腎內(nèi)科護理病歷

腎內(nèi)科護理病歷學(xué)校：云南經(jīng)貿(mào)外事職業(yè)學(xué)院姓名：吳文靜帶教老師:李麗萍姓名:龔小慶出生地：云南省臨滄市性別:男職業(yè)：職員年齡:51歲入院日期：2021-01-03-14:46民族:漢族記錄時間:2021-01-03-17:50婚姻:已婚病情陳述者：患者本人及家屬【主訴】發(fā)現(xiàn)腎功能異常1年余一【簡要病史】【現(xiàn)病史】患者1年前因“2型糖尿病”就診于我院內(nèi)分泌科,查肌酐:131umo1/L,24h尿蛋白3358mg/24h,內(nèi)生肌酐清除率：79.5ml/min,考慮:2型糖尿病性腎病，無顏面及雙下肢水腫,偶有尿頻、尿急伴泡沫尿,無尿痛、排尿困難,無肉眼血尿等,無皮疹、光過敏、面部紅斑、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象等,無發(fā)熱、吃嗽,咳痰、呼吸困難等,無胸痛、活動后心悸、氣促、夜間呼吸困難等,無腹痛、腹脹、黑便等,當(dāng)時予“黃葵膠囊1.72gtid.海昆腎喜膠囊0.88gtid.”護腎治療,2020年8月患者于我院體檢,血肌酐:154umol/L,尿素氮:10.03mmo1/L.,尿酸:522ummo1/L,未子特殊處理,今患者為求進一步診治就診于我科,門診以“2型糖尿病性腎病”收住院,患者自起病以來,精神、飲食、睡眠可,大小便如常,體重未見明顯變化?！炯韧贰俊?型糖尿病”病史16年,目前予“米格列酶50mgBid、門冬胰島素30R早14u晚12u”控制血糖,血糖控制可,“高血壓”史1年,最高血壓“160/90mmHg”目前予“硝苯地平控釋片30mgQ12h，厄貝沙坦片0.15gQ12h，琥珀酸美托洛爾緩釋片71.25mgQd”控制血壓,血壓控制于“130/80mmHg”,否認其他慢性病史,否認“乙肝、結(jié)核、傷寒”等急慢性傳染病病史:2003年因“肛瘺”在“昆明市第一人民醫(yī)院”行“肛瘺手術(shù)”(具體不詳),術(shù)后恢復(fù)良好,否認其它手術(shù)史,外傷史,否認輸血史,否認食物及藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳?！緜€人史】,出生于云南省臨滄市,長期居住于昆明市。否認近期到疫水、疫區(qū)接觸史,否認有毒、有害及放射性物質(zhì)接觸史,吸煙30年,每天20支,否認飲酒史,否認游史。【個人史】,出生于云南省臨滄市,長期居住于昆明市。否認近期到疫水、疫區(qū)接觸史,否認有毒、有害及放射性物質(zhì)接觸史,吸煙0年,每天20支,否認飲酒史,否認冶游史?！净橛?30歲結(jié)婚,未育?！炯易迨贰?父親已故,具體不詳,母親因心臟病去世,有1哥1弟,哥哥已故,有糖尿病及高血壓病史,弟弟體健,否認其他家族遺傳性及傳染病史。二【?？魄闆r】,體溫36.2℃,呼吸19次/分,脈搏72次/分,血壓134/81mmHg,一般情況可,慢性病容,神清，顏面、眼瞼無水腫,雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心濁音界向左擴大,心率72次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;腹平軟,腹式呼吸存在,無壓痛,無反跳痛,雙側(cè)上、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點無壓病，腎區(qū)無叩痛,雙下肢可見散在瘀斑瘀點,無水腫。三【輔助檢查結(jié)果】:2019年9月我院內(nèi)分泌科輔檢:腎功,肌酐,131umo1/L、24h尿蛋白:3358ml/24h、內(nèi)生肌酐清除率,79.5ml/min,尿常規(guī),尿蛋白:2+:2020年8月我院體檢:血肌酐:154umo1/L,尿素氮:10.03mmo1/L,尿酸:522mmo1/L,尿蛋白:3+。入院診斷1.慢性腎臟病3期2.2型糖尿病腎病3期3.高血壓3級很高危組4.2型糖尿病四【病因及發(fā)病機制】慢性腎臟病是一種各種原因?qū)е履I臟結(jié)構(gòu)和功能障礙的疾病。常見病因是慢性腎炎、糖尿病、高血壓等。感染、腎毒性藥物、免疫病、高齡等是慢性腎臟病的高危因素?；静∫?慢性腎臟病的基本病因包括:原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質(zhì)疾病、腎血管疾病、遺傳性疾病等。其中,慢性腎炎、糖尿病高血壓引起的腎臟疾病是最常見的病因。誘發(fā)因素可損傷腎臟,增加慢性腎臟病的危險因素有:血容量不足,例如低血壓、大出血休克、脫水等腎毒性藥物的不當(dāng)服用,如氨基糖苷類抗生素(頭孢菌素、萬古霉素等)、造影劑和非甾體抗炎藥(吲哚美辛、雙氯芬酸和布洛芬等)心血管疾病:如高血壓、冠心病等腎臟疾病家族病史·腎臟結(jié)構(gòu)異常;尿路梗阻，感染;器官功能衰竭(如心力衰竭~等)五【臨床表現(xiàn)】慢性腎臟病的患者根據(jù)不同分期階段,表現(xiàn)各異。1-3期:患者可能無癥狀表現(xiàn),或僅僅表現(xiàn)為乏力食欲不振、夜尿增多、腰酸等不適,少數(shù)患者癥狀嚴(yán)重,表現(xiàn)為惡心、嘔吐、輕度貧血、水腫等癥狀4期:隨著病情進展,腎臟損害、臨床癥狀加重,多系統(tǒng)并發(fā)癥凸顯?；颊弑憩F(xiàn)為精神萎靡、肌肉抽搐和抽筋、下肢腫脹、皮膚瘙癢,可能出現(xiàn)消化道出血、胸痛、呼吸急促、不能平臥、高血壓難以控制等。5期:此時,患者一般表現(xiàn)為尿毒癥相關(guān)癥狀,可出現(xiàn)心力衰竭、消化道出血、精神異常、肌無力、感覺神經(jīng)障礙等,嚴(yán)重者有生命危險。伴隨癥狀:慢性腎臟病可伴隨原發(fā)疾病癥狀,如高血壓、糖尿病“等并發(fā)癥的癥狀。六【治療】慢性腎病的治療原則包括:治療原發(fā)病因;避免和糾正慢性腎臟病進屐的危險因素;防治并發(fā)癥。目前,慢性腎臟病以藥物治療、營養(yǎng)支持、替代治療為主。對于終末期患者,替代療法是目前主要治療,包括:血液透析、腹膜透析及腎移植。七【護理】1.護理診斷:①.體液過多與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留,尿量減少,低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓下降等因素有關(guān)。②有感染的危險與皮膚水腫、營養(yǎng)失調(diào)、機體抵抗力低下有關(guān)。③焦慮與疾病的發(fā)作和預(yù)后有關(guān)。④營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與限制蛋白飲食、低蛋白血癥等有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥慢性腎功能衰竭,慢性心力衰竭。⑥知識缺乏缺乏本病的有關(guān)防治等方面的知識。2護理措施①休息與活動:保證充分的休息與睡眠，適當(dāng)活動，尤其是肥胖患者應(yīng)通過活動減輕體重，以減輕腎臟和心臟負擔(dān)②飲食護理:低鹽飲食，建議<5g/d。通過避免添加鹽的產(chǎn)品,包括方便食品、快餐,少食用高鹽的醬菜一類,如榨菜、咸菜等,還有高鹽的調(diào)料,如食鹽、蠔油等,減少每天攝入的鈉量。一般患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下?？刂频鞍踪|(zhì)的攝入保證基本生理需求,能減輕癥狀及相關(guān)并發(fā)癥,延緩病情進展。限制鉀的攝入:避免或減少食用含鉀高的食物和水果,高鉀食物包括香蕉，土豆、菠菜和西紅柿。限制磷的攝入:避免或減少食用動物內(nèi)臟、堅果類、干菜等含磷高的食物;控制血糖:糖化血紅蛋白(HbAlc)目標(biāo)值為7.0%。注意少食用含糖量高的飲料水果,如奶茶、瓶裝飲料、西瓜、榴蓮等，控制體重:維持體重指數(shù)(BM)185，24.0;戒煙。③病情觀察:密切觀察血壓情況，④.用藥護理:使用利尿劑注意觀察有無電解質(zhì),酸堿平衡紊亂,如低鉀血癥、低鈉血癥等:用血小板解聚藥時注意有無出血傾向,監(jiān)測出凝血時間等:激素或免疫抑制劑常用于慢性腎炎伴腎病綜合征的患者,應(yīng)觀察該藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)⑤.心理護理:本病具有病程長、易反復(fù)、需長期服藥且療效差、不良反應(yīng)大,預(yù)后不良等特點易使患者產(chǎn)生悲觀、恐懼等不良情緒反應(yīng)。長期患病使患者的生活、工作能力下降,經(jīng)濟負擔(dān)加重,進一步加重患者及家屬的思想負擔(dān)。護士要積極與患者溝通,鼓勵其述說內(nèi)心感受,耐心解答其提出的問題。與親屬一起做好患者的心理疏導(dǎo)工作。八【健康教育】1預(yù)防呼吸道感染:呼吸道感染常會加重病情。告訴患者避免受涼、受潮,注意防寒保暖,預(yù)防呼吸道感染,參加提高呼吸道抵抗力的鍛煉2生活指導(dǎo)(1)勞逸結(jié)合,避免勞累:如無明顯水腫或高血壓可堅持上班,但不能從事重體力勞動,生活要有規(guī)律,體力活動以不感勞累為宜(2)家庭自我護理:勿食過成食物,控制鈉鹽攝入量;注意保持出入液量平衡,當(dāng)日入量為前一日尿量加500mL:學(xué)會自我監(jiān)測血壓,一般使血壓在120-135/75-80mmHg范圍較好,不宜過高或過低;合理營養(yǎng),向患者解釋低蛋白飲食的重要性,蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/(kg·d),其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白如瘦肉、魚肉、雞肉等注意提供足夠的熱量。(3)禁忌吸煙、飲酒:不使用對腎功能有害的藥物,不要盲目服用“偏方秘方”藥(4)讓患者了解常見的誘發(fā)及加重因素:感染、勞累、使用腎毒性