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護(hù)理學(xué)本科專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)護(hù)理病歷1.床號(hào):N19床姓名:王美紅男嬰年齡:住院號(hào):0093541入院日期:2020-12-3104:50診斷:1.先天性肺炎。2.產(chǎn)傷致新生兒頭皮血腫。簡(jiǎn)要病史:患兒系G1P1,胎齡38+6周順產(chǎn)娩出,無(wú)胎膜早破,羊水清,阿氏評(píng)分9-9-9分?;純?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喉中痰響、鼻阻、嗆奶,哭鬧時(shí)明顯,時(shí)有吐沫、吐奶、嗆奶,有流涕、打噴嚏,否認(rèn)犬吠樣咳嗽,否認(rèn)乳計(jì)誤吸,無(wú)發(fā)熱,無(wú)青紫、氣促和呼吸困難,在外未治療,今到我院就診,門診以“新生兒肺炎”收入院。病程中,患兒精神反應(yīng)欠佳,吃奶尚可,時(shí)有吐奶、嗆奶,無(wú)拒奶,大小便正常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血涂片檢查+血常規(guī)+RET:白細(xì)胞:×/L、中性粒細(xì)胞百分比:×%、淋巴細(xì)胞百分比:×%、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值:×/L、單核細(xì)胞絕對(duì)值:×/L、紅細(xì)胞:×/L。入院急查經(jīng)皮膽紅素值0.3-1.5-0.8mg/dl。血糖2.6mmol/l。3.護(hù)理:(1)護(hù)理診斷:1.清理呼吸道無(wú)效:與患兒咳嗽反射功能不良及無(wú)力排痰有關(guān);2.氣體交換受損:與肺部感染有關(guān);3.有體溫改變的危險(xiǎn):與感染有關(guān);4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與治療過程中出現(xiàn)摩擦、抓撓及臀部擦拭等因素有關(guān);5.有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量:與攝入困難,消耗增加有關(guān);6.家長(zhǎng)焦慮:與患兒病情、缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān);7.潛在并發(fā)癥:心力衰竭。(2)護(hù)理目標(biāo):1.患兒能保持呼吸道通暢,無(wú)肺部感染的發(fā)生。2.患兒維持正常體溫。3.皮膚完整,無(wú)破損。4.患兒每日獲得充足營(yíng)養(yǎng),體重增長(zhǎng)正常。5.家長(zhǎng)焦慮減輕并配合治療。6.患兒無(wú)心力衰竭的發(fā)生。(3)護(hù)理措施:1.①.取頭低足高位,頭偏向一側(cè)。②.及時(shí)清理呼吸道分泌物,定時(shí)翻身拍背。③.每次喂奶后及時(shí)巡視,防止嗆奶。④.遵醫(yī)囑定時(shí)吸痰,吸痰動(dòng)作要輕,避免過分刺激。2.①.病房溫度調(diào)至24℃左右,濕度50%-60%,病房每日通風(fēng)兩次。②.遵醫(yī)囑予溫箱保暖,設(shè)置暖箱溫度32℃,濕度55%-66%。③.每四小時(shí)測(cè)體溫一次,密切觀察患兒的體溫變化并記錄。④.保證操作集中進(jìn)行,減少開箱次數(shù)。⑤.遵醫(yī)囑予抗感染治療。3.①.要及時(shí)更換尿布,大小便后要用濕紙巾擦凈臀部,涂抹護(hù)臀膏后更換干凈尿布。②.日常護(hù)理和操作時(shí)要注意避免損傷患兒皮膚。③.修剪患兒長(zhǎng)指甲,避免患兒抓傷自身。4.①.遵醫(yī)囑與配方奶按需喂養(yǎng),遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液。②.觀察奶消化的情況,有無(wú)吐奶、腹脹及大小便情況。③.監(jiān)測(cè)患兒體重。5.①.向患兒家長(zhǎng)講解疾病相關(guān)知識(shí)。②.介紹無(wú)陪護(hù)病房的特點(diǎn)、工作人員的專業(yè)特長(zhǎng)。③.個(gè)紹床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、科室電話號(hào)碼。④.介紹無(wú)陪護(hù)病房的探視制度。⑤.及時(shí)和家長(zhǎng)溝通病情、予以理解。6.①.床頭抬高15o-30o,減輕心臟負(fù)荷。②.避免患兒煩躁、哭鬧。③.用輸液泵20ml/h勻速靜滴,避免加重心臟負(fù)擔(dān)。④.密切觀察患兒心率、呼吸、有無(wú)肝臟增大。(4)護(hù)理評(píng)價(jià):1.患兒住院期間呼吸道通暢。2.患兒住院期間體溫正常。3.患兒未出現(xiàn)皮膚異常、受損。4.患兒自行納奶,奶量完成良好,體重增長(zhǎng)正常。5.家長(zhǎng)焦慮有所減輕,能積極配合治療。6.患兒住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。4.健康教育:①.高熱時(shí)及時(shí)物理降溫或藥物降溫,保持衣物、床單位清潔干燥,保持室內(nèi)空氣新鮮,每天開窗通風(fēng)1-2次,每次30分鐘,避免吹對(duì)流風(fēng);②.喘息期應(yīng)臥床休息,禁止戶外活動(dòng),咳喘明顯時(shí)應(yīng)取半臥位,并經(jīng)常給予翻身拍背,變換體位;③.指導(dǎo)家長(zhǎng)給患兒加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)體質(zhì),給母乳或配方奶喂養(yǎng),多飲水;④.不去擁擠的公共場(chǎng)所,避免密切接觸呼吸道感染患者;⑤.教育患兒咳嗽時(shí)用手帕或紙捂住嘴巴,盡量勿使痰,飛沫向周圍噴射,不隨地吐痰,防止病原菌污染空氣而傳染給他人;⑥.適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行戶外活動(dòng),多曬太陽(yáng),預(yù)防佝僂病,提高對(duì)氣溫變化的適應(yīng)

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