醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施第一篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，使醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制符合二級醫(yī)院要求，特制定該方案。一、指導(dǎo)思想以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導(dǎo)，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求為標(biāo)準(zhǔn)，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。二、工作目標(biāo)加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，加速實現(xiàn)《江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》要求。三、主要任務(wù)及指標(biāo)1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。2、繼續(xù)以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》為藍本，以《江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》抓落實。3、根據(jù)人員變動情況進一步調(diào)整醫(yī)院感染管理機構(gòu)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進行，有記錄。4、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。5、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓(xùn)工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識學(xué)習(xí)與知識更新；院感科每年要組織醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)二次、新上崗人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)一次，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識水平。6、制定監(jiān)管程序，完善各項制度，根據(jù)上級相關(guān)要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進一步完善各項制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進一步程序化、制度化。7、堅持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測每季一次。監(jiān)測結(jié)果院感科每季匯總反饋到科室。8、加強手術(shù)室與供應(yīng)室管理（1）功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應(yīng)。（2）區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。（3）各區(qū)布局、工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（4）每季進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達標(biāo)。（5）供應(yīng)室下收、下送制度并落實。（6）狠抓手術(shù)切口感染控制工作。制定手術(shù)室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施，組織手術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)并討論手術(shù)室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴防手術(shù)切口感染事故發(fā)生。9、根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》規(guī)定的基本要求，對內(nèi)鏡進行規(guī)范化管理。10、加強新生兒室管理，嚴格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，嚴防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。11、加強消毒產(chǎn)品管理工作。藥劑部門必須從正規(guī)渠道采購消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求配制、使用。12、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理工作，加強醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員、進修生、實習(xí)生職業(yè)暴露培訓(xùn)、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員防范意識及技能、自覺試行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴禁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。13、進一步加強醫(yī)療廢物管理工作，按照《醫(yī)院廢物管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。14、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照《醫(yī)院感染規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》對科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進行檢查，對醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項制度落實情況進行督查，每月將檢查情況進行匯總反饋到相關(guān)科室15、加強無菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強培訓(xùn)，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念及操作技能。醫(yī)務(wù)人員在無菌操作過程中，必須遵守?zé)o菌操作規(guī)程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。16、加強一次性無菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購一次性無菌醫(yī)療用品，嚴格堅持索證制度及產(chǎn)品驗收、監(jiān)測制度，所購產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。有關(guān)指標(biāo)：1、無菌物品合格率100%2、滅菌效果合格率100%3、醫(yī)院內(nèi)感染率≤8%4、消毒產(chǎn)品索證率100%5、一次性無菌醫(yī)療用品索證率100%6、消毒產(chǎn)品合格率100%7、一次性無菌醫(yī)療用品合格率100%8、消毒隔離合格率100%9、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率100%10、無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率100%11、治療一人一用一消毒執(zhí)行率100%12、消毒液配制合格率100%13、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率100%14、哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率100%院感科2015.1.1第二篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，積極配合醫(yī)院管理年活動實現(xiàn)本院醫(yī)院管理年活動方案提出的要求，特制定該方案。一、指導(dǎo)思想以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導(dǎo)，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求為標(biāo)準(zhǔn)，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。二、工作目標(biāo)加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，加速實現(xiàn)湖南省實施《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指示（試行）》、《湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《湖南省中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及本院醫(yī)院管理年活動方案等要求。三、主要任務(wù)及指標(biāo)1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。2、繼續(xù)以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》為藍本，以《湖南省醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，緊緊圍繞醫(yī)院管理年活動實施方案及科室醫(yī)院管理年活動實施方案抓落實。3、根據(jù)人員變動情況進一步調(diào)整院、科兩級醫(yī)院感染管理機構(gòu)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進行，有記錄。4、簽訂院科兩級醫(yī)院感染管理工作責(zé)任狀，進一步落實院科二級制。5、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。6、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓(xùn)工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識學(xué)習(xí)與知識更新；院感科每年要組織醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員進修生、實習(xí)生醫(yī)院感染知識培訓(xùn)一次，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識水平。7、制定監(jiān)管程序，完善各項制度，根據(jù)上級相關(guān)要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進一步完善各項制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進一步程序化、制度化。（1）感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對科室的醫(yī)療沃號考核內(nèi)容。（2）制定醫(yī)院感染質(zhì)量檢測控制工作科間協(xié)同分工、責(zé)任、監(jiān)督保障規(guī)定。8、堅持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測根據(jù)《處中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，院、科兩級每月進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測和抽查，科室必須有空氣，工作人員表、物表，使用中的消毒劑的細菌培養(yǎng)，樣本科室采集，院感科每月抽查1-2個監(jiān)測項目，院、科兩級資料存檔備查，監(jiān)測結(jié)果院感科每季匯總并書面反饋。9、醫(yī)院感染病監(jiān)測醫(yī)院感染病歷每月監(jiān)測，結(jié)果每季匯總反饋。10、加強手術(shù)室與供應(yīng)室管理根據(jù)《湖南省中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及本院醫(yī)院管理活動實施方案要求，手術(shù)室及供應(yīng)室工作必須做到。（1）功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應(yīng)。（2）區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。（3）各區(qū)布局、工作流程合理，符合省標(biāo)及預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（4）每月進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達省標(biāo)。（5）供應(yīng)室下收、下送制度并落實。（6）狠抓手術(shù)切口感染控制工作。制定手術(shù)室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施、關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預(yù)防措施，組織手術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)并討論手術(shù)室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴防手術(shù)切口感染事故發(fā)生。11、根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》規(guī)定的基本要求，對內(nèi)鏡進行規(guī)范化管理。12、加強新生兒室管理，嚴格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，嚴防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。13、加強消毒產(chǎn)品管理工作，嚴禁使用新潔爾等低效消毒劑。藥劑部門必須從正規(guī)渠道采購消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求配制、使用。14、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理工作，加強醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員、進修生、實習(xí)生職業(yè)暴露培訓(xùn)、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員防范意識及技能、自覺試行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴禁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。15、進一步加強醫(yī)療廢物管理工作，按照《醫(yī)院廢物管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。16、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照《醫(yī)院感染規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評價辦法》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》對科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進行檢查，對醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項制度落實情況進行督查，每季將檢查情況進行小結(jié)、評比，病案規(guī)定進行將發(fā)書面向全院反饋。17、加強無菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強培訓(xùn)，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念及操作技能。醫(yī)務(wù)人員在無菌操作過程中，必須遵守?zé)o菌操作規(guī)程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。18、加強一次性無菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購一次性無菌醫(yī)療用品，嚴格堅持索證制度及產(chǎn)品驗收、監(jiān)測制度，所購產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。有關(guān)指標(biāo)：1、無菌物品合格率100%2、滅菌效果合格率100%3、醫(yī)院內(nèi)感染率≤10%4、I類切口甲級愈合率≥95%5、院內(nèi)感染漏報率≤20%6、消毒產(chǎn)品索證率100%7、一次性無菌醫(yī)療用品索證率100%8、消毒產(chǎn)品合格率100%9、一次性無菌醫(yī)療用品合格率100%10、消毒隔離合格率100%11、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率100%12、無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率100%13、治療一人一用一消毒執(zhí)行率100%14、消毒液配制合格率100%15、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率100%16.哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率100%院感科第三篇：醫(yī)院感染管理持續(xù)改進方案醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理持續(xù)改進方案在2008年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認真執(zhí)行國家相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實與措施執(zhí)行，有效預(yù)防及時控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目的。一、健全制度完善三級網(wǎng)絡(luò)管理實行醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)，簽署各級責(zé)任狀。醫(yī)院感染管理委員會將結(jié)合我院工作實際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂《醫(yī)院感染管理工作規(guī)范》，完善《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》，交由醫(yī)院感染管理委員會專題會會議通過。成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，并按《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》的相關(guān)要求，對全院各科的醫(yī)院感染控制管理進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，實·1·行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應(yīng)充分發(fā)揮管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。二、大力開展醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳、教育與培訓(xùn)院感辦制定出全年院感培訓(xùn)的書面計劃，針對性地對全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染管理知識教育與培訓(xùn)，與科教科協(xié)同組織安排并及時對培訓(xùn)內(nèi)容給予考核和評價。在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見、學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料、院感控制新進展新信息等等。三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測（1）院感染病例監(jiān)測：院感辦將對住院病人中的高危易感人群進行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報，每月匯總相關(guān)數(shù)據(jù)通報全院。各科室應(yīng)根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進措施及記錄。（2）圍術(shù)期用藥的目標(biāo)性監(jiān)測：院感辦對手術(shù)病人開展“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況的調(diào)查”，每月形成手術(shù)病人《圍術(shù)期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析》通報全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報。（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測：加強重點科室的醫(yī)院感染管理，每月對全院各重點科室的空氣、物表、手指進行監(jiān)測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測，每季對使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果與當(dāng)月的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。四、加強重點科室、特殊部門NI的控制與預(yù)防進一步規(guī)范供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗科、產(chǎn)房等重點科室、重點部門的醫(yī)院感染管理。·2·1、嚴格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實各項措施（1）反復(fù)使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；·3·1、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應(yīng)采取適宜的隔離措施，預(yù)防疾病的傳播等。2、嚴格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好職業(yè)防護按隔離要求配備必備的防護用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等；操作人員能正確使用各種防護用品，使用后按要求丟棄和處理。3、健全銳器刺傷處理及報告程序：（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。（2）報告院感辦：填寫《職業(yè)暴露個案登記表》（3）院感辦：給予指導(dǎo)意見進行防刺傷教育按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預(yù)防性治療五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學(xué)監(jiān)測認真執(zhí)行2004年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，推動抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用。1、藥劑科應(yīng)向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用和臨床各科治療性應(yīng)用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對存在問題要及時反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。3、積極開展感染性疾病的病原學(xué)檢測，治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應(yīng)先采集微生物標(biāo)本進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，待檢驗結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案?！?·4、檢驗科細菌培養(yǎng)室對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，定期總結(jié)、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫(yī)護人員公布數(shù)據(jù)。5、以藥事管理委員會為主體，根據(jù)本院的用藥和細菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。六、切實做好手衛(wèi)生（1）盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務(wù)場所必須使用非手觸式水龍頭。（2）手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。七、加強對一次性使用醫(yī)療用品購入的管理1、完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。2、對—次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進行不定期檢查。八、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。2、統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關(guān)管理。3、與翔進回收公司續(xù)訂合同。附：醫(yī)療廢物處理流程示意圖·5··6·第四篇：2015年質(zhì)量控制管理持續(xù)改進措施xxx醫(yī)院病案管理委員會2015年質(zhì)量控制管理持續(xù)改進措施一、病歷書寫總體質(zhì)控目標(biāo)嚴格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)歸檔病歷的甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，對9種單項否決為丙級的病歷控制為零。二、病歷書寫質(zhì)控與持續(xù)改進（一）目前病歷質(zhì)控工作中存在的主要問題：1、重視形式，忽視內(nèi)涵，從而造成核心制度落實流于形式。2、醫(yī)院管理不嚴，未嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度。3、科室質(zhì)控小組未認真負責(zé)，質(zhì)控力度不夠。4、醫(yī)務(wù)人員知識缺乏，主要缺乏中醫(yī)知識。5、病歷質(zhì)量監(jiān)控流程不規(guī)范。（二）上病歷書寫中存在的主要問題1、主要診斷錯誤，與病情不符。2、入院記錄：書寫醫(yī)師資質(zhì)不夠