腎內(nèi)科護(hù)理病歷

腎內(nèi)科護(hù)理病歷姓名：李權(quán)梅學(xué)校：云南經(jīng)貿(mào)外事職業(yè)學(xué)院帶教老師：李麗萍

姓名:歐陽曉英出生地:麗江永勝性別:女職業(yè):職員年齡:34歲入院日期:2021-01-0715:30民族:漢族婚姻:已婚病史陳述者:患者本人[主訴]:顏面、四肢水腫伴腹脹、腹痛、惡心3天。[現(xiàn)病史]:患者自訴3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛伴有惡心，無嘔吐，遂至當(dāng)?shù)卦\所就診，予“陳香露白露”及“穴位貼”等對癥治療，患者自覺腹脹、腹痛、惡心較前好轉(zhuǎn)；于當(dāng)日晚上患者無明顯誘因出現(xiàn)顏面、四肢水腫，休息后無緩解，無晨輕暮重，偶有泡沫尿，無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、光過敏、面部紅斑、四肢關(guān)節(jié)疼痛，無咽痛、咳嗽、咳痰及胸痛，無活動后心悸、氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無頭暈、頭痛等癥，遂于昨日至“永勝永大醫(yī)院”就診，完善尿常規(guī)示尿蛋白3+，血生化示ALT35.6U/L,AST53.Ommol/L,總蛋白51.1g/L.白蛋白19.3g/L.甘油三酯2.0mmol/L，總膽固醇13.2mmol/L.建議上級醫(yī)院就診，現(xiàn)今為進(jìn)一步診治至我科門診就診，門診以“腎病綜合征”收住入院。自起病以來，患者精神、睡眠尚可，飲食欠佳，大便次數(shù)增多(3次/天)，尿量250ml/日，近期體重增加約5kg。[既往史]:2007年在昆醫(yī)附二院診斷為“腎性紫癜”，規(guī)律治療好轉(zhuǎn)后于2008年復(fù)發(fā)一次，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院至今未再復(fù)發(fā);半年前曾診為“乳腺增生”，1月前服用“中藥治療”(具體不詳)，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，2014、2018年分別在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，無輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。[個人史]:出生并長期居住于永勝縣，否認(rèn)近期到疫水、疫區(qū)接觸史。否認(rèn)有毒、有害及放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)冶游史。[婚育、月經(jīng)史]:26歲結(jié)婚，生育1子1女，配偶及子女均體健。否認(rèn)痛經(jīng)史及異常陰道流血史。[家族史]:父母健在，有1個哥哥，體健。否認(rèn)家族性傳染病及遺傳疾病史。一、病因原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病，如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、腎性腎炎等疾病過程中發(fā)生腎病綜合癥。繼發(fā)性腎病綜合征病因很多，常見為糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、感染及藥物引起。二.臨床特點⒈大量蛋白尿由于腎小球濾過膜通透性增加，大量血漿蛋白漏出，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過近曲小管的回收能力，形成大量蛋白尿。尿蛋白>3.5g/d。腎病綜合征最根本的病理生理改變是大量蛋白尿。2.低白蛋白血癥大量清蛋白自尿中丟失，出現(xiàn)低白蛋白血癥。血漿清蛋白低于30g／L。3.高脂血癥當(dāng)肝臟代償合成蛋白質(zhì)時，脂蛋白合成亦隨之增加，導(dǎo)致高脂血癥。其中以高膽固醇血癥最見。三.臨床表現(xiàn)1.水腫為最常見癥狀，且較重。水腫多從下肢部位開始，呈可凹性、對稱性，嚴(yán)重時出現(xiàn)，腹腔積液及雙側(cè)腹腔積液。伴有尿量減少。2.高血壓成人腎病綜合征部分病人有高血壓，水腫明顯者可隨水腫消退而降為正常。3.其他面色蒼白，疲乏無力，頭暈，站立時或體位由臥位變?yōu)榱⑽粫r，常易暈厥，與低蛋白血癥致血容量不足、低血壓有關(guān)。四.輔助檢查1.尿檢查尿常規(guī)檢查示大量蛋白尿，24小時尿蛋白定量測定>3.5g,尿沉渣常見顆粒管型及紅細(xì)胞。2.血液檢查血漿白蛋白低于30g/L,血清膽固醇及甘油三酯可升高。3.腎功能肌酐清除率可正?；蚪档?，血尿素、肌酐可正?；蛏摺?.腎活檢病理檢查可以確定病理類型。五、治療原則1.休息臥床休息至水腫消退，但長期臥床會增加血栓形成機(jī)會，故應(yīng)保持適度的床上及床旁活動。2.飲食給于高熱量、低脂、高維生素、低鹽及富含可溶性纖維的飲食。腎功能良好者給于正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能減退者給于優(yōu)質(zhì)低蛋白。3.利尿消腫噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑合用4.減少尿蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低腎小球內(nèi)高壓，從而減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害。5·抑制免疫與炎癥反應(yīng)為腎病綜合征的主要治療方法。(1)激素治療：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用一定要遵從下列用藥原則①起始用量要足。②減撤藥物要慢。③維持用藥要久，服半年至1年或更久。⑵細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺，不良反應(yīng)有骨髓抑制、中毒性肝炎，出血性膀胱炎及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性)。六、護(hù)理問題1.體液過多與血漿清蛋白下降引起血漿膠體滲透壓下降有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與大量蛋白丟失，食欲下降有關(guān)。3.有感染的危險與抵抗力下降及使用激素和免疫抑制劑有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險與皮膚高度水腫有關(guān)。5.活動無耐力與低蛋白血癥有關(guān)。6.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。七、護(hù)理措施1、一般護(hù)理⑴適當(dāng)?shù)男菹⒑突顒樱瑴p輕腎臟負(fù)擔(dān)。2)飲食護(hù)理①蛋白質(zhì)：一般給于正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白[0.8~1.0g/(kg.d)］，但當(dāng)腎功能不全時，應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。②脂肪：少食富含飽和脂肪酸(動物油脂)的飲食，多食富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）的飲食及富含可溶性纖維食物（如燕麥、豆類等），以控制高脂血癥。供給足夠的熱量，每天每公斤體重不少于126~147kJ。③鈉的攝入量不超過3g/d。④水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定，高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴(yán)格控制入量。準(zhǔn)確記錄出入量。⑤及時補(bǔ)充各種維生素及鐵、鈣等的補(bǔ)充。⑶皮膚護(hù)理①保持皮膚清潔、干燥。②避免皮膚長時間受壓，經(jīng)常更換體位，并有適當(dāng)支托，預(yù)防水腫的皮膚受摩擦或損傷。③避免醫(yī)源性皮膚損傷，注射時用5~6號針頭，拔針后壓迫一段時間。3.預(yù)防感染⑴使用激素期間應(yīng)限制探視，房間每日紫外線消毒1小時，病人應(yīng)戴口罩。(2)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。(3)病室定時通風(fēng)，每次20-30分鐘，每日2次。八.健康教育1