胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻患者的護(hù)理

胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻患者的護(hù)理【概述】由于幽門管或幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍的反復(fù)發(fā)作而形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣水腫而引起幽門梗阻?！静∫蚺c病理】潰瘍引起幽門梗阻的原因有痙攣、炎癥水腫和瘢痕三種。前兩種梗阻是暫時的，可逆性的，在炎癥消退、痙攣緩解后梗阻解除。瘢痕性幽門梗阻則是永久性的，必須手術(shù)解決梗阻問題。梗阻初期，為克服幽門狹窄，胃蠕動增強(qiáng)，而使胃壁肌層代償性肥厚，胃輕度擴(kuò)大。后期，胃代償功能減退，失去張力，胃高度擴(kuò)大，蠕動消失。胃內(nèi)容物滯留而出現(xiàn)嘔吐，引起水、電解質(zhì)丟失，導(dǎo)致脫水、低鉀低氯性堿中毒。病人因吸收不良，常有貧血、營養(yǎng)障礙?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀腹痛與反復(fù)嘔吐是幽門梗阻的主要表現(xiàn)。早期，病人有上腹部飽脹不適感并伴有陣發(fā)性胃收縮痛，伴噯氣、惡心、嘔吐。嘔吐多發(fā)生在下午或夜間，量大，一次可達(dá)1000～2000ml，嘔吐物含大量宿食，有腐敗酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自覺胃部飽脹改善，因此病人常自行誘發(fā)嘔吐以緩解癥狀。長期嘔吐病人常有面色蒼白、消瘦、皮膚干燥、彈性消失等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。2.體征上腹部隆起可見胃型和蠕動波，用手輕拍上腹部可聞及振水音?！据o助檢查】1.纖維胃鏡檢查可見胃內(nèi)有大量潴留的胃液和食物殘渣。2.X線鋇餐檢查可見胃擴(kuò)大，張力減低，鋇劑入胃后有下沉現(xiàn)象。24小時后仍有鋇劑存留（正常4小時內(nèi)排空）提示有瘢痕性幽門梗阻。已明確為幽門梗阻者避免此檢查?！局委熢瓌t】瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證。主要術(shù)式是胃大部切除術(shù)，也可行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)。但在年齡較大、身體狀況極差或合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，也可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。【常用護(hù)理診斷/問題】1.體液不足與大量嘔吐、胃腸減壓引起水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與幽門梗阻致大量嘔吐、攝入不足、禁食和消耗、丟失有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1.術(shù)前護(hù)理（1）洗胃：完全梗阻者除禁食、胃腸減壓外，還應(yīng)進(jìn)行術(shù)前洗胃。術(shù)前3日，每晚用溫生理鹽水300～500ml洗胃，以減輕胃黏膜水腫，利于術(shù)后吻合口愈合。（2）靜脈輸液：根據(jù)電解質(zhì)檢測結(jié)果，合理糾正脫水和低鉀低氯性堿中毒；密切觀察出入量，并以此調(diào)整輸液速度和種類。（3）營養(yǎng)支持：非完全性梗阻病人可給予無渣半流質(zhì)飲食，完全梗阻病人手術(shù)前需禁食，以減少胃內(nèi)容物潴留。根據(jù)醫(yī)囑給予營養(yǎng)治療，糾正營養(yǎng)不良、貧血和低蛋白血癥?！咀o(hù)理措施】（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察每30分鐘測量生命體征1次，血壓平穩(wěn)后可延長測量間隔時間。同時觀察病人的神志、尿量、切口滲血、滲液和引流液情況。2.體位術(shù)后全麻未醒取去枕平臥位，血壓平穩(wěn)后取低半臥位，可減輕腹部切口張力，減輕疼痛，有利于呼吸和循環(huán)，利于引流。【護(hù)理措施】3.引流管的護(hù)理胃十二指腸潰瘍術(shù)后留置多根管道，如胃管、腹腔引流管、尿管等。護(hù)理時應(yīng)注意：（1）固定：妥善固定各管道并準(zhǔn)確標(biāo)記，避免脫出：認(rèn)真觀察胃管留置長度，防止病人因咳嗽、打噴嚏導(dǎo)致胃管脫出，更換固定用膠布時，應(yīng)確保胃管固定在規(guī)定的位置。（2）保持引流管通暢：避免扭曲、折疊、受壓，可經(jīng)常擠壓引流管，如遇堵塞及時報告醫(yī)生并配合處理。（3）觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并準(zhǔn)確記錄：留置胃管進(jìn)行胃腸減壓可起到減輕胃腸道張力，利于吻合口愈合的作用。術(shù)后24小時內(nèi)可由胃管內(nèi)引流出少量血液或咖啡樣液體，若有較多鮮血，需及時報告醫(yī)生并配合處理?！咀o(hù)理措施】

4.輸液護(hù)理禁食期間需靜脈補(bǔ)充液體，提供病人所需的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素。了解病人各項檢查結(jié)果，為合理補(bǔ)液提供依據(jù)。改善病人的營養(yǎng)狀況，糾正貧血，以利于吻合口及切口的愈合。禁食者應(yīng)做好口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔。5.活動除年老體弱或病情較重者，鼓勵病人術(shù)后早期活動，促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸粘連，促進(jìn)呼吸和血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。臥床期間，每2小時翻身1次。一般術(shù)后第1日可協(xié)助病人坐起并做輕微的床上活動，第2日協(xié)助病人在床邊活動，第3日可在病室內(nèi)活動?；顒恿繎?yīng)根據(jù)病人個體差異而定。6.飲食護(hù)理拔除胃管當(dāng)日可飲少量水或米湯；如無不適，第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次50～80ml；第3日進(jìn)全量流質(zhì)飲食，每次100～150ml；若進(jìn)食后無腹痛、腹脹等不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食。進(jìn)食應(yīng)少量多餐、食物應(yīng)易于消化。少食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。開始時每日5～6餐，以后逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐漸恢復(fù)至正常飲食?！咀o(hù)理措施】

7.并發(fā)癥的觀察和處理（1）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥1）術(shù)后胃出血：胃大部切除術(shù)后，可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃管引出，一般24小時內(nèi)不超過300ml，以后胃液顏色逐漸變少變清，出血自行停止。若術(shù)后胃管不斷引出新鮮血液，24小時后仍未停止，則為術(shù)后出血。術(shù)后24小時以內(nèi)的胃出血，多屬術(shù)中止血不確切；術(shù)后4～6天發(fā)生出血，常為吻合口黏膜壞死脫落；術(shù)后10～20天發(fā)生出血，常為吻合口縫線處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管所致。術(shù)后胃出血多可采用非手術(shù)療法，嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)和量，若短期內(nèi)從胃管引出大量鮮血，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予止血藥物和輸新鮮血等。若非手術(shù)療法不能達(dá)到止血效果或出血量＞500ml/h時，應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次行手術(shù)止血?！咀o(hù)理措施】2）胃排空障礙：發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，常發(fā)生在術(shù)后4～10日。術(shù)后拔除胃管后，病人出現(xiàn)上腹部飽脹、鈍痛，并嘔吐帶有食物和膽汁的胃液。X線上消化道造影檢查，可見殘胃擴(kuò)張、無張力，蠕動波少而弱，胃腸吻合口通過欠佳。處理包括禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持治療、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、應(yīng)用胃動力促進(jìn)藥物等，多數(shù)能好轉(zhuǎn)。3）吻合口破裂或瘺：吻合口破裂或瘺多發(fā)生在術(shù)后1周左右。多數(shù)因縫合技術(shù)不當(dāng)、吻合處張力過大、組織血供不足造成，在貧血、低蛋白血癥、組織水腫的病人中更易出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)有高熱、脈速、腹痛以及彌漫性腹膜炎，須立即手術(shù)修補(bǔ)、腹腔引流；癥狀較輕無彌漫性腹膜炎時，可先行禁食、胃腸減壓、充分引流、腸外營養(yǎng)、抗感染等綜合措施，必要時手術(shù)治療。4）十二指腸殘端破裂：是畢Ⅱ式胃切除術(shù)后近期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可因縫合處愈合不良或因胃空腸吻合口輸入袢梗阻，使十二指腸腔內(nèi)壓力升高而致殘端破裂。一般多發(fā)生在術(shù)后24～48小時，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛、發(fā)熱、腹膜刺激征，白細(xì)胞計數(shù)增高，腹腔穿刺可有膽汁樣液體。一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)處理。術(shù)后給予持續(xù)減壓引流，糾正水、電解質(zhì)的失衡，給予腸外營養(yǎng)或術(shù)中行空腸造瘺術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。應(yīng)用廣譜抗生素，涂氧化鋅軟膏保護(hù)引流管周圍皮膚。

【護(hù)理措施】5）術(shù)后梗阻：根據(jù)梗阻部位分為輸入袢梗阻、吻合口梗阻和輸出袢梗阻。輸入袢梗阻：多見于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，可分為兩類：①急性完全性輸入袢梗阻：系輸出袢系膜懸吊過緊壓迫輸入袢，或輸入袢過長，穿入輸出袢與橫結(jié)腸系膜之間的間隙孔形成內(nèi)疝所致，屬閉袢性腸梗阻，易發(fā)生絞窄，病情不緩解者應(yīng)手術(shù)解除梗阻。典型癥狀是病人突然發(fā)生上腹部劇痛，嘔吐伴上腹壓痛，嘔吐物量少、多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹部有壓痛性腫塊；②慢性不完全性梗阻：多由于輸入袢過長扭曲，或輸入袢受牽拉在吻合口處形成銳角，使輸入袢內(nèi)消化液排空不暢而滯留。進(jìn)食后消化液分泌增加，輸入袢內(nèi)壓力突增，刺激腸管而發(fā)生強(qiáng)烈的收縮，引起噴射狀嘔吐，稱為輸入袢綜合征。應(yīng)采取禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療，若癥狀在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)不能緩解，亦需手術(shù)治療。吻合口梗阻：可因吻合口過小、吻合口的胃壁或腸壁內(nèi)翻太多引起，也可因術(shù)后吻合口炎癥水腫出現(xiàn)暫時性梗阻引起。病人表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹、嘔吐，含或不含膽汁。X線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)，若非手術(shù)治療無效須再次手術(shù)解除梗阻。輸出袢梗阻：多由于粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫等所致。表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若非手術(shù)治療無效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻?！咀o(hù)理措施】6）傾倒綜合征（dumpingsyndrome）：是胃大部切除術(shù)和各式迷走神經(jīng)切斷術(shù)附加引流性手術(shù)后常見的并發(fā)癥。根據(jù)進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時間可分為早期與晚期兩種類型。部分病人也可同時出現(xiàn)。早期傾倒綜合征：多發(fā)生在餐后30分鐘內(nèi)，因胃容積減少及失去對胃排空的控制，大量高滲食物快速進(jìn)入腸道，引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)，滲透作用使細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，病人可出現(xiàn)心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等一過性血容量不足表現(xiàn)，并有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食，癥狀可減輕或消失。應(yīng)指導(dǎo)病人少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食，宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食，進(jìn)餐時限制飲水，進(jìn)餐后平臥10～20分鐘，多數(shù)病人在術(shù)后半年到1年內(nèi)能逐漸自愈。極少數(shù)癥狀嚴(yán)重而持久的病人，需手術(shù)治療。晚期傾倒綜合征：又稱低血糖綜合征，多在餐后2～4小時出現(xiàn)癥狀，病人出現(xiàn)頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱甚至?xí)炟实?。為高滲食物迅速進(jìn)入小腸，快速吸收，引起高血糖，后者致使胰島素大量釋放，發(fā)生反應(yīng)性低血糖。指導(dǎo)病人出現(xiàn)癥狀時，稍進(jìn)飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生?！咀o(hù)理措施】（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥1）胃小彎壞死穿孔：是高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇烈疼痛和急性彌漫性腹膜炎癥狀。因手術(shù)因素或術(shù)中切斷了胃小彎側(cè)的血液供應(yīng)，致局部易缺血壞死甚至形成潰瘍。一旦發(fā)生，護(hù)士須快速完善術(shù)前準(zhǔn)備，行急診修補(bǔ)術(shù)。2）腹瀉：是