康復(fù)科護(hù)理病歷 子少仙

護(hù)理病歷學(xué)校：云南經(jīng)貿(mào)外事職業(yè)學(xué)院姓名：子少仙科室：康復(fù)醫(yī)學(xué)科帶教老師：張珊珊一、責(zé)任護(hù)士介紹病人病情床號：A19姓名：于爍性別：女年齡：3住院號：00859891、診斷：(1)康復(fù)醫(yī)療(骨折術(shù)后)(2)骨折術(shù)后恢復(fù)期(右股骨髁上粉碎性骨折)(3)股骨遠(yuǎn)端骨骺損傷(SalterⅡ型)2、簡要病史:[主訴]:高墜傷致右下肢活動(dòng)受限疼痛2月余。[現(xiàn)病史]:患兒家屬訴患兒約10月26日2月余前在幼兒園不慎從5層樓(約12米)高處墜落，當(dāng)即感右大腿持續(xù)劇烈疼痛，伴右下肢活動(dòng)受限;無昏迷，無發(fā)熱、頭痛、胸悶、腹痛等不適，急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查考慮“右下肢股骨遠(yuǎn)端骨折”，給予石膏外固定后于10月27日轉(zhuǎn)至我院創(chuàng)傷科進(jìn)一步治療。于2020-10-29于我院在全麻下行右股骨髁上骨折閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)予出院。曾至我科行康復(fù)治療。目前患兒仍遺留右下肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，今日給予再次收住我科康復(fù)治療。自起病以來，患者精神可，睡眠飲食正常，大小便正常，近期體重?zé)o明顯改變。[既往史]:平素體健;2020-10-29于我院在全麻下行右股骨髁上骨折閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù):否認(rèn)“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)“高血壓，糖尿病，冠心病”等慢性病史，否認(rèn)其他手術(shù)史及外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，無輸血史，按時(shí)預(yù)防接種。[個(gè)人史]:G1P1,足月順產(chǎn)，出身體重正常范圍，出生時(shí)無窒息搶救史，出生后母乳喂養(yǎng)，生長發(fā)育史與同齡兒無差別，現(xiàn)上幼兒園中班，會唱兒歌跳舞。出生并長期居住于云南省景洪市，居住地區(qū)環(huán)境情況一般，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)新冠肺炎接觸史，近期新冠肺炎核酸檢測陰性。[婚育、月經(jīng)史]:幼年女性。[家族史]:父母均健在，否認(rèn)家族遺傳病史。[體格檢查]體溫36.9"C，呼吸22次/分，脈搏102次/分，血壓87/51mmHg，家屬抱入病房。[一般情況]:發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，家屬報(bào)入病房，意識清楚，體位被動(dòng)，查體欠合作，無慢性病容，表情自然。[皮膚、黏膜]:皮膚粘膜色澤紅潤，無發(fā)紺，無黃染，未見皮疹，未見出血點(diǎn)。無蜘蛛痣，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)型紅斑，無水腫，溫度及濕度正常。[全身淺表淋巴結(jié)]:頸部及腋窩等全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。[頭部五官]:頭顱五官無畸形，眼瞼無異常，結(jié)膜無充血，瞳孔(左3/右3mm)，對光反射存在，雙眼球運(yùn)動(dòng)可，伸舌居中，咽無明顯出血，扇桃體無腫大，外耳道正常，無異常分泌物，乳突無壓痛，無鼻翼煽動(dòng)，鼻無阻塞，無出血，副鼻竇無壓痛，口唇無紫紺，口腔粘膜無破潰，言語流利。[頸部]:頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。肝頸靜脈回流征未引出，氣管居中，甲狀腺無腫大。[胸部]:胸廓對稱，胸廓無壓痛，胸式呼吸存在，胸壁靜脈無曲張，雙側(cè)乳房無硬結(jié)。[肺臟]:視診:呼吸動(dòng)度致，肋間隙無增寬及狹窄。觸診:語顫檢查正常，無胸膜摩擦感，無皮下?lián)尠l(fā)感。叩診:雙肺對稱，呈清音，肺下界在鎖骨中線、肢中線、扇胛線分別位于6.8、10助水平，肺下界移動(dòng)度約5cm.[心臟]:聽診:雙肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音，無胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常。視診:心前區(qū)無隆起。心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)范圍直徑約2em,劍下未見心臟搏動(dòng)。觸診:心尖搏動(dòng)位于左第4、5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無抬舉感，無震顫無心包摩擦感。叩診:心濁音界無擴(kuò)大。聽診:心率102次/分，律齊，無雜音，無心包摩擦音。周圍血管征:無水沖脈，無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無槍擊音，無杜氏雙重雜音。無脈搏短絀，無交替脈。[腹部]:視診:腹平，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸為主。觸診:腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝臟劍下未及，膽囊未觸及，Murphy征陰性，脾臟未觸及，雙腎:未觸及，季肋點(diǎn)無壓痛，雙側(cè)輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診:肝濁音界正常范圍，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。聽診:腸鳴音3-4次/分，未聞及血管雜音。[肛門直腸、外生殖器]:外觀正常。[脊柱、四肢]:詳見?？茩z查[神經(jīng)系統(tǒng)]:生理反射存在，病理反射未引出。[生理反射]:正常[病理反射]:未引出[腦膜刺激征]:陰性[?？魄闆r]:脊柱外形正常，無壓痛，活動(dòng)受限，骨鹽扶壓分離試驗(yàn)陰性右膝部見手水把息定足右膝關(guān)節(jié)屈曲受限，屈曲80度，伸直-5度。大腿遠(yuǎn)端稍腫脹;踝關(guān)節(jié)活動(dòng)可，足趾活動(dòng)感覺可，背動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)。余肢體感覺、循環(huán)、活動(dòng)正常。二、病因及發(fā)病機(jī)制骨折多由暴力作用和骨骼疾病所致。暴力作用引起的創(chuàng)傷性骨折多見，如交通事故、爆炸、墜落或跌倒等。骨髓炎、骨腫瘤等骨骼疾病致使骨質(zhì)破壞，遇輕微外力作用或正常活動(dòng)即可發(fā)生骨折，稱病理性骨折。三、臨床表現(xiàn)骨折的一般表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹及功能障礙。1、局部疼痛:所有骨折均有疼痛，活動(dòng)或移動(dòng)骨折處時(shí)疼痛加重，局部壓痛明顯。2、腫脹:骨折局部可出現(xiàn)明顯腫脹，這是由于骨折端周圍出血形成血腫、軟組織受損形成水腫造成的。3、局部瘀斑:骨折初期局部的血腫形成，導(dǎo)致出血青紫色瘀斑，隨著時(shí)間的推移，血腫被進(jìn)一步分解，皮下瘀斑可以變?yōu)榍嗌?、紫色或者黃色。4、功能障礙:骨折后肢體將出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙，但是，不完全骨折的患者如：裂紋骨折、嵌插骨折等，可保留其肢體的活動(dòng)功能。骨折的特征癥狀為畸形、異?；顒?dòng)和骨擦音（感）。5、畸形:由于骨折斷端移位，導(dǎo)致受傷部位失去正常形態(tài)，出現(xiàn)局部畸形的表現(xiàn)。6、異?；顒?dòng):骨折后，在肢體沒有關(guān)節(jié)的部位可出現(xiàn)異常的活動(dòng)。7、骨擦音、骨擦感:骨折斷端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。8、其他癥狀:(1)皮下氣腫：該癥狀常見于鼻骨骨折，因鼻內(nèi)空氣通過黏膜破口進(jìn)入皮下而出現(xiàn)皮下氣腫。(2)直腸刺激癥狀：此癥狀見于有移位的尾骨骨折，骨折端刺激直腸，使患者便意頻繁、伴有肛門下墜感、里急后重，就是上廁所比較急，但排大便不多或者排不出大便，每次排便后總感覺排不凈感。四、伴隨癥狀在嚴(yán)重骨折、多發(fā)骨折的患者當(dāng)中，除了骨折的典型癥狀以外，還經(jīng)常伴發(fā)全身癥狀。(1)休克多見于多發(fā)性骨折、骨盆骨折、嚴(yán)重的開放性骨折等，是由于大量出血、重要臟器或廣泛軟組織損傷，以及劇烈疼痛等多種因素而引發(fā)休克。(2)發(fā)熱嚴(yán)重骨折的情況下，體內(nèi)存在出血，當(dāng)血腫吸收時(shí)，患者可出現(xiàn)發(fā)熱，開放性骨折伴持續(xù)發(fā)熱的情況，則考慮存在感染的可能。五、治療(一)現(xiàn)場急救在現(xiàn)場急教中不僅要處理骨折，更要注意全身情況的處理。骨折急救的目的是用最簡單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快妥善處理。(二)臨床處理骨折治療的三大原則是:復(fù)位、固定和功能鍛煉。(1)復(fù)位復(fù)位是指經(jīng)過手術(shù)或手法處理使發(fā)生移位的骨折段恢復(fù)到正常或接近正常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用。(2)固定將骨折斷端維持在復(fù)位后的位置至骨折愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。常方法有外固定和內(nèi)固定2類。(3)功能鍛煉在不影響骨折固定的情況下，盡快地恢復(fù)患用肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)，是盡早恢復(fù)患肢功能和預(yù)防并發(fā)癥的重要保證?；贾δ苠憻拺?yīng)遵循循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的原則。六、護(hù)理(1)護(hù)理診斷1、疼痛與骨折、神經(jīng)損傷、軟組織損傷、肌肉痙攣和水腫有關(guān)。2、有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)與損傷、反復(fù)手法復(fù)位、固定不當(dāng)有關(guān)。3、軀體活動(dòng)障礙與骨折、疼痛、牽引或石膏固定制動(dòng)有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥:休克、脂肪栓塞綜合征、骨筋膜室綜合征、靜脈血栓栓塞癥、關(guān)節(jié)僵硬等。(2)護(hù)理措施(一)急救護(hù)理(1)搶救生命嚴(yán)重骨折的病人，在同一致傷因素下，多伴有其他組織和器官的損傷，故應(yīng)對病人進(jìn)行全面檢查同時(shí)要首先處理室息、休克、血?dú)庑?、呼吸困難等威脅病人生命的緊急情況。(2)包扎止血傷口出血采取加壓包扎止血，四肢大血管出血時(shí)可用止血帶止血，并記錄所用壓力和時(shí)間，用無菌數(shù)料或清潔布類覆蓋包扎創(chuàng)面，以減少在污染。(3)妥善固定骨折或疑有骨折者均應(yīng)按骨折處理，給予妥善固定。(4)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)病人經(jīng)初步處理后，應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)院進(jìn)行治療。(二)非手術(shù)治療的護(hù)理(1)心理護(hù)理對骨折后可能遺留殘疾的病人及家屬，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的思想，減輕心理負(fù)擔(dān)。(2)病情觀察觀察病人意識和生命體征，患肢的固定、遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)和血液循環(huán)等。(3)疼痛的護(hù)理根據(jù)疼痛的原因及程度，采取相應(yīng)措施。因骨折創(chuàng)傷造成的疼痛，在現(xiàn)場急救中予以臨時(shí)固定可減輕。因傷口感染引起的疼痛，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)并應(yīng)用抗生素等進(jìn)行治療。(4)患肢的觀察與護(hù)理骨折及軟組織出血、沒有正確使用止血帶、包扎過緊及嚴(yán)重腫脹等均可導(dǎo)致患肢血液循環(huán)障礙，需嚴(yán)密觀察肢端有無劇烈疼痛、感覺麻木、皮溫降低、皮膚蒼白或青紫、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等血液灌注不足表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)要立即查找原因并對癥處理，如調(diào)整外固定松緊度，定時(shí)放松止血帶等。(5)外固定護(hù)理(6)體位和功能鍛煉骨折經(jīng)手法復(fù)位后，將患肢維持于制動(dòng)體位，并指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地功能鍛煉以促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防并發(fā)癥。(7)生活護(hù)理指導(dǎo)病人在制動(dòng)期間進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)，并為其提供必要幫助，如協(xié)助排便、翻身等。(8)合理營養(yǎng)根據(jù)病人營養(yǎng)狀況給予營養(yǎng)指導(dǎo)，給予高蛋白、高維生素、高鈣和高鐵食物，勤飲水。增加日曬時(shí)間以促進(jìn)鈣的吸收，促進(jìn)骨折修復(fù)。沒有條件出戶日曬的，應(yīng)補(bǔ)充維生