護理診斷及措施7篇

第［篇：護理診斷及措施

主要護理診斷及措施：

1、氣體交換受損：與咳嗽、咯血有關(guān)

護理措施：

(1)置患者于半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的

消耗。

(2)給氧根據(jù)缺氧程度決定氧流量及供氧。

(3)按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進氣體交

換，并觀察藥物療效。

2、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰

功能差有關(guān)。

(1)保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，鼓勵患者多飲水，?/p>

止痰液黏稠不易咳出。

(2)幫助患者翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內(nèi)

合掌成空心狀，由下向上，由外向內(nèi)地輕叩背部，以利分泌物

排出。也可進行體位引流。

(3)給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時及

時吸痰，保持呼吸道通暢。

3、體溫過高：與免疫力低下及肺部感染有關(guān)

護理措施：

(1)保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)，每天兩次紫外

線消毒。臥床休息、限制活動量、減少機體消耗。

(2)高熱期間給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

鼓勵患者多飲水，每日飲水量不低于3000ml。

(3)密切觀察體溫的變化，體溫高達39.OoC時，，給予

冰塊物理降溫，降溫時注意保暖、防虛脫、保持皮膚清潔干燥、

及時更衣、更換床單被套等。

(4)遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素輸注順序，

保證一定的血藥濃度。

(5)使用升白細(xì)胞藥物時應(yīng)將藥物4。。冰箱保存，抽取劑

量準(zhǔn)確，防止藥液浪費，使用后應(yīng)注意定期觀察血象的變化。

4、有出血加重的危險：與血小板降低有關(guān)

護理措施：

(1)經(jīng)常檢查皮膚、粘膜有無出血點及瘀點、瘀斑，注

意觀察有無鼻出血、血尿及大便顏色的變化。

(2)抽血時，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚粘膜

出血點的出現(xiàn)。

(3)避免外傷，各種處置及操作時動作輕柔，禁用熱敷

和乙醇擦浴，避免肌注，減少靜脈穿刺。

(4)飲食質(zhì)地柔軟，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、

給予口腔護理，避免刺激、摩擦皮膚、衣著松軟、毛巾柔軟，

保持鼻腔濕潤，防干燥出血。

5、舒適度改變：與胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)

護理措施：

(1)咯血后及時漱口，囑患者勿將血液咽下。

(2)胸悶氣喘時給予低流量氧氣吸入3-5以分，必要時可

高流量面罩吸氧7-9以分，端坐臥位，指導(dǎo)家屬為患者進行背

部叩擊，加速痰液的排出。遵醫(yī)囑正確及時為患者霧化及吸痰。

(3)細(xì)心傾聽患者述說不舒適的原因，幫助患者分析問

題，減輕痛苦。

6、活動無耐力：與長期臥床、貧血、發(fā)熱有關(guān)

護理措施：

(1)指導(dǎo)患者定時翻身，下床活動一定要有人攙扶，防

止體位性低血壓。

(2)創(chuàng)造一個良好的進食環(huán)境，保證食物的色、香、味,

以增進病人的食欲。對病人及家屬講解保持充足攝入量的重要

性，鼓勵病人多進食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡

易消化的飲食,

(3)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)藥物應(yīng)用。

7、電解質(zhì)紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多及使用兩性

霉素B有關(guān)

護理措施：

(1)定期化驗?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測肌酎、血清鉀、血清

鈣的變化。K+較低時，遵醫(yī)囑給予口服補達秀等，或者緩慢靜

脈泵入氯化鉀溶液。

(2)定時記錄尿液的量及顏色，見尿補鉀。

8、導(dǎo)管相關(guān)性感染

護理措施：

(1)患者血小板較低的情況下，定時用生理鹽水對患者

CVC導(dǎo)管進行沖管。

(2)嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現(xiàn)象，有無

膿性分泌物，若觀察穿刺部位有滲血或患者出汗較多敷料潮濕

發(fā)生卷邊、脫開等情況時，應(yīng)及時更換敷貼，保持局部皮膚干

燥，減少感染的發(fā)生。

(3)每次更換敷貼時應(yīng)徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格

消毒皮膚，按常規(guī)用碘伏消毒穿刺點及其周圍皮膚6T0cm,無

菌敷料覆蓋。

(4)若有導(dǎo)管堵塞時，可用生理鹽水反復(fù)脈沖式注射直

至完全通暢，必要時可采用尿激酶溶栓處理。

9、睡眠形態(tài)紊亂：與肺部感染引起的胸悶伴咳嗽、咯血

有關(guān)

護理措施：

(1)建立良好的休息環(huán)境，及時熄燈，避免噪音(不要

超過30分貝)，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。

(2)夜間查房時，除了必要的操作外，盡量不要干擾病

人的睡眠。

(3)減少探視，限制陪護，及時清除無關(guān)人員，督促患

者早點入睡。

(4)積極治療肺部感染。

10、皮膚完整性受損：與長期臥床生活無法自理有關(guān)

護理措施：

(1)臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。

(2)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)的變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平

衡。

(3)胸悶、氣喘時給予吸氧，端坐臥位，遵醫(yī)囑強心、

利尿等治療。

(4)定時檢查身體各處受壓部位(尤其是坐骨結(jié)節(jié))的

皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆

蓋，臀部墊以軟枕，防止繼續(xù)受壓。

(5)建立壓瘡評估單，定期進行壓瘡評估，并采取相關(guān)

措施，防止壓瘡的進一步發(fā)生。

11、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期發(fā)熱消耗增加有

關(guān)

護理措施：

(1)爭取每天測量體重，遵醫(yī)囑定期檢測血清白蛋白、

血紅蛋白、肌酎等水平，以了解患者的營養(yǎng)狀況。

(2)鼓勵患者進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)

家屬為患者準(zhǔn)備可口的食物，必要時請營養(yǎng)師共同制定飲食計

劃。

(3)遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)。

(4)為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，

減少環(huán)境中的不良刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺。

(5)患者如果出現(xiàn)口腔炎或口腔疼痛時，應(yīng)指導(dǎo)患者勿

食過硬過熱的食物，避免刺激性強的調(diào)味品或飲料。

12、知識缺乏：病人及家屬對相關(guān)疾病不了解

護理措施:

(1)關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患

者對疾病的認(rèn)識程度(

(2)采用多種形式向患者及家屬進行疾病相關(guān)知識的宣

教。

(3)創(chuàng)造一個相互尊重、和諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽患

者的述說，并認(rèn)真解答，鼓勵患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識。

(4)請患有相同疾病且恢復(fù)良好的患者進行現(xiàn)身說法，

幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

13、口腔黏膜受損：：與機體抵抗力降低有關(guān)

護理措施：

(1)保持口腔清潔，三餐后及臨睡前漱口。

(2)囑病人不要進過熱食物，勿進對口腔黏膜有刺激的食

物。

(3)進軟食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、給予口腔護理。

14、排尿異常：與血容量不足，腎血管損傷有關(guān)

護理措施：

(1)定期檢查腎功電解質(zhì)。

(2)定時記錄尿液的量及顏色，準(zhǔn)確記錄24小時出入水

量。

(3)遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉靜脈滴注及利尿藥物應(yīng)用。

15、心輸出量減少：與體液過多，電解質(zhì)紊亂有關(guān)

護理措施：

(1)必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量。

(2)適當(dāng)限制液體入量。

(3)遵醫(yī)囑給藥，糾正電解質(zhì)紊亂。

(4)遵醫(yī)囑使用加強心肌收縮力的藥物，并注意用藥反

應(yīng)。

16、預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈有關(guān)

護理措施：

(1)安慰和鼓勵病人，與病人談心，了解其心理變化。

(2)向病人講述有關(guān)疾病方面的知識

(3)指導(dǎo)病人按時用藥，并注意觀察藥物不良反應(yīng)，使

病人產(chǎn)生安全感，信賴感，以達到最佳心理狀態(tài)。

17、自尊紊亂：與患者長期臥床，身體功能喪失有關(guān)

護理措施：

(1)與病人多談心，找出自尊紊亂的原因。與病人共同

探討減少這些顧慮的方法。

(2)鼓勵病人正確面對疾病，消除悲觀情緒，積極配合

治療。

(3)安排同類病人之間進行交流，共同承擔(dān)對疾病的感

受。

(4)幫助病人爭取家庭與社會的經(jīng)濟支持。

18、焦慮：與治療費用高、預(yù)后不清楚及新農(nóng)合報銷事項

不了解

護理措施：

(1)向患者及家屬講解白血病相關(guān)知識及配合事項，鼓

勵病人提出問題，耐心給予解答；

(2)關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患

者對疾病、生活的顧慮。

(3)學(xué)會采用量表對患者進行焦慮或抑郁的評估。

(4)講解M2目前治療預(yù)后新進展，鼓勵病人提出問題，

耐心給予解答。

(5)講解新農(nóng)合報銷政策，并提供幫助。

19,、化療藥物的不良反應(yīng)

護理措施：

(1)選擇合適進餐時間，可少食多餐，減輕胃腸道反應(yīng)。

(2)避免在化療前后兩小時內(nèi)進食，當(dāng)出現(xiàn)惡心嘔吐時,

暫停進食，遵醫(yī)囑給予止吐堿化尿液等藥物，減慢化療藥物的

滴速。

(3)定期監(jiān)測生化、肝、腎功能，多飲水，多排尿，12L/d。

20、潛在并發(fā)癥：有加重出血的危險，與血小板減低有關(guān)

護理措施：

(1)病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，

及時發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出

正確判斷，防止自發(fā)性出血(顱內(nèi))，高熱可增加病人出血的

危險。

(2)一般護理：①減少活動。血小板〈20X109/L,須絕

對臥床休息，②協(xié)助做好各種生活護理，勤剪指甲等。③各項

護理操作輕柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過緊和

時間過長，拔針后適當(dāng)延長按壓時間。④皮下注射及采血后局

部按壓時間要長，有硬結(jié)、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-3

次。⑤防止鼻出血，室內(nèi)空氣濕潤，避免用手捂鼻。少量出血

時可用1%腎腺填塞，并局部冷敷。⑥防止口腔、牙齦出血，忌

剔牙，食煎炸、帶刺質(zhì)硬食物。⑦顱內(nèi)出血的預(yù)防：病人突然

出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內(nèi)出血，預(yù)防性輸

注血小板，一旦發(fā)生，及時與醫(yī)生聯(lián)系，并做好相關(guān)急救工作。

⑧給予患者流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大

便干結(jié)引起出血不止，必要時給予開塞露灌腸。

21、潛在并發(fā)癥：有窒息的危險，與咯血有關(guān)

護理措施：

(1)心理安慰

(2)安靜休息宜臥床休息，保持安靜。

(3)藥物應(yīng)用

止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5?10U加入

10%葡萄糖液40nli緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素10?

0U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮

平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察

用藥不良反應(yīng)。

鎮(zhèn)靜劑：對煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5?10mg肌

注。，禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。

鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時用可待因口服或皮下注射，

年老體弱、肺功能不全者慎用。

(4)飲食大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量涼或溫

的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水

及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

(5)窒息的預(yù)防及搶救配合應(yīng)向病人說明咯血時不要屏

氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸

道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。準(zhǔn)備好搶救用品。

密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。一旦出現(xiàn)窒息，立即

置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出；或迅速用負(fù)壓

機械吸引，以清除呼吸道內(nèi)積血，必要時立即行氣管插管或氣

管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，

應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。

同時仍需密切觀察病情變化，警惕再窒息的可能。

第2篇：護理診斷及措施

對于胸悶患者的護理措施，要做到如下：首先，應(yīng)該給予

患者進行全程監(jiān)護，例如心率、血壓、脈搏、動脈血氧飽和度,

并且認(rèn)真做好護理記錄。其次，胸悶患者應(yīng)該積極進行氧氣治

療，同時應(yīng)該盡快完善動脈血氣分析。然后，胸悶患者要盡快

完善其他相關(guān)檢查，但是進行檢查時必須密切陪同患者，一旦

患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定的情況，積極進行治療。最后，對于

胸悶的患者，一定要在護理中密切注意給予患者進行心理疏

導(dǎo)，要讓患者盡量消除精神過度緊張等情緒，以免出現(xiàn)冠狀動

脈痙攣等危險。

第3篇：護理診斷及措施

第一，在護理過程中要保持空氣新鮮，環(huán)境安靜，注意防

潮和防寒，積極預(yù)防和治療呼吸道感染，這是非常關(guān)鍵的過程。

第二，在治療營養(yǎng)不良的過程中，要注意體育

鍛煉，通過自我按摩來促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，但一定

要合理鍛煉，不要過于勞累。

第三，飲食要清淡，營養(yǎng)要豐富，不可以吃任何

油膩辛辣刺激性的食物，尤其是損傷脾胃的食物要多加注意。

第四，積極和病魔作斗爭，適當(dāng)展開娛樂活動，

使患者建立樂觀開朗的情緒，樹立堅定的毅力和戰(zhàn)勝疾病的信

心。

以上我們對營養(yǎng)不良的四個護理方式都了解清

楚了，在改善的過程中要控制體重，飲食清淡，多吃富蛋白質(zhì)

的食物，尤其是雞蛋，魚蝦，動物肝臟，木耳，蘑菇，豆腐，

黃瓜菜等可以多吃一些，但不要吃任何辛辣刺激性的食物。尤

其是身體免疫能力下降，也會導(dǎo)致營養(yǎng)不良的問題發(fā)生。所以,

大家要考慮清楚營養(yǎng)不良的情況，積極的改善疾病，以免造成

更多的影響，這是非常關(guān)鍵的問題。

我們對營養(yǎng)不良的情況已經(jīng)做了初步的了解，營

養(yǎng)不良發(fā)生受到了很多因素的影響，自身因素以及其它的相關(guān)

因素都有可能會使?fàn)I養(yǎng)不良產(chǎn)生。但是在發(fā)生營養(yǎng)不良的問題

后，患者不用過度擔(dān)心，希望利用更合理的方式，幫助患者處

理好營養(yǎng)不良造成的問題。

第4篇：護理診斷及措施

1.營養(yǎng)不足的護理

(1)找出致病因素，如喂養(yǎng)不當(dāng)、疾病、經(jīng)濟困難等，

通過護理并與醫(yī)療或社區(qū)工作者的合作予以消除。

(2)調(diào)整飲食：調(diào)整飲食要由少到多、由稀到稠，循序

漸進，以免出現(xiàn)腹瀉，加重胃腸功能紊亂。選擇易消化吸收、

高熱能、高蛋白質(zhì)的食物。飲食調(diào)整的方法：①輕度營養(yǎng)不良

患兒不應(yīng)過快地改變原有食物，應(yīng)在原有的基礎(chǔ)上增加熱卡，

待體重接近正常時再恢復(fù)到供給正常需要量；②中重度營養(yǎng)不

良患兒消化吸收功能紊亂，對食物的耐受差，能量供給應(yīng)從少

量開始，逐漸增加，待食欲和消化功能恢復(fù)，供給高于正常生

理需要量的熱卡，直至體重接近正常再恢復(fù)至正常生理需要

量；補充維生素及微量元素，如給菜泥、果泥、肉泥等富含營

養(yǎng)的食物。

(3)按醫(yī)囑給予助消化藥物，如胃蛋白酶、胰酶。必要

時給予苯丙酸諾龍肌肉注射，促進蛋白質(zhì)合成。病情重者少量

輸血漿、白蛋白、靜脈高營養(yǎng)液。在輸液時速度宜慢，補液量

不宜多。

2.預(yù)防感染的護理

預(yù)防呼吸道感染，室內(nèi)保持適宜的、濕度；注意防寒保暖,

少去公共場所；加強口腔、皮膚護理；對重度營養(yǎng)不良患兒可

按醫(yī)囑輸新鮮血漿或自蛋白，以增強機體抵抗力。

3.預(yù)防低血糖的護理

不能進食者可按醫(yī)囑靜脈輸人葡萄糖溶液；密切觀察病

情，特別在夜間或清晨時，患兒易發(fā)生低血糖而出現(xiàn)頭暈、出

冷汗、面色蒼白、神志不清等，應(yīng)立即按醫(yī)囑靜脈給予葡萄糖

溶液。

第S篇：護理診斷及措施

L疼痛：與創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)切口有關(guān)；

措施：根據(jù)疼痛的刺激源，給予不同的方法，如遵醫(yī)囑給

予止痛劑，護患溝通，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力，或采用中醫(yī)

療法，針刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)等，也有很好

的止痛效果，也可物理止痛，如冷療、熱療等。

2.知識缺乏：與角色突變，未接受相關(guān)知識有關(guān)；

措施：根據(jù)患者的健康狀況，疾病的性質(zhì)、原因、向患者

及家屬宣教醫(yī)學(xué)知識，介紹有關(guān)治療護理的方法和意義，

3.焦慮、恐懼：與意外受傷，無思想準(zhǔn)備，擔(dān)心不良預(yù)后

有關(guān);

措施：鼓勵患者講出自身感受（心理、生理等）給予針對

性處理，介紹疾病相關(guān)知識，講解成功病例，鼓勵患者有戰(zhàn)勝

疾病的信心。

4.生活自理缺陷：與疾病和治療限制，骨折后患肢功能受

限有關(guān)；

措施：指導(dǎo)病人使用呼叫器，將常用物品放置病人易取到

的地方，及時給予生活上的護理，協(xié)助病人使用拐杖、助行器、

輪椅等，使其進行力所能及的自理活動，鼓勵病人完成病情允

許的自理活動或部分自理活動，使病人的生活需要得到滿足。

5.軀體移動障礙：與受傷后肢體功能障礙和治療限制有

關(guān)；

6.有皮膚完整性受損的可能；與長期臥床有關(guān)；

7.有廢用綜合癥的危險：與長期臥床及患肢制動，活動受

限和減少有關(guān)；

措施：醫(yī)護合作，鼓勵并指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，做示范

動作，教會病人并檢查患者是否掌握。

8.睡眠形態(tài)紊亂：與疾病、心理因素、治療限制和環(huán)境改

變有關(guān);

措施：給予心理護理，減輕患者對疾病及相關(guān)因素的緊張

情緒，針對患者主訴及癥狀，配合醫(yī)生給予相應(yīng)的處理，保持

病室環(huán)境安靜整潔舒適，并給予患者講解促進睡眠的方法。

9.體溫升高：與手術(shù)創(chuàng)傷、感染有關(guān)；

措施：給予必要的解釋工作，根據(jù)病因，遵醫(yī)囑給予降溫

措施，指導(dǎo)患者多飲水，按時進行病室內(nèi)空氣凈化消毒。

10.潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈

血栓、便秘、心腦血管意外等措施：

(1)預(yù)防心腦血管疾?。喝缋夏耆斯钦酆螅h(huán)系統(tǒng)發(fā)

生明顯衰退性變化，心血管系統(tǒng)不能適應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)，加之受傷

后疼痛刺激，易導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生，要多巡視病房，嚴(yán)密

觀察血壓、脈搏、患者神志、表情變化等，多與病人交流，傾

聽患者主訴，及時了解病情，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

(2)預(yù)防消化系統(tǒng)疾?。夯颊呋疾『笥捎陂L時間臥床，

個別病人因生活不能自理，怕給他人增添麻煩，為減少大小便

次數(shù)，而控制飲食。這樣的病人應(yīng)向其說明營養(yǎng)的重要性。因

為胃腸蠕動慢，排空慢，易引起腹脹，便秘，應(yīng)鼓勵患者多進

行順時針按摩腹部，增強腸蠕動，從而預(yù)防并減輕腹脹、便秘。

另外督促患者多飲水，飲食平衡，多吃新鮮蔬菜及粗糧等，飲

食有規(guī)律、定時定量，并養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時給予緩

瀉劑。

（3）預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾?。豪夏耆斯钦酆?，呼吸功能相對

減弱，長期臥床及術(shù)后病人易發(fā)生肺部并發(fā)癥。因此病人入院,

要求不吸煙，講清吸煙對術(shù)后身體的危害性。鼓勵病人咳嗽、

作深呼吸，上肢能活動的作擴胸運動，增加肺活量。在協(xié)助病

人翻身時，給予叩背，使積痰易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的

病人鼓勵病人盡量把痰咳出，若痰液粘稠可給予霧化吸入。病

房應(yīng)經(jīng)常開窗通氣，保持空氣新鮮，注意保暖，預(yù)防感冒。

（4）預(yù)防泌尿系統(tǒng)疾?。夯颊咭蚺P床時間長，加之骨折

處疼痛，怕多飲水排尿不方便，易發(fā)生泌尿系感染。要鼓勵患

者多飲水，定時改變體位，有利于尿沉渣的排出，保持會陰部

清潔，對留置尿管患者每日會陰護理2次，每周更換集尿袋并

保持引流通暢。

（5）預(yù)防壓瘡：長期臥床患者皮膚耐受性降低，皮膚彈

性差，易受損，加之疼痛，不愿意活動，易造成壓瘡，應(yīng)指導(dǎo)

患者床上活動，并定時改變體位，減輕局部皮膚受壓，長期臥

床，截癱或需牽引病人，由于全身血液循環(huán)差，皮膚抵抗力低

下，局部組織長期受壓，尤其是能尾部、后枕部、踝關(guān)節(jié)、足

跟部各骨突處容易發(fā)生褥瘡，因此病人入院后給予氣墊床，不

能自行翻身的隔lh—2h協(xié)助翻身，保持皮膚清潔干燥，必要

時涂油保護，按摩受壓部位，促進血液循環(huán)。指導(dǎo)家屬正確使

用便盆，預(yù)防壓瘡和擦傷發(fā)生。

(6)預(yù)防深靜脈血栓：很多老年患者由于血管彈性降低,

血液粘稠度增高，血液流動緩慢，極易形成靜脈血栓。指導(dǎo)患

者對肢體主動或被動活動，患肢抬高，并經(jīng)常按摩患肢增加血

流。嚴(yán)密觀察患肢血液、感覺、運動等情況，重視患者的疼痛

主訴，及時發(fā)現(xiàn)，早期治療。

另：石膏固定病人：

(1)自理缺陷：與石膏固定肢體，醫(yī)療限制有關(guān)；

(2)有壓瘡的危險：與石膏壓迫肢體有關(guān)；措施：經(jīng)常

檢查并石膏的松緊度，詢問患者感覺，傾聽患者主訴，查看石

膏邊緣有無擦傷，觀察患肢的皮溫、顏色、血液循環(huán)情況。

(3)潛在并發(fā)癥：石膏綜合征、肢體血循環(huán)障礙、肌肉

萎縮；

措施：講解石膏固定的患肢功能鍛煉的意義和方法，做肌

肉收縮活動及鄰近關(guān)節(jié)的屈伸活動，并注意未被固定的肢體的

活動，防止肌肉廢用性萎縮。石膏綜合征的表現(xiàn)：腹脹腹痛、

惡心嘔吐等，頭頸胸、軀干、髓人字石膏患者可能會發(fā)生。

骨盆骨折：

(1)便秘：與骨盆骨折刺激腹膜造成植物神經(jīng)紊亂級長

時間臥床有關(guān)；

(2)潛在并發(fā)癥：出血性休克，膀胱、尿道、直腸損傷;

股骨頸骨折：

(1)有牽引效能降低或失效的可能：與病人不合作和缺

乏相關(guān)知識有關(guān)；

脛腓骨骨折：

(1)潛在并發(fā)癥：神經(jīng)血管功能障礙；

脊柱骨折：

(1)自理缺陷：與臥床及神經(jīng)功能受損有關(guān)；

(2)自我形象紊亂：與肢體癱瘓有關(guān)；

(3)排泄形態(tài)改變：尿潴留、便秘、尿失禁，與神經(jīng)系

統(tǒng)損傷有關(guān)；

(4)舒適的改變：腹脹與胃腸功能紊亂有關(guān)；

(5)有廢用綜合癥的危險：與脊髓損傷有關(guān)；

手外傷：

(1)自理障礙：與手部功能障礙有關(guān)；

(2)自我形象紊亂：與手功能改變有關(guān)；

腰椎間盤突出癥：

(1)疼痛：與神經(jīng)根受壓和被動體位有關(guān)；

(2)舒適的改變：與神經(jīng)根受壓，腰肌痙攣有關(guān);

(3)排泄形態(tài)改變：與馬尾神經(jīng)受壓級臥床時間長有關(guān);

(4)自理缺陷：與疾病所致，治療限制有關(guān)；

(5)有壓瘡的可能：與皮膚感覺減退和局部長期受壓有

關(guān)；

(6)有廢用綜合癥的危險：與神經(jīng)受壓時間長有關(guān)；

頸椎?。?/p>

(1)

(2)

(3)

(4)軀體移動障礙：與頸椎病變刺激或壓迫神經(jīng)有關(guān)；

自理缺陷：與疾病致肢體功能障礙有關(guān)；有排泄形態(tài)的改變：

與馬尾神經(jīng)受壓有關(guān)；舒適的改變：與神經(jīng)根受壓、刺激交感

神經(jīng)和椎動脈痙攣有關(guān)；

第￡篇：護理診斷及措施

營養(yǎng)失調(diào)：

一、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量一一與咀嚼困難或吞咽困

難有關(guān)

護理措施:

1、喂食前仔細(xì)評估病人反應(yīng)是否靈敏、有無控制口腔活

動的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射；

1、準(zhǔn)備好有效的吸引裝置；

2、使病員處于正確的體位；

3、對病人進行健康教育和指導(dǎo)。

二、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量一一與獲得食物困難或無

能力獲得食物有關(guān)

護理措施：

1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物,

如魚、蛋。注意少量

惡心、嘔吐時，暫停進食。多餐，當(dāng)病人感到

2、指導(dǎo)病人進食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以

補充維生素類；

3、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲;4、

遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。體液不足:

一、體液不足:與攝入減少有關(guān)

護理措施：

1、如有咽、口疼痛時，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫

鹽水或用麻醉劑漱口;

2、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物(如利尿劑)，

是否需要增加液體入量；、

3、進行健康教育，告知病人與家屬在運動、發(fā)熱、感染

和高溫時攝入一定量的水份的必要性;教給病人或家屬如何觀

察脫水以及怎樣增加體液入量的方法。

二、體液不足:與體液丟失過多有關(guān)

護理措施：

1、發(fā)熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4?,

保持較低的室溫;如果體溫極高，可在動脈處放置冰袋降溫；

2、針對消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持

電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予口腔護理；

3、健康教育:避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽光的環(huán)

境中或過多運動；在炎熱天氣中增加液體攝入。

第7篇：護理診斷及措施

1.意識障礙與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)

目標(biāo)：患者意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚。

(1)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有

無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)

生。

(2)使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側(cè)臥

位，取下活動性義齒，定時翻身拍背，及時清除口鼻分泌物和

吸痰。

(3)給予高維生素、高熱量飲食、補充足夠水分，鼻飼流

質(zhì)者應(yīng)進行正確的鼻飼流程和管道護理。

(4)諳妄躁動者加床欄，必要時適當(dāng)約束，防止墜床和自

傷或傷害他人。

2.自理缺陷與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟失調(diào)有關(guān)。

目標(biāo)：患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需

要得到滿足。

(1)給病人講解清潔護理的重要性。

(2)做好晨晚間護理：洗臉、洗手、口腔護理、溫水擦背、

會陰榛洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。

(3)操作時注意保暖，避免暴露病人過久，預(yù)防感冒。

(4)保持床單元清潔、干燥。

(5)協(xié)助進食、穿衣、入廁等生活護理。

3.疼痛與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激癥或顱內(nèi)外血管舒縮功

能障礙有關(guān)。

目標(biāo)：病人能敘述加重或激發(fā)頭痛的原因并能設(shè)法避免；

頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕。

(1)向病人解釋疼痛的原因。

(2)提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，

加重頭痛。

(3)安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵病人保持最佳心理

狀態(tài)。

(4)遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑，并觀察用藥后反應(yīng)

(5)做各種操作規(guī)程時動作要輕巧，以免加重病人疼痛。

(6)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：聽音樂、分散注意力等。

4.營養(yǎng)失調(diào)：代于機體需要量與吞咽困難、意識障礙等

各種原因?qū)е聽I養(yǎng)素攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。

目標(biāo)：機體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)，營

養(yǎng)狀態(tài)改善。

(1)協(xié)助病人采取舒適的體位，代前保持心情愉快。

(2)選擇軟板或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

(3)給病人提供充足的進餐時間：喂飯速度要慢，每次喂

食量要小，讓病人充分咀嚼，吞咽后再繼續(xù)喂。

(4)在進食期間保持安靜，避免分散病人注意力。

(5)進食時，囑病人不要說話，以免引起誤吸。

(6)喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。

(7)準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。

(8)面癱病人，應(yīng)將食物放入健側(cè)的舌后方。

(9)腦出血恢復(fù)期病人，鼓勵并協(xié)助其自行進食，囑病人

細(xì)嚼慢咽，避免誤吸。

(10)必要時遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)。

5.語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。

目標(biāo)：患者能配合進行語言康復(fù)訓(xùn)練，語言表達能力逐步

恢復(fù)正常。

(1)給病人解釋不能說話的原因。

(2)注意保護病人的自尊心，因無法表達自己的需要及感

情常使病人十分自卑。

(3)與病人交談時要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個輕松、

和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。

(4)為病人提供安靜的交流環(huán)境，給病人足夠的時間做出

反應(yīng)

(5)根據(jù)病人的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用

身體語言，給病人清楚、簡單的指導(dǎo)。

(6)鼓勵病人采取任何方式向工作人員及家屬表達自己的

需要。

(7)可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意

的雙向交流方式。使用一些相應(yīng)的提示物，如說床時指一下床

等等

(8)盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用“是”、“否”

或者點頭，搖頭來回答。利用讀唇語獲得病人要表達的信息。

(9)以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護理。指出取

得的進步，鼓勵病人。

(10)鼓勵家屬與病人交流。

6.軀體移動障礙與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運動功能受損有關(guān)。

目標(biāo)：患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練,

日常生活活動能力逐漸加強。

(1)給病人講解活動的重要性。

(2)保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。

(3)每2h?4h改變一次體位。

(4)每日做3-4次四肢的主動和被動活動鍛煉。

(5)隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動

量。

(6)教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。

(7)腦出血恢復(fù)期鼓勵并協(xié)助病人做漸進性活動：

①協(xié)助病人在床上慢慢坐起。

②坐在床沿擺動腿部數(shù)分鐘。

③下床時，使用輔助器具或由人攙扶。

④活動時間要逐漸延長。

(8)鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助

患側(cè)手臂進行活動，促進功能恢復(fù)。

(9)加強對病人的保護，下床活動初期需有人陪伴，防止

損傷。

7.吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。

目標(biāo)：患者能掌握正確進食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能

恢復(fù)正常。

措施：(1)評估吞咽障礙的程度。

(2)飲食護理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙

干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分進食時間，進食后保

持坐立位30-60min。必要時給予鼻飼。

(3)防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備

吸引裝置，及時清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。

8.有受傷的危險與意識模糊、肌無力、感覺缺失、大腦

功能受損有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述導(dǎo)致受傷的原因，并采取積

極應(yīng)對措施，不發(fā)生受傷。

(1)平臥位，頭偏向一側(cè)，每2?4h更換一次體位，每次

改變體位時需監(jiān)測血壓、心率。

(2)保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸和有效的咳嗽，必

要時吸痰及提供呼吸支持。

(3)避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。

(4)急性期限制病人體力活動，病情平穩(wěn)后根據(jù)病人體力

逐漸增加活動。

(5)觀察病人體溫，高熱時給予降溫措施。

(6)使用氣墊床、墊枕以預(yù)防皮膚損傷。

(7)使用保護性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷

同時又允許其適當(dāng)活動。

(8)把病人經(jīng)常使用的物品放在病人伸手可及處，病人活

動時適當(dāng)提供幫助，保持周圍環(huán)境中無障礙物。

9.有誤吸的危險與吞咽障礙有關(guān)。

目標(biāo)：患者能描述引起誤吸的原因并積極應(yīng)對，不發(fā)生誤

吸。

(1)進食時，協(xié)助病人采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。

(2)喂飯動作要輕巧，給病人充分吞咽的時間。

(3)藥物需研碎后再服用，以利吞咽。

(4)飯前一小時協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤

吸。

(5)指導(dǎo)病人正確使用飲水管，吸水時勿用力過猛，防止

嗆咳。

(6)進食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時吸出。

(7)嚴(yán)重吞咽困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼。

10.便秘與長期臥床、腸蠕動減少有關(guān)。

目標(biāo)：患者能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時

得到及時解決。

(1)指導(dǎo)病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖

維素含量。

(2)保證充足的液體入量。鼓勵病人多飲水，每天＞1500ml。

(3)排便時，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在

便盆上排便。

(4)排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預(yù)防生

命體征發(fā)生改變。

(5)不習(xí)慣床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床

上排便的理由，并在病人排便時用屏風(fēng)遮擋，信號燈放在伸手

易拿到的地方，然后工作人員離開，避免干擾病人。每日順腸

蠕動方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動，促進排便。

(6)在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動量。

(7)遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。

11.有感染的危險與長期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性

肺炎、長時間留置導(dǎo)尿管、氣管切開有關(guān)。

目標(biāo)：患者能描述可能導(dǎo)致感染的原因并積極采取應(yīng)對措

施，不發(fā)生感染。

(1)進食時協(xié)助病人采取舒適的體位。

(2)指導(dǎo)臥床病人進行深呼吸，恢復(fù)期病人鼓勵多活動。

(3)注意口腔、會陰部衛(wèi)生。

(4)定時給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內(nèi)，并鼓

勵咳痰。

(5)氣管切開處定時換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

(6)需要導(dǎo)尿者，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染、

定時夾閉尿管，訓(xùn)

練膀胱機能。

(7)維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

(8)保持床單位清潔、干燥，減少污染機會。

12.有皮膚完整性受損的危險與偏癱、感覺障礙有關(guān)。

目標(biāo)：患者能敘述可能導(dǎo)致皮膚受損或壓瘡的原因，住院

期間不發(fā)生壓瘡。

(1)避免局部長期受壓，定時翻身。