肝性腦病課件(完美版)

肝性腦病目

錄01定義02發(fā)病機(jī)制03臨床表現(xiàn)04實(shí)驗(yàn)室和其他檢查05診斷06治療07預(yù)后01定義定義

嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷定義門體分流性腦?。≒orto-SystemicEncephalopathy,PSE）門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈有側(cè)支循環(huán)存在，門靜脈血中腸道毒性代謝物未經(jīng)肝解毒清除，經(jīng)側(cè)支入體循環(huán)，導(dǎo)致腦功能紊亂。定義輕微肝性腦病（MinimalHepaticEncephalopathy,MHE）有嚴(yán)重肝病無(wú)明顯腦病的臨床表現(xiàn)，用精細(xì)智力試驗(yàn)或電生理檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)?；A(chǔ)疾病UnderlyingDiseases1.肝硬化2.門體分流手術(shù)3.中毒性肝炎/藥物性肝病并發(fā)急性或暴發(fā)性肝功能衰竭4.重癥肝炎5.原發(fā)性肝細(xì)胞癌6.妊娠期急性脂肪肝7.嚴(yán)重膽道感染誘因_肝性腦病消化道出血藥物利尿、腹瀉放胸、腹水門體分流門靜脈、肝靜脈血栓肝癌低鉀導(dǎo)致代謝性堿中毒便秘感染高蛋白飲食02發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制神經(jīng)毒素氨中毒學(xué)說(shuō)神經(jīng)遞質(zhì)的變化1.γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō)2.假性神經(jīng)遞質(zhì)3.色氨酸發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說(shuō)氨代謝紊亂是HE（PSE）重要發(fā)病機(jī)制PET發(fā)現(xiàn)：高血氨的HE患者1.BBB對(duì)氨通透表面積增大2.大腦氨代謝增高（13NH3-PET）發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說(shuō)氨的形成氨在腸道的吸收氨的代謝血氨增高的原因氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說(shuō)（一）氨的形成1.胃腸道產(chǎn)氨（Nor:4g/d）發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說(shuō)2.氨在腸道的吸收（1）非離子型氨（吸收率NH3>NH4＋）彌散進(jìn)入粘膜，有毒性，能透過(guò)BBB；（2）離子型氨NH4＋以鹽類形式存在，無(wú)毒，不透過(guò)BBB；發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說(shuō)（3）結(jié)腸內(nèi)NH3/NH4＋轉(zhuǎn)化:受PH梯度影響PH＞6：NH3大量彌散入血PH＜6：NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排出發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說(shuō)（二）氨的代謝清除

發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說(shuō)氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用主要干擾腦能量代謝，致高能磷酸化合物濃度降低氨直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)（直接毒性）腦細(xì)胞對(duì)氨極敏感氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用3.氨刺激大腦攝取精氨酸→NO產(chǎn)生↑→抑制星形細(xì)胞聚積谷氨酸鹽4.氨→直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)→影響大腦功能發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)通過(guò)遞質(zhì)來(lái)完成1.興奮性神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺（多巴胺、去甲腎上腺素）乙酰膽堿、谷氨酸、門冬氨酸等2.抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸、5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)（一）假性神經(jīng)遞質(zhì)形成發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)代謝發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)（三）假性神經(jīng)遞質(zhì)毒性假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取取代突觸中正常遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙興奮沖動(dòng)不能傳至大腦皮質(zhì)出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷發(fā)病機(jī)制--（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA:哺乳動(dòng)物大腦中主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（由腸道細(xì)菌產(chǎn)生）門體分流和肝衰時(shí)可繞過(guò)肝進(jìn)入體循環(huán)GABA/BZ復(fù)合體：GABA受體不同表位與GABA、巴比妥類及苯二氮卓（Benzodiazepines,BZs）類藥物結(jié)合發(fā)病機(jī)制--（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制--（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制--色氨酸病理

1.急性肝功能衰竭腦部常無(wú)明顯的解剖異常但多有腦水腫（繼發(fā)性改變）2.慢性肝性腦病大小腦灰質(zhì)/皮質(zhì)下原漿性星形細(xì)胞肥大和增多（AlzheimerⅡ型星形細(xì)胞）病程長(zhǎng)者：腦皮質(zhì)變薄神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失皮質(zhì)深部、小腦、基底部片狀壞死03臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性肝性腦病:誘因不明顯、起病急、發(fā)展快暴發(fā)性肝炎→急性肝衰無(wú)前驅(qū)癥狀、數(shù)周→昏迷死亡臨床表現(xiàn)慢性肝性腦病:誘因明顯、起病及發(fā)展緩慢肝硬化→慢性肝衰→PSE有前驅(qū)癥狀、反復(fù)發(fā)作性木僵→昏迷死亡臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖改變臨床表現(xiàn)分為四期分期意識(shí)障礙行為異常神經(jīng)系統(tǒng)撲翼震顫腦電圖前驅(qū)期無(wú)欣快激動(dòng)淡漠少言衣冠不整隨地便溺應(yīng)答準(zhǔn)確無(wú)可有多正?；杳郧捌诙ㄏ蛄p退理解力減退簡(jiǎn)單計(jì)算障礙智力構(gòu)圖障礙意識(shí)錯(cuò)亂睡眠倒錯(cuò)行為失常言語(yǔ)不清鍵反射亢進(jìn)肌張力增高踝陣攣+Babinski+不隨意運(yùn)動(dòng)存在特征性異?；杷诨杷癄顟B(tài)可以喚醒尚可應(yīng)答精神錯(cuò)亂神志不清出現(xiàn)幻覺(jué)肌張力增高錐體束征+可引出異?；杳云谏裰締适Р荒軉拘褱\昏迷：對(duì)痛有反應(yīng)鍵反射亢進(jìn)肌張力增加深昏迷：鍵反射消失肌張力降低瞳孔散大不合作無(wú)法引出明顯異常臨床表現(xiàn)分為四期1.血氨慢性肝性腦病（PSE）：血氨多升高急性肝性腦?。貉笨烧?.腦電圖（大腦自發(fā)性電活動(dòng)）正常：α波，8～13次/秒肝腦：δ波或三相波，節(jié)律變慢4～7次/秒（Ⅱ～Ⅲ）昏迷：高波幅δ波，＜4次/秒☆特異性不強(qiáng)，對(duì)輕微和Ⅰ期肝腦的診斷價(jià)值有限04實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.誘發(fā)電位（EvokedPotentials）分類：據(jù)受刺激部位分視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）P300事件相關(guān)電位（不受刺激部位生理特性影響）用途：輕微肝腦診斷、研究（P300潛伏期延長(zhǎng)）SEP診斷臨床肝性腦病價(jià)值較大實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.心理智能測(cè)驗(yàn)（Psychometrictest）（1）木塊圖試驗(yàn)（blockdesign）（2）數(shù)字連接試驗(yàn)（numberconnectiontest，NCT）正常：30秒內(nèi)（25個(gè)）肝腦或輕微肝腦：45秒以上（3）數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)(digitsymboltest，DST):90秒內(nèi)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（4）劃線試驗(yàn)（linetracing）（5）系列打點(diǎn)試驗(yàn)（serialdotting）優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便、無(wú)需特殊器材缺點(diǎn)：年齡、教育程度影響結(jié)果意義：診斷和篩選輕微肝腦數(shù)字連接試驗(yàn)畫(huà)線試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.影像學(xué)檢查CT或MRI:急性肝腦－腦水腫慢性肝腦－腦萎縮錳沉積時(shí)基底節(jié)T1加權(quán)信號(hào)↑實(shí)驗(yàn)室和其他檢查磁共振波譜分析（MRS）:磁場(chǎng)強(qiáng)1.5T以上，測(cè)定活體某些部位代謝物含量質(zhì)子MRS：檢測(cè)慢性肝病大腦灰質(zhì)/皮質(zhì)有機(jī)滲透物含量變化，如膽堿、谷氨酰胺、肌酸肝腦（輕微）、肝硬化患者有含量改變實(shí)驗(yàn)室和其他檢查6.臨界視覺(jué)閃爍頻率計(jì)檢測(cè)（criticalfricker-fusionfrequency）機(jī)制：HE早期病理改變：Ⅱ型Alzheimer輕度腫脹（形態(tài)與視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞相似）★視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變可作為HE大腦膠質(zhì)星形細(xì)胞病變標(biāo)志意義：發(fā)現(xiàn)輕微肝腦及定斷HE優(yōu)點(diǎn)：敏感、簡(jiǎn)單、可靠05診斷診斷主要依據(jù)1.嚴(yán)重肝病（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)2.精神紊亂、昏睡或昏迷3.肝腦的誘因4.明顯肝功能損害或血氨增高5.撲翼（擊）樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值6.對(duì)肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的數(shù)字連接試驗(yàn)，心理智能測(cè)驗(yàn)和誘發(fā)電位檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)輕微肝腦鑒別診斷1.精神病以精神癥狀為惟一突出表現(xiàn)的肝腦易被誤為精神病凡遇精神錯(cuò)亂患者，應(yīng)排除肝腦可能性2.與可引起昏迷的其他疾病相鑒別糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等06治療治療采取綜合措施原則：去除誘因是HE治療的基本原則也是其他治療的基礎(chǔ)一、一般治療二、藥物治療三、其他治療一般治療1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)限制蛋白攝入，保證熱能Ⅲ～I(xiàn)V期:禁胃腸補(bǔ)充蛋白質(zhì),I～Ⅱ期:開(kāi)始限制＜20g/d,好轉(zhuǎn)后每3～5天增加10g,完全恢復(fù):蛋白質(zhì)0.8～1.0g／kg.d一般治療2.慎用鎮(zhèn)靜藥禁用:巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥(誘發(fā)或加重肝腦)可用:異丙嗪、撲爾敏等抗組胺藥鎮(zhèn)靜一般治療3.注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)肝硬化者因進(jìn)食少、利尿過(guò)度、大量放腹水等可造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝腦利尿藥的劑量不宜過(guò)大避免快速、大量排鉀利尿和放腹水大量放腹水時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足量白蛋白以維持有效血容量應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋皶r(shí)糾正低鉀或堿中毒一般治療4.止血和清除腸道積血上消化道出血（肝腦重要誘因）EV破裂出血應(yīng)采取緊急措施止血輸血制品以補(bǔ)充血容量一般治療清除腸道積血a.口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇、25％硫酸鎂b.生理鹽水或弱酸液（如醋酸）灌腸c.33.3％乳果糖灌腸一般治療5.其他缺氧者應(yīng)予吸氧低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖必須及時(shí)控制感染藥物治療原則減少氨吸收加強(qiáng)氨排出

是藥物治療的主要手段藥物治療（一）減少腸道氨的生成和吸收1.乳果糖（lactulose）口服在結(jié)腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等分解為乳酸、乙酸，降低腸道PH腸道酸化：a.抑制產(chǎn)尿素酶細(xì)菌生長(zhǎng)，減少腸道細(xì)菌產(chǎn)氨b.促進(jìn)不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌生長(zhǎng)，減少氨吸收促進(jìn)血氨經(jīng)腸道排出用法30～60g/d，分3次口服，調(diào)整至軟便2～3次/d療效確切，可用于治療各期肝腦及輕微肝腦不良反應(yīng):腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、口感甜膩藥物治療2.乳梨醇(lactitol）機(jī)制：經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道用法：30～40g/d，分3次口服療效：與乳果糖相似不良反應(yīng)：甜度低、口感好報(bào)道：可顯著降低輕微肝腦患者的血氨，改善心理智能測(cè)驗(yàn)和體表感覺(jué)誘發(fā)電位3.乳糖適應(yīng)癥：乳糖酶缺乏者機(jī)制：口服后在小腸不分解吸收，進(jìn)入結(jié)腸后被細(xì)菌分解而酸化腸道，產(chǎn)氣促進(jìn)腸蠕動(dòng)及排便用法：100g/d。藥物治療4.口服抗生素機(jī)制：抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成新霉素:2～8g/d，分4次口服，口服吸收很少但長(zhǎng)期使用可致耳毒性和腎毒性（不宜超過(guò)1個(gè)月）甲硝唑:0.8g/d，但胃腸道不良反應(yīng)大，適于腎功能不良者利福昔明(Rifaximin):1.2g/d，口服不吸收，與新霉素同效5.口服某些不產(chǎn)尿素酶的有益菌可抑制有害菌生長(zhǎng)，減少氨生成嗜酸乳酸桿菌的療效尚有爭(zhēng)議糞腸球菌SF68的療效比較確切，服4周后停2周，無(wú)毒副反應(yīng)，可反復(fù)使用藥物治療（二）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝1.L-鳥(niǎo)氨酸－L-門冬氨酸促進(jìn)體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥(niǎo)氨酸循環(huán)），降血氨，改善癥狀用法：靜脈注射20g/d，不良反應(yīng):惡心、嘔吐2.鳥(niǎo)氨酸-a-酮戊二酸降氨機(jī)制與L-鳥(niǎo)氨酸－L-門冬氨酸同，但療效較差3.苯甲酸鈉機(jī)制：與氮源性物質(zhì)結(jié)合形成馬尿酸經(jīng)腎排出，降血氨用法：10g/d，分2次口服不良反應(yīng)：以消化不良癥狀為主藥物治療（二）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝4.谷氨酸機(jī)制：與氨結(jié)合形成谷氨酰胺，降血氨適應(yīng)癥：根據(jù)血鉀/血鈉調(diào)整谷氨酸鉀/谷氨酸鈉使用比例禁忌癥：谷氨酸鹽為堿性，堿血癥者不宜使用用法：可先靜滴3～5gVitC，后靜滴3～4支/d5.精氨酸機(jī)制：促進(jìn)尿素循環(huán)，降血氨適應(yīng)癥：本藥呈酸性，適用于堿中毒者用法：10～20g/d藥物治療（三）GABA/BZ復(fù)合受體桔抗劑氟馬西尼(Flumazenil)拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制對(duì)Ⅲ～I(xiàn)V期HE患者具促醒作用用法：0.5～1mg靜脈注射；或1mg/h持續(xù)靜滴療效：靜注起效快（數(shù)分鐘內(nèi)）但維持很短（4h內(nèi))治療肝腦的療效尚有爭(zhēng)議，但對(duì)選擇性病例可明顯改善PSE的級(jí)別及NCT積分藥物治療（四）減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸（BCAA）制劑：以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復(fù)合氨基酸機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)