產科急性失血輸血

產科急性大量失血病人

合理輸血

廣州血液中心汪傳喜產科急性失血輸血第1頁婦科輸血與外科相同產科輸血與妊娠、分娩和產褥期合并癥相關輸血治療產科血液特點:血容量增加；血液稀釋；許多凝血因子增高使血液處于高凝狀態(tài)，可造成DIC產科輸血目標:恢復血容量；改進攜氧能力；補充血小板和凝血因子以止血；糾正滲透壓；去除或中和有害物質等產科輸血特點妊娠期用血需考慮對母嬰雙方影響妊娠合并癥輸血產科出血與DIC胎兒宮內輸血重復自然流產免疫治療產科急性失血輸血第2頁一概念

大量失血:數小時內失血量〉40%血容量

大量輸血:24小時內輸注相當于病人全身血容量或更多血液;或3h內替換病人循環(huán)血容量二分之一以上輸血。產科急性失血輸血第3頁二、大量急性失血病人輸血標準

1、正確輸血、輸液2、合理應用晶體液、膠體液、成份輸血和

自體輸血

3.有效防治大量輸血并發(fā)癥，尤其是止血凝血機制障礙引發(fā)出血。產科急性失血輸血第4頁三、大量急性失血輸血目標

1、恢復患者血容量2、改進貧血或低蛋白血癥3、糾正凝血或止血障礙4.補充抗體，增強患者抗感染能力產科急性失血輸血第5頁*血液成份制備與應用產科急性失血輸血第6頁

全血采集產科急性失血輸血第7頁

產科急性失血輸血第8頁產科急性失血輸血第9頁過濾白細胞(WholeBlood)BloodCollectingbag

RecoverybagMAPpreservativesolutionbagPlasmabag過濾白細胞過濾器segmentCentrifugalBloodCollectingbag去白細胞bagS產科急性失血輸血第10頁血液輻照

預防

PT-GVHD（Inactivationoflymphocytesinblood）PurposeDose:15Gy～50GySource:Ｘray、γrayApprovalofirradiatedbloodproductswereacquiredin1998.IrradiatedBloodproductsAllbloodproducts(exceptFFP)產科急性失血輸血第11頁

慣用血液成份與成份輸血

全血紅細胞白細胞

血漿添加劑紅細胞洗滌紅細胞少白細胞紅細胞輻照紅細胞冰凍紅細胞年輕紅細胞濃縮白細胞濃縮血小板新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿冷沉淀蛋白制品PPF等手機工采

人工代血漿新晶體液生物技術產品產科急性失血輸血第12頁更新全血比較“全”舊觀念全血:將獻血者血液采入抗凝血袋中，不作任何加工處理，即為全血。字面上全血似乎很“全”，含有各種血液成份實際上血液離體后，會發(fā)生一系列改變，即“保留損害”（storagelesion)，全血不全產科急性失血輸血第13頁“全血不全”原因1）抗凝保留液:都是針對紅細胞設計,只能有效保留紅細胞。不能保留白細胞、血小板、凝血因子V、VIII產科急性失血輸血第14頁2）、各種血液成份保留條件相差甚遠全血---4C(2~6)保留21-35天；血小板---20-24C,震蕩保留1-5天；白細胞---室溫保留,不超出8小時；凝血因子V、VIII----18C以下冰凍保留同一條件下不可能有效保留全部成份產科急性失血輸血第15頁3.全血中有“幾多”“幾少”“幾多”：引發(fā)不良反應血漿多（引發(fā)循環(huán)超負荷）；細胞碎片多；乳酸、鉀、鈉、氨等代謝產物多；枸櫞酸多（可致低鈣）；“幾少”：達不到預期療效血小板、白細胞、不穩(wěn)定凝血因子（V,VIII)產科急性失血輸血第16頁血液成份作用和適應癥紅細胞——貧血血小板——止血新鮮冰凍血漿——凝血、補充凝血因子冷沉淀——補充I、VIII凝血因子濃縮白細胞——少用全血——大量急性失血、休克晶體液和膠體液——外科大量使用產科急性失血輸血第17頁血液成份單位和容量問題紅細胞容量:1U=180ml左右，HCT略高于正常人血漿容量:50、100、150、200ml規(guī)格冷沉淀:1U=20~30ml，纖維蛋白原含量75mg以上，Ⅷ因子40IU以上產科急性失血輸血第18頁手工制備血小板質量標準由200ml全血制備血小板為1單位,體積為25~35ml,血小板含量≥2.0×1010白細胞殘余量≤2.5×108普通成年病人每次需輸注10~15單位（2~3u/10kg）機采血小板單位或一個治療劑量。24小時保留者體積為125~200ml；血小板含量≥2.5×1011,白細胞殘余量≤5.0×108,（≤5.0×106普通成年病人每次需輸注1個機采單位產科急性失血輸血第19頁四、失血病理生理產科急性失血輸血第20頁

正常人體液間隙和體液分布———————————————————體液（約體重60%）——————————————————細胞外液20%細胞內液40%———————

血管內

組織間液

5%

15%

產科急性失血輸血第21頁（一）、失血量和休克分度（失血量和速度）失血量>15%血容量（600~700ml）,心率輕度加緊,無休克表現(xiàn)失血量>20%血容量（800~1000ml）,早期休克表現(xiàn)失血量>30%血容量（1200~1500ml）,顯著休克表現(xiàn)失血量>40%血容量（1600~ml）,重度休克表現(xiàn)

產科急性失血輸血第22頁（二）、失血后代償機制和體液轉移

1.血流重新分布利：維持血壓和心腦血液供給害：腎缺血時間太長，輕易急性腎衰

產科急性失血輸血第23頁失血后循環(huán)系統(tǒng)代償之一

血流重新分布BrainSkeletal

muscleCoronaryArterySkin產科急性失血輸血第24頁2.組織間液快速向血管內轉移（本身輸液）———————————————————體液（約體重60%）——————————————————細胞外液20%細胞內液40%———————血管內組織間液5%15%

失血1000ml最初達120ml/h，漸變慢失血ml可達500～1000ml/第1h產科急性失血輸血第25頁

———————————————————體液（約體重60%）——————————————————細胞外液20%細胞內液40%———————血管內組織間液5%15%

3.細胞膜受損，Ｎa+-K+-APT酶活性降低，大量組織間液向細胞內轉移產科急性失血輸血第26頁體液間隙和體液分布———————————————————體液（約體重60%）——————————————————細胞外液20%細胞內液40%———————血管內組織間液5%15%

失血后果：1、血容量降低，組織間液也顯著降低2.貧血（紅細胞降低）產科急性失血輸血第27頁（三）失血性休克輸液輸血標準失血后果：1、低血容量2、失血性貧血3.可能止血或凝血障礙治療：第1步：快速補充血容量（組織灌注）并補充細胞外液——首要目標第2步：提升血液攜氧能力，應輸紅細胞改進貧血第3步：糾正可能存在止血或凝血障礙應用濃縮血小板、冷沉淀、新鮮血漿等產科急性失血輸血第28頁五、急性失血病人合理輸血產科急性失血輸血第29頁

失血性休克早期復蘇治療1.早期擴容治療首批ml林格乳酸鈉液15~20min內靜脈輸入后反應━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━快速反應短暫反應無反應──────────────────────────生命體征恢復正常短暫改進無改進預計失血量＜２０％2０％～4０％＞４０％追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術干預有可能很可能極有可能━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━產科急性失血輸血第30頁2.膠體液擴容未充分補充晶體液之前，不宜補充膠體液①有些膠體液膠體滲透壓大于血漿，能將組織間隙水分吸入血管內加重組織間隙脫水。如右旋糖酐、羥乙基淀粉、20%～25%白蛋白等②人造膠體分子大小不等，較小分子經腎臟排泄產生滲透性利尿，加重脫水失血量<30%血容量（1200~1500ml）普通不補膠體液>30%，或晶體液用量>3000～4000ml，可用膠體液晶體液與膠體液百分比約為2~4:1產科急性失血輸血第31頁3.失血病人輸血治療1）、失血不一定要輸血急性失血<20%血容量(800~1000ml)，經晶體液擴容后，假如循環(huán)穩(wěn)定，HCT大于或等于030（或Hb大于100g／L），無須輸血。理由：*機體耐受性和代償性(尤其是健康成人）*血液稀釋，粘度下降，改進組織灌注，改進缺氧*輸血有風險(輸血不良反應和傳輸疾病）*輸血并非治療貧血最有效伎倆（改進即可）產科急性失血輸血第32頁2）失全血不一定要補全血二戰(zhàn)和韓戰(zhàn)經驗:血漿搶救失血性休克傷病員效果不理想越戰(zhàn)經驗:失血休克用晶體液可有效預防急性腎衰動物試驗數據:失血補充全血，組織間液缺乏28%，死亡率70%失血補全血和血漿，組織間液缺乏30%，死亡率80%失血補平衡鹽液，再輸紅細胞改進貧血，死亡率30%

產科急性失血輸血第33頁3）失血量達20%~50%血容量,HCT小于0.30（或Hb小于100g／L）者,先輸注晶體液或并用膠體液以補充血容量,再輸紅細胞提升攜氧能力；紅細胞用于血容量正?；虻脱萘恳鸭m正貧血病人。4）失血量達50%~100%血容量,除輸液和輸紅細胞外,還要輸注白蛋白。5）失血量超出總血容量,在上述基礎上搭配輸濃縮血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀,糾正止凝血障礙。6）失血量過大,仍有進行性出血,或已發(fā)生休克病人可輸部分全血。產科急性失血輸血第34頁六、大量輸血時止（凝）血障礙原因

應警覺急性溶血性輸血反應1、低體溫（最常見、最易被忽略）稱為非血小板、凝血因子低下性出血。*血小板功效和酶活性↓2.嚴重低體溫、低灌注長時間（1小時）休克、低血壓、低灌注、血停滯、酸中毒→凝血系統(tǒng)激活，DIC

產科急性失血輸血第35頁3、肝病*凝血因子合成降低（因子Ⅷ除外）*ATⅢ、蛋白C.蛋白S合成降低*纖溶亢進（激活物消除↓、抑制物合成↓）*脾功效亢進，血小板破壞↑4、稀釋性血小板降低*輸血量〉1.5～2倍血容量，有可能發(fā)生*有微血管出血癥狀，PL〈50×109/L，應輸血小板產科急性失血輸血第36頁5.稀釋性凝血因子降低*多數凝血因子所需凝血活性〈30%*稀釋性凝血因子缺乏比稀釋性血小板降低少見，大量輸注晶體液+紅細胞（〉2倍血容量），有可能發(fā)生*無微血管出血癥狀，不應預防性輸注FFP

*有微血管出血癥狀，PT、aPTT〉1.5×正常對照，應輸FFP，劑量應足，10～15ml/kg體重*纖維蛋白原〈1.0g/L（警覺纖溶亢進），應輸注冷沉淀或纖維蛋白原制劑（纖維蛋白原正常值2～4g/L）產科急性失血輸血第37頁七、緊急發(fā)血（未經交叉配血）Rh陰性O型紅細胞（添加劑RBC.含血漿極少）

*風險最小，不會因ABO及Rh不相容而溶血*風險不為零，可能有同種抗體或其它血型系統(tǒng)問題：緊急發(fā)血為何不用同型紅細胞？產科急性失血輸血第38頁八、輸新鮮血正當理由要以輸血目標而定*新鮮血含義（標準）：⑴、2.3-DPG靠近正常；(2)、K+含量不高；（3）、RBC靠近100%存活。ACD＜5天（3天）CPD或CPDA＜10天（7天）可視為新鮮血

產科急性失血輸血第39頁新鮮血不安全:新鮮血來不及作各種傳染病源檢驗，有傳染疾病風險血液保留期間，有些病原體不能存活（如梅毒螺旋體）淋巴細胞失活可預防TA-GVHD，故輸保留血更安全。產科急性失血輸血第40頁輸新鮮血正當理由著眼點在于2.3-DPG和Ｋ+、近100%紅細胞存活

*新生兒（早產嬰）輸血：新生兒HbF含量高、2.3-DPG低、Ｋ+耐受性差*急性失血而連續(xù)低血壓者*嚴重心、肺疾病需輸血者*嚴重肝、腎疾病需輸血者產科急性失血輸血第41頁

九、大量輸血對機體影響1/、不良反應和傳輸疾病風險增大2/、枸櫞酸中毒3/、陳舊血,紅細胞外K+升高4/、陳舊血,pH下降（酸中毒,高K+）產科急性失血輸血第42頁5/、大量輸血易發(fā)生低體溫心律失常酸中毒氧離曲線左移血小板及凝血因子活性下降,止凝血障礙6/、稀釋性血小板和凝血因子降低或缺乏7/、陳舊血,氧離曲線左移,影響向組織供氧8/、大量輸血后免疫抑制產科急性失血輸血第43頁十、產科DIC輸血-----婦產科最危急用血產科輸血:貧血、出血、大量失血孕期血液特點:血容量增加:可達35％（1500ml）血液稀釋:紅細胞增加相對少凝血因子增加:高凝狀態(tài)病理妊娠易造成大出血病人年輕，抗病力強，病灶局限，去除病因，對癥處理易恢復產科急性失血輸血第44頁產科DIC常見原因:

感染性流產稽留流產、胎死宮內胎盤早剝羊水栓塞產后出血重度妊娠高血壓綜合癥產科急性失血輸血第45頁產科DIC輸血治療首先止血，并去除病因解除誘發(fā)DIC原因1、補充血容量2、應用肝素：掌握指征和時機、凝血指標監(jiān)測等3、補充凝血因子和血小板（在肝素化基礎上）因DIC消耗大量凝血因子，表現(xiàn)為血液不凝固和嚴重出血傾向，試驗室檢驗血小板、纖維蛋白原和其它凝血因子顯著降低4、纖溶抑制劑5.產科本身輸血產科急性失血輸血第46頁產科DIC概況以產后出血合并DIC為例全球每年約有30萬產婦因產后出血死亡美國統(tǒng)計由產科出血致死者占孕產婦死亡者49.1﹪；產科急性失血輸血第47頁產科DIC發(fā)生機制:血管內皮細胞損傷、激活凝血因子Ⅻ,開啟內源性凝血系統(tǒng)組織嚴重破壞使大量組織因子進入血液,開啟外源性凝血系統(tǒng)血細胞大量破壞,血小板在DIC發(fā)生發(fā)展中起著主要作用其它促凝物質進入血液產科急性失血輸血第48頁產科DIC臨床表現(xiàn):出血微血管栓塞引發(fā)臟器功效障礙循環(huán)功效——休克微血管病性溶血性貧血產科急性失血輸血第49頁產科DIC試驗室檢驗:

血小板計數:<100x109/L纖維蛋白原:<1.5g/L凝血酶原時間:正常為13秒，延長3秒以上纖維蛋白降解產物（FDP）:正常40～80ug/ml，DIC時>40～80ug/ml血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）:陽性，可預測DIC不一樣階段產科急性失血輸血第50頁產后出血輸血輸液定義:胎兒出生后24h內產婦失血500ml以上為產后出血輸血輸液:快速查明出血原因，針對病因治療最為主要。補液擴容:應用晶體液或并用膠體液補充血容量，確保組織灌注和供氧。預計失血量在1000ml以上應快速開放2條靜脈通路，在抽血做配血同時快速輸入平衡鹽液ml(45min內)擴容是否充分觀察尿量最為簡便(尿量應最少＞0.5ml．kg／h）產科急性失血輸血