2024年醫(yī)院病人身份識別制度和程序（四篇）

第2頁共2頁2024年醫(yī)院病人身份識別制度和程序患者身份驗(yàn)證機(jī)制1.確保嚴(yán)格的核查程序，以精確辨識患者身份。護(hù)士在采集樣本、用藥、輸血或血制品、提供特殊飲食等各項(xiàng)醫(yī)療活動中，必須遵循嚴(yán)格的核查制度，應(yīng)至少采用____種身份驗(yàn)證方法（如床頭卡、手腕帶和雙向核對）。2.對于能夠有效溝通的患者，采用雙向核對法，要求患者在確認(rèn)其姓名無誤后方可執(zhí)行操作，以補(bǔ)充床頭卡的核對。3.對于無法有效溝通的患者，如手術(shù)、昏迷、意識模糊、無自主能力的重癥患者，以及語言障礙、無名、兒童、鎮(zhèn)靜期間的患者，必須使用“腕帶”作為身份識別標(biāo)志。在進(jìn)行任何治療前，除核對床頭卡外，還必須核對腕帶以確認(rèn)患者身份。4.在執(zhí)行任何侵入性或有創(chuàng)性治療前，執(zhí)行者應(yīng)親自與患者（或家屬）進(jìn)行溝通，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作，作為最后的確認(rèn)步驟。5.對于無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，如意識不清、溝通障礙者，由患者的陪同人員提供患者姓名。6.在重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室和急診搶救室，采用“腕帶”作為患者身份的識別標(biāo)記。7.腕帶上的信息必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對無誤后方可使用，若需更換，需再次進(jìn)行雙人核對。8.腕帶填寫的信息應(yīng)清晰、規(guī)范，包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等詳細(xì)信息。9.腕帶通常應(yīng)佩戴在患者的“右手”，確保其松緊適中，且不會對皮膚造成損傷。10.完善并執(zhí)行護(hù)理的關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU）的患者識別措施、交接程序和登記制度。11.在檢驗(yàn)科、放射科、CT室、MRI室、超聲科、內(nèi)鏡室、放射治療科等直接接觸患者的科室，均需進(jìn)行患者身份確認(rèn)。12.定期檢查腕帶的使用情況，護(hù)理質(zhì)量控制小組每月進(jìn)行監(jiān)督并記錄結(jié)果?；颊呱矸荽_認(rèn)核查流程2024年醫(yī)院病人身份識別制度和程序（二）患者身份確認(rèn)制度一、所有住院患者需設(shè)立床頭卡作為基本的身份標(biāo)識。二、對于無法有效配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行核對的患者，如手術(shù)患者、昏迷者、意識不清者、重癥患者、氣管切開者、氣管插管者、機(jī)械通氣者，以及無法正確語言表達(dá)且無家屬陪伴的住院患者，必須使用腕帶作為身份識別的媒介。三、確認(rèn)患者身份的手段包括床頭卡確認(rèn)、雙向開放式詢問確認(rèn)、腕帶確認(rèn)和病歷牌(卡)確認(rèn)。在采集標(biāo)本、給藥、輸血等各項(xiàng)醫(yī)療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時采用兩種識別方法，禁止僅依賴房間或床號進(jìn)行識別。四、在轉(zhuǎn)送、接收患者時，必須進(jìn)行嚴(yán)格的身份確認(rèn)。五、患者在轉(zhuǎn)床或轉(zhuǎn)科時，應(yīng)及時更新腕帶信息，并由兩人進(jìn)行核對，確?；颊呱矸葑R別信息與腕帶信息一致。六、需完善并落實(shí)急診、病房、手術(shù)室等關(guān)鍵流程的患者識別措施、交接程序及記錄。七、腕帶的識別信息需經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對無誤后方可使用，若需要更換，同樣需要經(jīng)過雙人核對。八、腕帶填寫的信息應(yīng)清晰規(guī)范，包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等，確保無誤。九、確保患者佩戴的腕帶舒適，松緊適宜，且不會對皮膚造成損傷。十、各科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組應(yīng)每月對患者腕帶使用情況進(jìn)行檢查并記錄。住院患者身份識別腕帶管理規(guī)定一、為確保醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確識別患者身份，為患者創(chuàng)造安全的醫(yī)療環(huán)境，住院期間患者需佩戴身份識別腕帶。二、腕帶信息應(yīng)包含患者姓名、住院號、性別、入院日期、科室等。三、病房護(hù)士在接收患者時，應(yīng)在患者右手腕部佩戴腕帶。四、醫(yī)護(hù)人員需向患者充分說明佩戴腕帶的重要性和注意事項(xiàng)，確保腕帶的完好。五、每位患者應(yīng)佩戴唯一對應(yīng)的腕帶，這是確保正確識別患者身份的關(guān)鍵。六、如遇腕帶丟失、嚴(yán)重?fù)p壞等情況，責(zé)任護(hù)士應(yīng)立即更換。七、患者出院時，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在確保安全的情況下剪斷腕帶，并按醫(yī)療廢物規(guī)定處理?；颊呱矸葑R別流程急診、病房、ICU之間識別程序一、急診科護(hù)士在交接前為患者佩戴腕帶，并在《轉(zhuǎn)科病人交接護(hù)理記錄單》上準(zhǔn)確填寫患者信息，與病歷核對無誤。二、急診科護(hù)士攜帶病歷和記錄單，陪同患者前往轉(zhuǎn)入科室，與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士當(dāng)面交接。三、轉(zhuǎn)入科室護(hù)士在安置患者后，與急診科護(hù)士共同核對患者身份、疾病信息等，再次與病歷核對，無誤后在記錄單上簽名，完成識別交接。輸血患者身份識別程序一、病房護(hù)士在抽取輸血及血液制品的血樣前，需經(jīng)兩人核對患者信息，并與患者本人核實(shí)。二、輸血科在進(jìn)行交叉配血前，需兩人核對輸血申請單和血樣，檢查采血日期、血液狀態(tài)，并確認(rèn)血袋無破損。三、病房護(hù)士在輸血前需核對輸血單、血袋標(biāo)簽上的患者信息、血型及血量，確認(rèn)無誤。四、輸血前由兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型，無誤后方可進(jìn)行輸血。標(biāo)本采集、給藥、特殊飲食、治療患者身份識別程序一、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作前，應(yīng)對患者身份進(jìn)行確認(rèn)，確保無誤后方可執(zhí)行。二、至少同時采用兩種識別方法來確認(rèn)患者身份。三、患者身份識別可采用患者姓名、住院號，同時可結(jié)合患者家屬或陪護(hù)親友的確認(rèn)，禁止僅依賴床號進(jìn)行識別。在使用患者姓名進(jìn)行識別時，應(yīng)詢問患者“請問你叫什么名字”，然后與手中的信息進(jìn)行核對。2024年醫(yī)院病人身份識別制度和程序（三）患者身份確認(rèn)制度一、所有住院患者需設(shè)立床頭卡作為基本的身份標(biāo)識。二、對于無法有效配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行核對的患者，如手術(shù)患者、昏迷者、意識不清者、重癥患者、氣管切開者、氣管插管者、機(jī)械通氣者，以及無法正確語言表達(dá)且無家屬陪伴的住院患者，必須使用腕帶作為身份識別的媒介。三、確認(rèn)患者身份的手段包括床頭卡確認(rèn)、雙向開放式詢問確認(rèn)、腕帶確認(rèn)和病歷牌(卡)確認(rèn)。在采集標(biāo)本、給藥、輸血等各項(xiàng)醫(yī)療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時采用兩種識別方法，禁止僅依賴房間或床號進(jìn)行識別。四、在轉(zhuǎn)送、接收患者時，必須進(jìn)行嚴(yán)格的身份確認(rèn)。五、患者在轉(zhuǎn)床或轉(zhuǎn)科時，應(yīng)及時更新腕帶信息，并由兩人進(jìn)行核對，確?；颊呱矸葑R別信息與腕帶信息一致。六、需完善并落實(shí)急診、病房、手術(shù)室等關(guān)鍵流程的患者識別措施、交接程序及記錄。七、腕帶的識別信息需經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對無誤后方可使用，若需要更換，同樣需要經(jīng)過雙人核對。八、腕帶填寫的信息應(yīng)清晰規(guī)范，包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等，確保無誤。九、確保患者佩戴的腕帶舒適，松緊適宜，且不會對皮膚造成損傷。十、各科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組應(yīng)每月對患者腕帶使用情況進(jìn)行檢查并記錄。住院患者身份識別腕帶管理規(guī)定一、為確保醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確識別患者身份，為患者創(chuàng)造安全的醫(yī)療環(huán)境，住院期間患者需佩戴身份識別腕帶。二、腕帶信息應(yīng)包含患者姓名、住院號、性別、入院日期、科室等。三、病房護(hù)士在接收患者時，應(yīng)在患者右手腕部佩戴腕帶。四、醫(yī)護(hù)人員需向患者充分說明佩戴腕帶的重要性和注意事項(xiàng)，確保腕帶的完好。五、每位患者應(yīng)佩戴唯一對應(yīng)的腕帶，這是確保正確識別患者身份的關(guān)鍵。六、如遇腕帶丟失、嚴(yán)重?fù)p壞等情況，責(zé)任護(hù)士應(yīng)立即更換。七、患者出院時，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在確保安全的情況下剪斷腕帶，并按醫(yī)療廢物規(guī)定處理。患者身份識別流程急診、病房、ICU之間識別程序一、急診科護(hù)士在交接前為患者佩戴腕帶，并在《轉(zhuǎn)科病人交接護(hù)理記錄單》上準(zhǔn)確填寫患者信息，與病歷核對無誤。二、急診科護(hù)士攜帶病歷和記錄單，陪同患者前往轉(zhuǎn)入科室，與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士當(dāng)面交接。三、轉(zhuǎn)入科室護(hù)士在安置患者后，與急診科護(hù)士共同核對患者身份、疾病信息等，再次與病歷核對，無誤后在記錄單上簽名，完成識別交接。輸血患者身份識別程序一、病房護(hù)士在抽取輸血及血液制品的血樣前，需經(jīng)兩人核對患者信息，并與患者本人核實(shí)。二、輸血科在進(jìn)行交叉配血前，需兩人核對輸血申請單和血樣，檢查采血日期、血液狀態(tài)，并確認(rèn)血袋無破損。三、病房護(hù)士在輸血前需核對輸血單、血袋標(biāo)簽上的患者信息、血型及血量，確認(rèn)無誤后方可輸入。標(biāo)本采集、給藥、特殊飲食、治療患者身份識別程序一、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療活動前，應(yīng)對患者身份進(jìn)行確認(rèn)，確保無誤后方可執(zhí)行。二、至少采用兩種識別方法，確?；颊呱矸莸臏?zhǔn)確性。三、識別方法包括患者姓名、住院號的核對，同時可結(jié)合患者家屬或陪護(hù)親友的確認(rèn)，禁止僅依賴床號進(jìn)行識別。在使用患者姓名進(jìn)行確認(rèn)時，應(yīng)詢問患者本人“請問你叫什么名字”，然后將患者的回答與已知信息進(jìn)行核對。2024年醫(yī)院病人身份識別制度和程序（四）1、確保信息傳達(dá)的準(zhǔn)確性。在非標(biāo)準(zhǔn)情況下進(jìn)行的電話溝通，需遵循《醫(yī)療工作電話溝通記錄管理規(guī)程》進(jìn)行記錄。2、防止手術(shù)失誤(1)手術(shù)前暫停：為避免手術(shù)患者、手術(shù)方案或手術(shù)部位的錯誤，應(yīng)在手術(shù)開始前暫停所有術(shù)前操作及核對。(2)手術(shù)前核對①為防止手術(shù)患者和手術(shù)部位的錯誤，所有在手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)和門、急診小手術(shù)都需制定核對清單。在手術(shù)開始前，需停止其他所有工作，仔細(xì)核對清單中要求的信息，確保患者、手術(shù)方案、手術(shù)部位、體位、手術(shù)室的正確性，以及所有醫(yī)療文件的完整性，醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)備就緒和功能正常。②在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)，手術(shù)前核對應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行。手術(shù)患者本人（如清醒并能配合）、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士需共同根據(jù)《手術(shù)護(hù)理記錄》中的“手術(shù)前核對清單”進(jìn)行逐項(xiàng)核對。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)記錄核對信息，并記錄參與核對的人員名單。③門、急診小手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前由患者本人（如清醒并能配合）、手術(shù)醫(yī)生、治療護(hù)士共同核對。治療護(hù)士需在《門急診、介入手術(shù)護(hù)理記錄單》中記錄核對信息，并記錄參與核對的人員名單。④若核對清單中的項(xiàng)目無法確認(rèn)，手術(shù)不得進(jìn)行。在特殊情況下需繼續(xù)手術(shù)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部或總值班同意。緊急搶救生命的手術(shù)以爭取時間、挽救患者生命為首要任務(wù)，可先進(jìn)行搶救，后進(jìn)行報告。(3)術(shù)前手術(shù)標(biāo)記：所有手術(shù)操作，包括在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)、在門診進(jìn)行的手術(shù)、在急診進(jìn)行的小手術(shù)，均需進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記。標(biāo)記需精確且清晰可見，條件允許時，應(yīng)由患者指出病變部位。①住院患者由手術(shù)醫(yī)生在病區(qū)進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，門、急診手術(shù)的患者也應(yīng)在門急診進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，除非患者生命安全受到威脅，可在手術(shù)室手術(shù)前鋪單前進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記。手術(shù)標(biāo)記需患者或家屬的參與，清醒患者需通過觸動肢體方向確認(rèn)左右，確?；颊哒J(rèn)同。昏迷患者進(jìn)行確認(rèn)時需請家屬參與，確保家屬認(rèn)同。②手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)和手術(shù)部位的標(biāo)記需準(zhǔn)確、清晰，鋪單后仍能清晰可見。手術(shù)標(biāo)記應(yīng)使用藍(lán)色和紫色油性標(biāo)記筆。③手術(shù)標(biāo)記筆應(yīng)放置在各病區(qū)指定位置，每位醫(yī)生需了解具體位置，每位手術(shù)科醫(yī)生應(yīng)隨身攜帶標(biāo)記筆，手術(shù)室應(yīng)備有消毒后的標(biāo)記筆供使用。標(biāo)記筆僅限用于手術(shù)標(biāo)記，不得他用。③其他操作或治療如有左右區(qū)分，且容易發(fā)生部位錯誤時，也需進(jìn)行標(biāo)記，如局部熱療、胸穿、腰穿等。3、降低患者跌倒風(fēng)險(1)建立可靠和有效的評估工具，以識別和確定患者跌倒的危險因素，對高風(fēng)險患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估。(2)對門、急診患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估和記錄，如有跌倒風(fēng)險，需進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。(3)住院患者①每位住院患者的初次護(hù)理評估中必須包括跌倒風(fēng)險評估（新生兒除外）。評估資料應(yīng)包括患者的年齡、意識狀態(tài)、活動能力、自我照顧程度、跌倒史、藥物使用情況、環(huán)境設(shè)施狀況等可能導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險因素，并對患者及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒的教育，且需記錄。②所有高跌倒風(fēng)險患者均需進(jìn)行動態(tài)評估。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時，需隨時進(jìn)行評估：轉(zhuǎn)入患者、病情變化（如手術(shù)后，意識、活動、自我照顧能力等改變）、使用鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/降壓/調(diào)血糖藥物時、跌倒后、評分發(fā)生變化時、更換陪護(hù)或家屬時；同時對患者家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒的教育，并有書面記錄。③對于跌