全，防止其被損壞、丟失，不得用于其他非法用途。第八條病歷查閱與使用對(duì)于需要查閱患者病歷的醫(yī)務(wù)人員必需獲得醫(yī)院的相關(guān)許可，并簽署保密承諾書。醫(yī)務(wù)人員查閱病歷必需真實(shí)記錄查閱時(shí)間、目的、查閱內(nèi)容等信息。對(duì)于患者病歷的復(fù)印、打印必需經(jīng)過相關(guān)授權(quán)和審核，不得隨便復(fù)制、打印、泄露。第九條病歷安全與保密醫(yī)院要建立健全的病歷保密制度，保護(hù)患者病歷的安全，確?；颊唠[私不被泄露。醫(yī)務(wù)人員必需對(duì)患者病歷信息保密，不得擅自查看、泄露、傳播患者隱私信息?；颊卟v必需存放在醫(yī)院指定的安全地方，不得隨便帶出醫(yī)院，防止病歷丟失、泄露。第十條病歷修改與簽名對(duì)于患者病歷的修改必需遵從醫(yī)院規(guī)定的修改流程，并注明修改原因、修改時(shí)間、修改者等必需信息。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病歷修改后必需親筆簽名并注明簽名時(shí)間，確保病歷修改的真實(shí)性與可追溯性。醫(yī)務(wù)人員只能對(duì)本身負(fù)責(zé)患者的病歷進(jìn)行修改與簽名，不得擅自修改其他醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)患者的病歷。第四章罰則與嘉獎(jiǎng)第十一條違規(guī)懲罰對(duì)于擅自刪改、竄改患者病歷信息的醫(yī)務(wù)人員，將被立刻停職檢查，并追究相關(guān)法律責(zé)任。對(duì)于嚴(yán)重違反病歷保密制度的醫(yī)務(wù)人員，將被開除，并追究法律責(zé)任。第十二條表揚(yáng)嘉獎(jiǎng)對(duì)于在患者病歷書寫與管理中表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，將被予以相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)和表揚(yáng)。對(duì)于負(fù)責(zé)科室、門診部等相關(guān)人員在患者病歷管理中表現(xiàn)出色的，將被予以相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)和表揚(yáng)。第五章附則第十三條