美國甲狀腺學會《2021甲狀腺未分化癌管理指南》摘譯（一）

美國甲狀腺學會《2021甲狀腺未分化癌管理指南》摘譯（一）引言

雖然甲狀腺未分化癌（ATC）的全球發(fā)病率僅占整個甲狀腺癌的1.3%~9.8%（中位3.6%），但是患者的中位生存期僅有5個月，1年生存率僅達20%。ATC發(fā)病率極低而死亡率極高的特點，為其相關的診治與管理帶來極大的困難。2012年，美國甲狀腺學會（ATA）曾發(fā)布ATC管理指南。隨著近年來分子檢測技術的進步，以及靶向藥物的研發(fā)和免疫治療的應用，更加精準的診斷方法和更多新興的治療選擇為臨床ATC的管理帶來新的希望。2021年，ATA更新了ATC管理指南，南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院的徐書杭教授團隊對該指南進行了摘譯，書院將連續(xù)兩天陸續(xù)推送，敬請關注。2021年，ATA更新了ATC管理指南。該指南強調，由于ATC病情進展迅速、預后極差，需要內分泌科、外科、放射科和腫瘤科等多學科協(xié)作，盡快幫助患者明確診斷，確立照護目標，共同制定治療方案。指南介紹該指南包括ATC的診斷、初始評估、治療目標的建立、局灶性疾病的治療方法（手術、放療、靶向/全身治療、積極治療期間的照護關懷）、晚期/轉移性疾病的治療方法、姑息治療的選擇、監(jiān)測及長期隨訪、包括生命終末期的倫理問題。該指南共提出31條建議和16條良好實踐聲明（goodpracticestatement）。證據(jù)等級該指南遵循證據(jù)質量和推薦強度分級系統(tǒng)（GRADE）確立推薦強度和證據(jù)質量。推薦強度分為強推薦（strongrecommendation）和有條件推薦（conditionalrecommendation）。證據(jù)質量分為高（high）、中（moderate）、低（low）和極低（verylow）四個量級。術語定義TNM分期（TNM

staging）根據(jù)第八版美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）的腫瘤-淋巴結-遠處轉移（TNM）分期，所有ATC都屬于IV期。IVA期（T1-T3a，N0，M0）：腫瘤病灶局限在甲狀腺內（T4a），且沒有淋巴結轉移（N0）和遠處轉移（M0）。IVB期（T3b，T4，≥N1，M0）：腫瘤原發(fā)病灶侵犯至甲狀腺外或穿透甲狀腺包膜（T3b，T4），和/或存在局灶性淋巴結轉移（≥N1），但不存在遠處轉移（M0）。IVC期（任何T，任何N，M1）：腫瘤存在遠處轉移。

腫瘤切除范圍（Extentofresection）R0：腫瘤被完全切除，鏡檢下邊緣沒有殘余的腫瘤病灶。R1：完全切除肉眼可見的腫瘤，但手術切除邊緣仍有微小殘余病灶（鏡檢下包含切除邊緣）。R2：肉眼可見大體殘余病灶（鏡檢下包含切除病灶）。

輔助治療和新輔助治療（Adjuvanttherapyand

neoadjuvanttherapy）放療、全身治療或帶有治療目的的聯(lián)合治療若在術后進行，稱為輔助治療；若在術前進行，稱為新輔助治療。

寡轉移性疾?。∣ligometastaticdisease）部分癌癥和數(shù)量較少的大轉移具有相關性（定義為寡轉移性癌癥）?？傮w上，大部分研究中的寡轉移性疾病患者包含1-5處不同的轉移灶。由于轉移灶數(shù)量有限，因此可采取手術和/或局部消融的方式治療這些可檢測到的病灶，但也需意識到可能存在隱匿性的轉移灶。ATC管理的關鍵步驟下文列出了ATC管理中的關鍵步驟，包括如何獲得準確診斷，如何評估和指導腫瘤分期，以及如何建立患者期望的照護目標等。（1）快速明確診斷因為ATC是一種高度去分化的癌癥，幾乎沒有保留非癌性甲狀腺細胞的特征，所以明確診斷存在一定難度，但卻十分重要。鑒于ATC進展迅速，因此需盡快確診并盡早干預，這樣也可以避免致死性的氣道損害。鑒別診斷可能包括原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤、頭頸部的鱗狀細胞癌和轉移性癌癥（特別是肺癌）。早期評估腫瘤突變的類型是拓寬治療選擇的關鍵。

（2）多學科團隊協(xié)作外科、放射科、腫瘤科、內分泌科和臨終關懷團隊的協(xié)作，共同為ATC患者提供診療服務。（3）確定疾病的范圍根據(jù)影像學，最好根據(jù)FDGPET/CT和/或專用的CT或MRI評估腫瘤分期（IVA期、IVB期、IVC期）。明確局部病灶侵犯的范圍有助于確定外科手術的方式，并需完善喉鏡檢查。（4）醫(yī)患溝通，建立個性化的患者護目標需由經(jīng)驗豐富、擅長處理復雜甲狀腺惡性腫瘤手術的外科醫(yī)生、醫(yī)療和姑息治療團隊/個體為患者及其家屬提供相關咨詢，權衡治療風險和獲益，以及照護的目標。（5）評估手術方式IVA期和IVB期的ATC患者應采取積極的治療方式。在全切除術后應盡快過渡到具有明確干預作用的輔助治療，或可能獲得較長的生存期?？紤]到目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持手術范圍擴大與生存期結局改善之間具有明確的相關性，因此，外科手術應盡量避免傷口的產(chǎn)生或避免因傷口破裂等并發(fā)癥而造成放化療的延遲。由于手術給IVC期的ATC患者帶來的獲益有限，因此需權衡其他姑息治療，包括放療和全身治療在內的獲益與風險。

（6）外科決策確定腫瘤侵犯喉、氣管、食管和頸部主要血管的狀態(tài)，以快速評估腫瘤的可切除性?？紤]有無行氣管切開的必要、甲狀腺切除術的范圍、頸部淋巴清掃以及盡量避免喉切除術、食管切除術和大血管重建的需要。在患者期望的預后和個性化照護目標的背景下，平衡手術并發(fā)癥的發(fā)生和預期獲益至關重要。需評估：行為評分/狀態(tài)遠處轉移情況局部侵犯氣管和食管的程度緊急氣管切開的必要，明確氣管造瘺術雖然可立即改善上氣道阻塞，但需要加大照護教育，并因腫瘤的位置和生長可能使氣管造瘺術的管理變得復雜患者的照護目標和擇期手術之后患者對預設的并發(fā)癥的接受度（7）非手術管理的決策非手術治療包括術后或從初次放化療與姑息性放療的對比、全身治療或最佳的支持性照護，應考慮到以下內容：患者的照護目標以及預期非手術治療帶來的毒性（副作用）的接受度患者的行為狀態(tài)和并發(fā)癥情況對計劃護理可行性的影響不同照護方法之間的權衡

（8）預先討論臨終關懷由于ATC，特別是IVC期的患者，往往預