產(chǎn)科急性失血輸血

產(chǎn)科急性大量失血病人

合理輸血

廣州血液中心汪傳喜產(chǎn)科急性失血輸血第1頁(yè)婦科輸血與外科相同產(chǎn)科輸血與妊娠、分娩和產(chǎn)褥期合并癥相關(guān)輸血治療產(chǎn)科血液特點(diǎn):血容量增加；血液稀釋；許多凝血因子增高使血液處于高凝狀態(tài)，可造成DIC產(chǎn)科輸血目標(biāo):恢復(fù)血容量；改進(jìn)攜氧能力；補(bǔ)充血小板和凝血因子以止血；糾正滲透壓；去除或中和有害物質(zhì)等產(chǎn)科輸血特點(diǎn)妊娠期用血需考慮對(duì)母嬰雙方影響妊娠合并癥輸血產(chǎn)科出血與DIC胎兒宮內(nèi)輸血重復(fù)自然流產(chǎn)免疫治療產(chǎn)科急性失血輸血第2頁(yè)一概念

大量失血:數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量〉40%血容量

大量輸血:24小時(shí)內(nèi)輸注相當(dāng)于病人全身血容量或更多血液;或3h內(nèi)替換病人循環(huán)血容量二分之一以上輸血。產(chǎn)科急性失血輸血第3頁(yè)二、大量急性失血病人輸血標(biāo)準(zhǔn)

1、正確輸血、輸液2、合理應(yīng)用晶體液、膠體液、成份輸血和

自體輸血

3.有效防治大量輸血并發(fā)癥，尤其是止血凝血機(jī)制障礙引發(fā)出血。產(chǎn)科急性失血輸血第4頁(yè)三、大量急性失血輸血目標(biāo)

1、恢復(fù)患者血容量2、改進(jìn)貧血或低蛋白血癥3、糾正凝血或止血障礙4.補(bǔ)充抗體，增強(qiáng)患者抗感染能力產(chǎn)科急性失血輸血第5頁(yè)*血液成份制備與應(yīng)用產(chǎn)科急性失血輸血第6頁(yè)

全血采集產(chǎn)科急性失血輸血第7頁(yè)

產(chǎn)科急性失血輸血第8頁(yè)產(chǎn)科急性失血輸血第9頁(yè)過(guò)濾白細(xì)胞(WholeBlood)BloodCollectingbag

RecoverybagMAPpreservativesolutionbagPlasmabag過(guò)濾白細(xì)胞過(guò)濾器segmentCentrifugalBloodCollectingbag去白細(xì)胞bagS產(chǎn)科急性失血輸血第10頁(yè)血液輻照

預(yù)防

PT-GVHD（Inactivationoflymphocytesinblood）PurposeDose:15Gy～50GySource:Ｘray、γrayApprovalofirradiatedbloodproductswereacquiredin1998.IrradiatedBloodproductsAllbloodproducts(exceptFFP)產(chǎn)科急性失血輸血第11頁(yè)

慣用血液成份與成份輸血

全血紅細(xì)胞白細(xì)胞

血漿添加劑紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞少白細(xì)胞紅細(xì)胞輻照紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞濃縮白細(xì)胞濃縮血小板新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿冷沉淀蛋白制品PPF等手機(jī)工采

人工代血漿新晶體液生物技術(shù)產(chǎn)品產(chǎn)科急性失血輸血第12頁(yè)更新全血比較“全”舊觀念全血:將獻(xiàn)血者血液采入抗凝血袋中，不作任何加工處理，即為全血。字面上全血似乎很“全”，含有各種血液成份實(shí)際上血液離體后，會(huì)發(fā)生一系列改變，即“保留損害”（storagelesion)，全血不全產(chǎn)科急性失血輸血第13頁(yè)“全血不全”原因1）抗凝保留液:都是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì),只能有效保留紅細(xì)胞。不能保留白細(xì)胞、血小板、凝血因子V、VIII產(chǎn)科急性失血輸血第14頁(yè)2）、各種血液成份保留條件相差甚遠(yuǎn)全血---4C(2~6)保留21-35天；血小板---20-24C,震蕩保留1-5天；白細(xì)胞---室溫保留,不超出8小時(shí)；凝血因子V、VIII----18C以下冰凍保留同一條件下不可能有效保留全部成份產(chǎn)科急性失血輸血第15頁(yè)3.全血中有“幾多”“幾少”“幾多”：引發(fā)不良反應(yīng)血漿多（引發(fā)循環(huán)超負(fù)荷）；細(xì)胞碎片多；乳酸、鉀、鈉、氨等代謝產(chǎn)物多；枸櫞酸多（可致低鈣）；“幾少”：達(dá)不到預(yù)期療效血小板、白細(xì)胞、不穩(wěn)定凝血因子（V,VIII)產(chǎn)科急性失血輸血第16頁(yè)血液成份作用和適應(yīng)癥紅細(xì)胞——貧血血小板——止血新鮮冰凍血漿——凝血、補(bǔ)充凝血因子冷沉淀——補(bǔ)充I、VIII凝血因子濃縮白細(xì)胞——少用全血——大量急性失血、休克晶體液和膠體液——外科大量使用產(chǎn)科急性失血輸血第17頁(yè)血液成份單位和容量問(wèn)題紅細(xì)胞容量:1U=180ml左右，HCT略高于正常人血漿容量:50、100、150、200ml規(guī)格冷沉淀:1U=20~30ml，纖維蛋白原含量75mg以上，Ⅷ因子40IU以上產(chǎn)科急性失血輸血第18頁(yè)手工制備血小板質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)由200ml全血制備血小板為1單位,體積為25~35ml,血小板含量≥2.0×1010白細(xì)胞殘余量≤2.5×108普通成年病人每次需輸注10~15單位（2~3u/10kg）機(jī)采血小板單位或一個(gè)治療劑量。24小時(shí)保留者體積為125~200ml；血小板含量≥2.5×1011,白細(xì)胞殘余量≤5.0×108,（≤5.0×106普通成年病人每次需輸注1個(gè)機(jī)采單位產(chǎn)科急性失血輸血第19頁(yè)四、失血病理生理產(chǎn)科急性失血輸血第20頁(yè)

正常人體液間隙和體液分布———————————————————體液（約體重60%）——————————————————細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%———————

血管內(nèi)

組織間液

5%

15%

產(chǎn)科急性失血輸血第21頁(yè)（一）、失血量和休克分度（失血量和速度）失血量>15%血容量（600~700ml）,心率輕度加緊,無(wú)休克表現(xiàn)失血量>20%血容量（800~1000ml）,早期休克表現(xiàn)失血量>30%血容量（1200~1500ml）,顯著休克表現(xiàn)失血量>40%血容量（1600~ml）,重度休克表現(xiàn)

產(chǎn)科急性失血輸血第22頁(yè)（二）、失血后代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移

1.血流重新分布利：維持血壓和心腦血液供給害：腎缺血時(shí)間太長(zhǎng)，輕易急性腎衰

產(chǎn)科急性失血輸血第23頁(yè)失血后循環(huán)系統(tǒng)代償之一

血流重新分布BrainSkeletal

muscleCoronaryArterySkin產(chǎn)科急性失血輸血第24頁(yè)2.組織間液快速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（本身輸液）———————————————————體液（約體重60%）——————————————————細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%———————血管內(nèi)組織間液5%15%

失血1000ml最初達(dá)120ml/h，漸變慢失血ml可達(dá)500～1000ml/第1h產(chǎn)科急性失血輸血第25頁(yè)

———————————————————體液（約體重60%）——————————————————細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%———————血管內(nèi)組織間液5%15%

3.細(xì)胞膜受損，Ｎa+-K+-APT酶活性降低，大量組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移產(chǎn)科急性失血輸血第26頁(yè)體液間隙和體液分布———————————————————體液（約體重60%）——————————————————細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%———————血管內(nèi)組織間液5%15%

失血后果：1、血容量降低，組織間液也顯著降低2.貧血（紅細(xì)胞降低）產(chǎn)科急性失血輸血第27頁(yè)（三）失血性休克輸液輸血標(biāo)準(zhǔn)失血后果：1、低血容量2、失血性貧血3.可能止血或凝血障礙治療：第1步：快速補(bǔ)充血容量（組織灌注）并補(bǔ)充細(xì)胞外液——首要目標(biāo)第2步：提升血液攜氧能力，應(yīng)輸紅細(xì)胞改進(jìn)貧血第3步：糾正可能存在止血或凝血障礙應(yīng)用濃縮血小板、冷沉淀、新鮮血漿等產(chǎn)科急性失血輸血第28頁(yè)五、急性失血病人合理輸血產(chǎn)科急性失血輸血第29頁(yè)

失血性休克早期復(fù)蘇治療1.早期擴(kuò)容治療首批ml林格乳酸鈉液15~20min內(nèi)靜脈輸入后反應(yīng)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━快速反應(yīng)短暫反應(yīng)無(wú)反應(yīng)──────────────────────────生命體征恢復(fù)正常短暫改進(jìn)無(wú)改進(jìn)預(yù)計(jì)失血量＜２０％2０％～4０％＞４０％追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)有可能很可能極有可能━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━產(chǎn)科急性失血輸血第30頁(yè)2.膠體液擴(kuò)容未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液①有些膠體液膠體滲透壓大于血漿，能將組織間隙水分吸入血管內(nèi)加重組織間隙脫水。如右旋糖酐、羥乙基淀粉、20%～25%白蛋白等②人造膠體分子大小不等，較小分子經(jīng)腎臟排泄產(chǎn)生滲透性利尿，加重脫水失血量<30%血容量（1200~1500ml）普通不補(bǔ)膠體液>30%，或晶體液用量>3000～4000ml，可用膠體液晶體液與膠體液百分比約為2~4:1產(chǎn)科急性失血輸血第31頁(yè)3.失血病人輸血治療1）、失血不一定要輸血急性失血<20%血容量(800~1000ml)，經(jīng)晶體液擴(kuò)容后，假如循環(huán)穩(wěn)定，HCT大于或等于030（或Hb大于100g／L），無(wú)須輸血。理由：*機(jī)體耐受性和代償性(尤其是健康成人）*血液稀釋，粘度下降，改進(jìn)組織灌注，改進(jìn)缺氧*輸血有風(fēng)險(xiǎn)(輸血不良反應(yīng)和傳輸疾病）*輸血并非治療貧血最有效伎倆（改進(jìn)即可）產(chǎn)科急性失血輸血第32頁(yè)2）失全血不一定要補(bǔ)全血二戰(zhàn)和韓戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn):血漿搶救失血性休克傷病員效果不理想越戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn):失血休克用晶體液可有效預(yù)防急性腎衰動(dòng)物試驗(yàn)數(shù)據(jù):失血補(bǔ)充全血，組織間液缺乏28%，死亡率70%失血補(bǔ)全血和血漿，組織間液缺乏30%，死亡率80%失血補(bǔ)平衡鹽液，再輸紅細(xì)胞改進(jìn)貧血，死亡率30%

產(chǎn)科急性失血輸血第33頁(yè)3）失血量達(dá)20%~50%血容量,HCT小于0.30（或Hb小于100g／L）者,先輸注晶體液或并用膠體液以補(bǔ)充血容量,再輸紅細(xì)胞提升攜氧能力；紅細(xì)胞用于血容量正?；虻脱萘恳鸭m正貧血病人。4）失血量達(dá)50%~100%血容量,除輸液和輸紅細(xì)胞外,還要輸注白蛋白。5）失血量超出總血容量,在上述基礎(chǔ)上搭配輸濃縮血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀,糾正止凝血障礙。6）失血量過(guò)大,仍有進(jìn)行性出血,或已發(fā)生休克病人可輸部分全血。產(chǎn)科急性失血輸血第34頁(yè)六、大量輸血時(shí)止（凝）血障礙原因

應(yīng)警覺(jué)急性溶血性輸血反應(yīng)1、低體溫（最常見(jiàn)、最易被忽略）稱為非血小板、凝血因子低下性出血。*血小板功效和酶活性↓2.嚴(yán)重低體溫、低灌注長(zhǎng)時(shí)間（1小時(shí)）休克、低血壓、低灌注、血停滯、酸中毒→凝血系統(tǒng)激活，DIC

產(chǎn)科急性失血輸血第35頁(yè)3、肝病*凝血因子合成降低（因子Ⅷ除外）*ATⅢ、蛋白C.蛋白S合成降低*纖溶亢進(jìn)（激活物消除↓、抑制物合成↓）*脾功效亢進(jìn)，血小板破壞↑4、稀釋性血小板降低*輸血量〉1.5～2倍血容量，有可能發(fā)生*有微血管出血癥狀，PL〈50×109/L，應(yīng)輸血小板產(chǎn)科急性失血輸血第36頁(yè)5.稀釋性凝血因子降低*多數(shù)凝血因子所需凝血活性〈30%*稀釋性凝血因子缺乏比稀釋性血小板降低少見(jiàn)，大量輸注晶體液+紅細(xì)胞（〉2倍血容量），有可能發(fā)生*無(wú)微血管出血癥狀，不應(yīng)預(yù)防性輸注FFP

*有微血管出血癥狀，PT、aPTT〉1.5×正常對(duì)照，應(yīng)輸FFP，劑量應(yīng)足，10～15ml/kg體重*纖維蛋白原〈1.0g/L（警覺(jué)纖溶亢進(jìn)），應(yīng)輸注冷沉淀或纖維蛋白原制劑（纖維蛋白原正常值2～4g/L）產(chǎn)科急性失血輸血第37頁(yè)七、緊急發(fā)血（未經(jīng)交叉配血）Rh陰性O(shè)型紅細(xì)胞（添加劑RBC.含血漿極少）

*風(fēng)險(xiǎn)最小，不會(huì)因ABO及Rh不相容而溶血*風(fēng)險(xiǎn)不為零，可能有同種抗體或其它血型系統(tǒng)問(wèn)題：緊急發(fā)血為何不用同型紅細(xì)胞？產(chǎn)科急性失血輸血第38頁(yè)八、輸新鮮血正當(dāng)理由要以輸血目標(biāo)而定*新鮮血含義（標(biāo)準(zhǔn)）：⑴、2.3-DPG靠近正常；(2)、K+含量不高；（3）、RBC靠近100%存活。ACD＜5天（3天）CPD或CPDA＜10天（7天）可視為新鮮血

產(chǎn)科急性失血輸血第39頁(yè)新鮮血不安全:新鮮血來(lái)不及作各種傳染病源檢驗(yàn)，有傳染疾病風(fēng)險(xiǎn)血液保留期間，有些病原體不能存活（如梅毒螺旋體）淋巴細(xì)胞失活可預(yù)防TA-GVHD，故輸保留血更安全。產(chǎn)科急性失血輸血第40頁(yè)輸新鮮血正當(dāng)理由著眼點(diǎn)在于2.3-DPG和Ｋ+、近100%紅細(xì)胞存活

*新生兒（早產(chǎn)嬰）輸血：新生兒HbF含量高、2.3-DPG低、Ｋ+耐受性差*急性失血而連續(xù)低血壓者*嚴(yán)重心、肺疾病需輸血者*嚴(yán)重肝、腎疾病需輸血者產(chǎn)科急性失血輸血第41頁(yè)

九、大量輸血對(duì)機(jī)體影響1/、不良反應(yīng)和傳輸疾病風(fēng)險(xiǎn)增大2/、枸櫞酸中毒3/、陳舊血,紅細(xì)胞外K+升高4/、陳舊血,pH下降（酸中毒,高K+）產(chǎn)科急性失血輸血第42頁(yè)5/、大量輸血易發(fā)生低體溫心律失常酸中毒氧離曲線左移血小板及凝血因子活性下降,止凝血障礙6/、稀釋性血小板和凝血因子降低或缺乏7/、陳舊血,氧離曲線左移,影響向組織供氧8/、大量輸血后免疫抑制產(chǎn)科急性失血輸血第43頁(yè)十、產(chǎn)科DIC輸血-----婦產(chǎn)科最危急用血產(chǎn)科輸血:貧血、出血、大量失血孕期血液特點(diǎn):血容量增加:可達(dá)35％（1500ml）血液稀釋:紅細(xì)胞增加相對(duì)少凝血因子增加:高凝狀態(tài)病理妊娠易造成大出血病人年輕，抗病力強(qiáng)，病灶局限，去除病因，對(duì)癥處理易恢復(fù)產(chǎn)科急性失血輸血第44頁(yè)產(chǎn)科DIC常見(jiàn)原因:

感染性流產(chǎn)稽留流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)胎盤早剝羊水栓塞產(chǎn)后出血重度妊娠高血壓綜合癥產(chǎn)科急性失血輸血第45頁(yè)產(chǎn)科DIC輸血治療首先止血，并去除病因解除誘發(fā)DIC原因1、補(bǔ)充血容量2、應(yīng)用肝素：掌握指征和時(shí)機(jī)、凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)等3、補(bǔ)充凝血因子和血小板（在肝素化基礎(chǔ)上）因DIC消耗大量凝血因子，表現(xiàn)為血液不凝固和嚴(yán)重出血傾向，試驗(yàn)室檢驗(yàn)血小板、纖維蛋白原和其它凝血因子顯著降低4、纖溶抑制劑5.產(chǎn)科本身輸血產(chǎn)科急性失血輸血第46頁(yè)產(chǎn)科DIC概況以產(chǎn)后出血合并DIC為例全球每年約有30萬(wàn)產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡美國(guó)統(tǒng)計(jì)由產(chǎn)科出血致死者占孕產(chǎn)婦死亡者49.1﹪；產(chǎn)科急性失血輸血第47頁(yè)產(chǎn)科DIC發(fā)生機(jī)制:血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、激活凝血因子Ⅻ,開(kāi)啟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織嚴(yán)重破壞使大量組織因子進(jìn)入血液,開(kāi)啟外源性凝血系統(tǒng)血細(xì)胞大量破壞,血小板在DIC發(fā)生發(fā)展中起著主要作用其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液產(chǎn)科急性失血輸血第48頁(yè)產(chǎn)科DIC臨床表現(xiàn):出血微血管栓塞引發(fā)臟器功效障礙循環(huán)功效——休克微血管病性溶血性貧血產(chǎn)科急性失血輸血第49頁(yè)產(chǎn)科DIC試驗(yàn)室檢驗(yàn):

血小板計(jì)數(shù):<100x109/L纖維蛋白原:<1.5g/L凝血酶原時(shí)間:正常為13秒，延長(zhǎng)3秒以上纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）:正常40～80ug/ml，DIC時(shí)>40～80ug/ml血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）:陽(yáng)性，可預(yù)測(cè)DIC不一樣階段產(chǎn)科急性失血輸血第50頁(yè)產(chǎn)后出血輸血輸液定義:胎兒出生后24h內(nèi)產(chǎn)婦失血500ml以上為產(chǎn)后出血輸血輸液:快速查明出血原因，針對(duì)病因治療最為主要。補(bǔ)液擴(kuò)容:應(yīng)用晶體液或并用膠體液補(bǔ)充血容量，確保組織灌注和供氧。預(yù)計(jì)失血量在1000ml以上應(yīng)快速開(kāi)放2條靜脈通路，在抽血做配血同時(shí)快速輸入平衡鹽液ml(45min內(nèi))擴(kuò)容是否充分觀察尿量最為簡(jiǎn)便(尿量應(yīng)最少＞0.5ml．kg／h）產(chǎn)科急性失血輸血