62例CD20陽性多發(fā)性骨髓瘤患者臨床特征分析

62例CD20陽性多發(fā)性骨髓瘤患者臨床特征分析多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者常表現(xiàn)為骨髓中異常漿細胞明顯增多，并可分泌單克隆性免疫球蛋白或其輕鏈，造成骨質破壞、貧血、腎功能損害等，同時正常免疫球蛋白分泌減少，患者容易出現(xiàn)感染。MM的診斷主要依靠骨髓中異常增多的單克隆性漿細胞、血清或尿液中出現(xiàn)單克隆性免疫球蛋白或輕鏈以及出現(xiàn)骨痛、貧血等相關臨床表現(xiàn)。MM患者的瘤細胞為異常漿細胞，免疫表型上與正常漿細胞既有相同之處，也有不同點。同時瘤細胞的免疫表型也有變異，如成熟B細胞的抗原CD20在部分MM患者也可表達，這部分患者臨床及實驗室檢查有何特點，國外曾有報道[1、2]，但國內尚未見研究報道。我們通過對我院患者資料進行回顧性研究，旨在分析CD20陽性MM患者的特征。病例和方法1．病例：以2003年1月至2013年12月我院門診或住院的465例初診MM患者為研究對象，取材時均征得患者同意并簽署知情同意書。采集資料包括患者一般人口學特征（性別、年齡）、血常規(guī)、LDH水平、β2微球蛋白水平、免疫球蛋白水平、Durie-Salmon（D-S）分期、國際分期系統(tǒng)（ISS）分期、是否存在髓外病灶、骨髓中漿細胞比例、免疫表型特征、分子細胞遺傳學特點及治療反應等。2．流式細胞術檢測：采集患者骨髓液肝素抗凝，溶解紅細胞，常規(guī)進行相關抗體標記，PBS洗滌后上機（FACSCallibur多色流式細胞儀為美國BD公司產品）檢測。CD45/側向散射（SS）進行設門，四色流式細胞術分析CD138陽性細胞抗原表達情況，分析20000個細胞，以20%以上CD138細胞表達作為陽性標準，并進行CD38、CD19、CD20、CD45、CD56、CD79a及CD117等陽性細胞百分率檢測。3．FISH檢測：采集患者骨髓液肝素抗凝，F(xiàn)icoll密度梯度離心分離單個核細胞，應用CD138單克隆抗體（單抗）磁珠分選法分離MM患者瘤細胞，按照文獻[3]的方法進行培養(yǎng)和FISH分析。FISH分析探針針對位點包括17p13.1（del17p）、13q34（del13q），易位包括IgH/CCND1、IgH/FGFR3、IgH/MAF。所有探針均來自美國雅培公司（AbbottLaboratories）。每個標本共分析200個間期細胞，臨界值采用歐洲骨髓瘤網(wǎng)絡的建議，缺失或擴增采用20%作為陽性標準，易位采用10%作為陽性標準。4．治療方案及治療反應：CD20陽性與陰性組患者主要接受沙利度胺為基礎的化療或硼替佐米為基礎的化療，且兩組接受硼替佐米治療患者的比例分別為32.6%和29.5%（P=0.675），3～4個療程后部分患者進行自體造血干細胞移植（陽性組和陰性組分別為6例和47例），個別高?；颊哌M行異基因造血干細胞移植（陽性組和陰性組分別為2例和1例），兩組患者移植率分別為15.1%和13.8%（P=0.510），治療反應按照國際骨髓瘤工作組（IMWG）標準進行判斷。5．隨訪：總體生存（OS）時間：患者開始治療至死亡或末次生存隨訪日。無進展生存（PFS）時間：患者從開始治療至復發(fā)、進展或死亡或隨訪截止時間。疾病進展時間（TTP）：患者開始治療至腫瘤客觀進展的時間。隨訪截止時間為2014年4月30日。所有病例均通過電話隨訪、末次住院病歷及門診病歷記錄獲得隨訪數(shù)據(jù)。6．統(tǒng)計學處理：采用SPSS19軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用中位數(shù)表示，計量資料的比較先進行Levene方差齊性檢驗，方差齊時，采用獨立樣本的雙側t檢驗；方差不齊時，采用矯正的t檢驗。率的比較采用雙側卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果1．MM患者CD20陽性率：納入研究的465例初診MM患者中，CD20陽性者62例（13.3%），陰性者403例（86.7%）。2．CD20陽性MM患者的主要臨床特征：CD20陽性與陰性組患者比較，其性別、年齡、D-S分期、ISS分期、腎功能損害、LDH水平、血小板計數(shù)及免疫球蛋白類型差異均無統(tǒng)計學意義（P值均>0.05）。CD20陽性組患者的血紅蛋白水平（P=0.021）、髓外浸潤發(fā)生率（P=0.029）明顯低于CD20陰性組。骨髓漿細胞比例（P=0.045）及惡性漿細胞比例（P=0.000）明顯高于CD20陰性組（表1）。點擊查看表格表1CD20陽性組與陰性組多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床與實驗室檢查特征表1CD20陽性組與陰性組多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床與實驗室檢查特征因素CD20陽性組（62例）CD20陰性組（403例）P值性別［例數(shù)（%）］0.152男43（69.3）241（59.8）女19（30.7）162（40.2）年齡［歲，中位數(shù)（范圍）］59.5（32～81）58（25～83）0.713HGB［g/L，平均數(shù)（范圍）］74.5（51～163）83.5（28～167）0.021PLT［×109/L，平均數(shù)（范圍）］149（21～362）153.5（14～452）0.729LDH［升高例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］8/55（14.5）68/388（17.5）0.694髓外浸潤［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］2/54（3.5）55/383（13.7）0.029D-S分期［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］0.580Ⅰ期021/394（5.3）Ⅱ期7/61（11.5）32/394（8.1）Ⅲ期54/61（88.5）341/394（86.5）ISS分期［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］0.075Ⅰ期8/59（13.6）69/394（17.5）Ⅱ期16/59（27.1）144/394（36.5）Ⅲ期35/59（59.3）181/394（45.9）腎功能異常［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］14/58（24.1）87/393（22.1）0.734免疫球蛋白類型［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］0.407IgG29/62（46.7）198/402（49.3）IgA13/62（21.0）105/402（26.1）輕鏈κ型7/62（11.3）21/402（5.2）輕鏈λ型6/62（9.7）51/402（12.7）不分泌型5/62（8.1）10/402（2.5）其他2/62（3.2）17/402（4.2）免疫表型［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］CD193/56（5.4）14/403（3.5）0.465CD457/58（12.1）18/400（4.5）0.018CD5622/60（36.7）276/401（68.8）0.000CD11720/59（33.9）89/400（22.3）0.070CD79a4/41（9.8）4/263（1.5）0.013骨髓分類漿細胞比例［中位數(shù)（范圍）］0.400（0～0.915）0.295（0～0.950）0.045惡性漿細胞比例［%，中位數(shù)（范圍）］20.0（0～79.2）6.8（0～80.7）0.000FISH陽性率［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］del(13q)17/44（38.6）163/328（49.7）0.199del(17p)3/43（7.0）30/327（9.2）0.782IgH異位34/44（77.3）183/326（56.1）0.164t（11；14）26/43（60.5）44/305（14.4）0.000t（4；14）1/42（2.4）71/296（24.0）0.001IgH/MAF2/42（4.8）11/292（3.8）0.672注：LDH升高：LDH>247U/L；D-S：Durie-Salmo；ISS:國際分期系統(tǒng)3．免疫表型特點：CD20陽性組患者的CD56陽性率（P=0.000）明顯低于CD20陰性組，CD45陽性率（P=0.018）、CD79a陽性率（P=0.013）明顯高于CD20陰性組，兩組患者的CD19陽性率均較低且差異無統(tǒng)計學意義（P=0.465）（表1）。而作為MM主要標志的CD38和CD138其陽性率在兩組患者中均為100.0%。4．細胞遺傳學特點：CD20陽性者t（11;14）發(fā)生率明顯高于陰性者（P=0.000），t（4;14）發(fā)生率明顯低于CD20陰性組（P=0.001）（表1）。5．治療反應：中位隨訪時間為26.0（3.0～93.5）個月。CD20陽性與陰性組患者對治療的總反應率分別為73.1%和82.8%（P=0.124），完全緩解（CR）率分別為26.9%和32.0%（P=0.526），中位PFS時間分別為20.2和18.1個月（P=0.180），中位OS時間分別為27.1和21.8個月（P=0.073），差異均無統(tǒng)計學意義。討論雖然流式細胞術并非MM的主要診斷手段，但有時也可發(fā)揮重要作用，如對于不分泌型或寡分泌型MM，免疫球蛋白及輕鏈水平不高且免疫固定電泳陰性時，以及瘤細胞形態(tài)不典型或數(shù)量較少時，流式細胞術有助于鑒定異常表型的、單克隆性的漿細胞，對于確定診斷會發(fā)揮關鍵作用。另外部分分泌型的MM患者復發(fā)進展時，免疫球蛋白分泌量減少或不分泌，呈現(xiàn)'母細胞化'，形態(tài)上也不典型，此時流式細胞術也成為重要的鑒別診斷手段。在微小殘留?。∕RD）監(jiān)測上，流式細胞術也發(fā)揮一定作用。在免疫表型上，主要根據(jù)CD19、CD45、CD56、CD38、CD138的表達對正常漿細胞和瘤細胞進行鑒別。瘤細胞一般CD19、CD45表達陰性，CD56表達陽性（部分呈陰性），CD38表達陽性，CD138表達（弱）陽性；而正常漿細胞一般CD19表達陽性，CD45多表達陽性，CD56表達陰性，同時CD38表達陽性，CD138表達（強）陽性[4、5、6]。CD20在正常漿細胞一般為陰性表達，在瘤細胞也多數(shù)呈陰性表達，但多項研究顯示，5%～20%的MM患者可以表現(xiàn)為CD20陽性[1]。有報道認為CD20陽性MM患者的預后與小細胞形態(tài)、t（11;14）有關，但也是異質性群體，表達CyclinD1和CyclinD2者預后不同，后者預后較差[2,7]。最近澳大利亞墨爾本大學的Grigoriadis等[8]應用免疫組化方法檢測537例MM患者CD20表達情況，發(fā)現(xiàn)陽性者40例，陽性率7.5%。但未與同時期CD20陰性的MM患者進行對比，也未發(fā)現(xiàn)CD20陽性MM患者在臨床上有何特征，免疫組化染色CyclinD1陽性者23例（56%），但由于FISH技術沒有廣泛采用，細胞遺傳學上，僅2例發(fā)現(xiàn)t（11;14），因此認為CD20陽性MM患者為異質性群體。在本研究中我們的結果顯示MM患者CD20陽性率為13.3%，與國外報道大致相當，與t（11;14）也有明確的相關性，陽性組60.5%的患者伴有t（11;14）。雖然我們沒有檢測CD20陽性MM患者CyclinD2的表達情況，也沒有分析其細胞形態(tài)與CD20表達的關系，但我們在研究中與同期CD20陰性的患者進行對比，結果更具有價值。對于CD20陽性患者，按照是否存在t（11;14）又可分為兩組（分別為26例和17例），該兩組患者之間的特征如何也是有意思的問題，但由于例數(shù)較少，比較后兩組患者間其他抗原表達率、臨床特征（血紅蛋白、髓外浸潤情況、漿細胞比例）、治療反應及PFS、OS時間差異均無統(tǒng)計學意義（P值均>0.05，資料未顯示），這需要擴大樣本繼續(xù)觀察。在本研究中，我們還發(fā)現(xiàn)CD20陽性患者骨髓中漿細胞比例明顯高于CD20陰性組，無論骨髓涂片人工分類結果還是按照流式細胞術檢測的異常漿細胞比例均為如此，同時CD20陽性組患者血紅蛋白水平較陰性組低，而髓外浸潤發(fā)生較少，提示CD20陽性漿細胞更傾向于在骨髓中增殖并可影響紅系造血，很少累及髓外組織，這似乎與此前認為的該類患者具有成熟B細胞淋巴瘤的特點相一致。這種特點此前尚未見報道，有待于更多研究證實。尤其是髓外浸潤的發(fā)現(xiàn)又受到檢查方法（如普通X線、CT、MRI、PET-CT等）和實施檢查的醫(yī)師主觀因素影響，更需要在統(tǒng)一檢查手段后的前瞻性研究中進行證實。除了臨床和細胞遺傳學特點外，對于CD20陽性患者，其他表面抗原的檢測也發(fā)現(xiàn)了一些特點，如與陰性組比較CD56的陽性率較低，而CD79a、CD45的陽性率相對較高，且差異均有統(tǒng)計學意義（P值均<0.05）。CD117的陽性率也較高，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.070）。這些特點也反映了該類患者的瘤細胞與典型MM表型的差異，而與B細胞淋巴瘤有相似之處。治療上，由于我們