肺栓塞診斷與治療指南

肺栓塞診斷與治療指南第1頁，此課件共48頁哦·

引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成

(DVT)

。·

PTE為DVT的并發(fā)癥?！?/p>

PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥(VTE)

,為VTE的二種類別。第2頁，此課件共48頁哦危險(xiǎn)因素·靜脈血液瘀滯·靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷·

血液高凝狀態(tài)第3頁，此課件共48頁哦·

原發(fā)性危險(xiǎn)因素：由遺傳變異引起，包括V

因子突變、蛋白C

缺乏、蛋白S缺乏和抗凝

血酶缺乏等。常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要

臨床表現(xiàn)?！だ^發(fā)性危險(xiǎn)因素：指后天獲得的易發(fā)生VTE

的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手

術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。·年齡可作為獨(dú)立的危險(xiǎn)

因素，隨著年齡的增

長

，VTE

的發(fā)病率逐漸增高。第4頁，此課件共48頁哦·

PTE的臨床癥狀缺乏特異性·

呼吸困難及氣促(80-90%

):是最常見的癥狀，尤其以

活動(dòng)后明顯?！?/p>

胸痛：包括胸膜炎性痛(40-70%

)和心絞痛樣痛(4-12%

)暈厥(11-20%

):可作為PTE

的唯一或首發(fā)癥狀

煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%)

咯

血

(11-30%)

:常為小量咯血，大咯血少見●

咳嗽(20-37%

)

·

心

悸

(10-18%)·

而臨床上出現(xiàn)PI三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)不足30%癥狀第5頁，此課件共48頁哦●·

呼吸急促(70%):

R>20

次/min,

是最常見的體征·

心動(dòng)過速(30-40%)·

血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克·

紫紺(11-16%)·

發(fā)

熱(43%):多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7%)·

頸靜脈充盈或搏動(dòng)(12%)·

肺部可聞及哮鳴音(5%)和細(xì)濕性啰音(18-51%),偶可聞及血

管雜音·胸腔積液的相應(yīng)體征(24-30%)·

肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂(23%),

P2>A2,

三尖瓣區(qū)收縮期雜音深靜脈血栓的癥狀與體征·

在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE的

同時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT,特別是下

肢DVT。·

下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)以上

的下肢DVT

患者無自覺臨床癥狀和明顯體征·常表現(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。部分患者的結(jié)果可以正

常。動(dòng)脈血?dú)夥治龅?頁，

課件共48頁哦心電圖·大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性心電圖異常。較

為多見的表現(xiàn)包括V1-V4

的T波改變和ST

段

異常；部分病例可出現(xiàn)S

IQⅢTⅢ

征

(1導(dǎo)S

波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置

);

其

它

有完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波

;電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位。觀察到心電圖的

動(dòng)態(tài)改變較靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大

意義。第9頁，此課件共48頁哦胸部X

線平片·

多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野

透亮度增加；肺野局部浸潤性陰影；尖端指

向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右

下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨隆

以及右心室擴(kuò)大；患側(cè)橫膈抬高；少-

中量

胸腔積液征等。第10頁，此課件共48頁哦·

在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對于

嚴(yán)重的PTE

病例，超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局

部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室或右心房擴(kuò)大；室間隔左移

和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快

;下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。以上征象說明肺動(dòng)

脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病，提示或高度懷

疑PTE,

但不能作為PTE

的確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。檢查時(shí)同時(shí)

注意右心室壁的厚度，如果增厚提示慢性肺源性心臟

病，對于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。

若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者臨床表現(xiàn)負(fù)荷PTE,

可以做出診斷。第11頁，此課件共48頁哦超聲心動(dòng)圖D-dimer·在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中

濃度升高，對急性PTE

有較大的排除診斷價(jià)

值，若其含量低于500

ug/l?可基本除外急

性PTE。第12頁，此課件共48頁哦核素肺通氣/灌注掃描·典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與

通氣顯像不匹配。一般將掃描結(jié)果分為三類

:高度可能(其征象為至少一個(gè)或更多葉段

的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸

片無異常);正?；蚪咏?；非診斷性異

常(其征象介于高度可能與正常之間)頭

長興米第13頁，此課件共48頁哩*CT

肺血管造影

·

能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)

的栓子，是PTE的

確診手段之一。·直接征象為：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(

軌道

征),或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影·

間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)

端血管分支減少或消失?！?/p>

CT對亞段PTE的診斷價(jià)值有限。第14頁，此課件共48頁哦MRI·對段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷敏感性與特異性均較高，避免了注射碘造影劑過敏的缺點(diǎn)。第15頁，此課件共48頁哦肺動(dòng)脈造影·

為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法·直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或

不伴軌道征的血流阻斷?！?/p>

間接征象：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低

灌注，靜脈回流延遲·若缺乏直接征象，不能診斷TE?！し蝿?dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性

或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1-1.5%,

應(yīng)

嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。第16頁，此課件共48頁哦DVT

的輔助檢查·超聲技術(shù)，MRI,·肢體阻抗容積圖，·

放射性核素靜脈造影，·靜脈造影第17頁，此課件共48頁哦·肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)指標(biāo)處理臨床表現(xiàn)(休

克或低血壓)右心室功能不全心肌損傷高危(>15%)十(+)(+)溶栓或血栓

清除術(shù)中

危

(3-15%)一一十十住院治療——十十一一低

危(

<

1

%

)——一一一一早期出院或院

外治療塞相關(guān)

期病基于肺險(xiǎn)第18頁，此課件共48頁哦診斷·

危險(xiǎn)分層：肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期水平代

替以往大面積、次大面積、非大面積。·右心功能不全指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖示右室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重；螺旋CT示右室擴(kuò)人；BNP升高；右心導(dǎo)

管檢查右心壓力增高由于心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣

蛋白T、肌鈣蛋白I)

陽性與急性肺栓塞患者短期病死率有關(guān)，因此新指南引入心肌損傷標(biāo)志物作為危險(xiǎn)分層指標(biāo)。第19頁。比課件共48頁哦臨床患病概率評估·聯(lián)合運(yùn)用臨床癥狀、體征、常規(guī)檢查等評價(jià)患者患病概率·運(yùn)用最多的是Wells建立的加拿大評分系統(tǒng)(三分類法——低、中、高度患病概率，二

分類法——很可能、不太可能存在肺栓塞)第20頁，此課件共48頁哦DVT的臨床體征——3分·肺栓塞以外其他診斷可能性小——3分

o·

既往DVT

或肺栓塞——1.5分·近期手術(shù)或制動(dòng)——1.5分·

心率>100次/分——1.5

分·

癌癥——1分·

咯血——1分·三分類法中0-1分為低度，2-6

分為中度，>=7分為高度·

二分類法中0-4分為不太可能，>=4

分為很可能第21頁，此課件共48頁哦診斷策略：疑似高?；颊撸骸け憩F(xiàn)出休克、低血壓等顯著的臨床問題，需與心源性休

克、急性瓣膜功能不全、心包填塞和主動(dòng)脈夾層等疾病

鑒別?！こ曅膭?dòng)圖是有效的檢查，但是只有在患者病情高

度不穩(wěn)定或不能提供其他檢查尤其是CT

檢查時(shí)，方

可憑借相對間接的超聲檢查結(jié)果作出肺栓塞診斷并

給

予PTE的特異性治療?！そ?jīng)過支持治療，待患者病情穩(wěn)定后，則需進(jìn)一步明確診斷

,

CT

血管造影?？梢源_診?！?/p>

患者病情穩(wěn)定仍需首先進(jìn)行CT檢查，確診后再進(jìn)行特

異性治療第22頁，此課件共48頁哦否超聲心動(dòng)右心室超負(fù)荷否

是

可行CT檢查且患者病情穩(wěn)定不能提供其他檢查或患者病情不穩(wěn)定CT檢查陰性尋找其他原因不宜行

溶栓及血栓清除術(shù)治

療疑似高危肺栓塞(休克或低血壓)能否立即行CT檢查肺栓塞特異性治療考慮溶栓或血栓清除

術(shù)治療尋找其他原因

不宜行溶栓及

血栓清除術(shù)治

療第23頁，此課件共48頁哦陽性—是·

疑似非高危肺栓塞患者：先進(jìn)行臨床患病概率評估·

對低、中度臨床患病概率者先D-dimer→增高→

CT

血管造影

·對高度臨床患病概率者→首選CT血管造影·

使用單排螺旋CT時(shí)，必做加壓靜脈超聲，·

當(dāng)CT相對禁忌癥(腎衰、造影劑過敏)時(shí)，可選擇加壓靜脈超聲，·

當(dāng)D-dimer增高，而CT

檢查有相對禁忌時(shí)，可行肺通氣灌注顯像

·對于疑似非高危肺栓塞患者，超聲心動(dòng)圖主要用于預(yù)后分層。關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓·

對于證實(shí)存在肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞的病例，尚不能即確認(rèn)其

屬于急性PTE,

因其中部分病例可能為慢性栓塞性肺

動(dòng)脈高壓或慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的急性加重。此

時(shí)需注意追溯該例有無呈慢性、進(jìn)行性病程經(jīng)過的

肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)，如進(jìn)行性的呼吸困難、雙

下肢水腫、反復(fù)暈厥、胸痛和紫紺、低氧血癥，并

能除外慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、間

質(zhì)性肺疾病、結(jié)締組織病、左心功能不全等。·

在此類病例?？砂l(fā)現(xiàn)DVT存在。第25頁，此課件共48頁哦治療：急性PTE

的治療·

一般處理：對高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)

密監(jiān)護(hù)

，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖

及血?dú)獾淖兓?，對高危患者可收入ICU病房；為防止

栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予以安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛則可予以止痛劑；對于

發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療。件共48·

呼吸循環(huán)支持治療：對有低氧血癥患者，采用能夠經(jīng)鼻導(dǎo)管

或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無

創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。應(yīng)避免做氣管切開

,以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中

需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。對于出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺或多巴胺

;若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等。對于液體負(fù)荷療法需持審慎態(tài)度，因過大的液體負(fù)荷可能會(huì)加重右室擴(kuò)張并進(jìn)而影響心排血量，

一般所予負(fù)荷量限

于500ml之內(nèi)

。第27頁，此課件共48頁哦·

溶栓治療：·

溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓，改善右室功能

PTE患者病死率和復(fù)發(fā)率?！τ谟行脑葱孕菘撕统掷m(xù)低血壓表現(xiàn)的高危肺栓塞患者，為一線治療。第28頁，此課件共48頁哦·非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療

·

中?；颊撸喝婵紤]出血風(fēng)險(xiǎn)后，可給予溶栓治療·低?；颊撸翰挥萌芩ㄖ委煛と芩ㄖ委煹牟l(fā)癥為出血，用藥前應(yīng)充分評估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備

,溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶

栓中取血檢測，避免及復(fù)穿刺血管?！そ^對禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁總癥：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以

壓迫上血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10

天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的

神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；k難于控制的重度高血壓(收

縮壓>180mmHg,舒張1

1

0mmHg);

近期曾行心

肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/;妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等。對于高危PTE,

因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌癥

應(yīng)被視為相對禁忌癥第31頁，此課件共48頁哦·

溶栓藥物·

尿激酶(UK);負(fù)荷量4400

IU/kg,

靜脈注射10min,

隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12h;

另可考慮2h溶栓

方案：20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2h?！?/p>

鏈激酶(SK):

負(fù)

荷量250000IU,

靜脈注射30min,

隨后以100000IU/h持續(xù)靜脈滴注24h。用藥前肌注苯

海拉明或地塞米松，防止過敏反應(yīng)。·重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA):50

mg持續(xù)靜脈滴注2h。第32頁，此課件共48頁哦·

注：使

用UK、SK

溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA溶栓

時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求?！と芩ㄖ委熃Y(jié)束后，應(yīng)每2-4h測定1次凝血酶原時(shí)間(PT

)或活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)

,

當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。·

溶栓治療后應(yīng)注意對臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評估溶栓療效?！?/p>

溶栓的時(shí)間窗式14天以內(nèi)。對有溶栓指征的病例盡早

開始溶栓治療。第33頁，此課件共48頁哦·

抗凝治療：·

確診肺栓塞及診斷過程中高、中度患病概率的患

者立即抗凝治療。·且煎臨床上應(yīng)用能夠的抗凝藥物主要有普通肝素、低分于肝

系

、

硬達(dá)

肝

癸

鈉

、

華

法

林

。·

除伴有出血或嚴(yán)重腎功能不全的高?；颊咄猓头?/p>

子肝素或磺達(dá)肝葵鈉優(yōu)于普通肝素?！?/p>

對血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不推薦使用低分子肝素?！?/p>

一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足

PTE和DVT的抗凝要求?！?yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝的禁忌癥,如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減

少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對于確診的

PTE

病例，大部分禁忌癥屬相對禁忌癥第35頁，此課件共48頁哦80IU/kg靜脈注射，繼之18

IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療的最初24h內(nèi)每4-6h測定APTT,

根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常值的1.5-2.5

倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測定APTT1次。使用肝素抗凝務(wù)必達(dá)有效水平。若抗凝不充分將嚴(yán)重影響療效并可導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率的顯著增高,可調(diào)整肝素劑量。·肝素的推薦用法：予2000-5000IU或按第36頁，此課件共48頁哦APTT初始劑量及調(diào)整劑量45下次APTT

測定的間

隔時(shí)間(h)治療前測基礎(chǔ)APTT初始劑量：80

IU/kg靜注，后18IU/kg/h靜滴4-6APTT<35S(

<1.2倍正

常值)予80IU/kg靜注，后增加靜滴劑量4

IU/kg/h6APTT35-45S(1.2-1.5

倍正常值)予40IU/kg靜注，后增加靜滴劑量2

IU/kg/h6APTT46-70S(1.5-2.3倍正常值)無需調(diào)整劑量6APTT71-90S(2.3-3.0倍正常值)減少靜脈滴注劑量2

IU/kg/h6APTT>90S(>3倍正常值

)停藥1h,后減少劑量3

IU/kg/h恢復(fù)靜

滴6根據(jù)APT

T檢測結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法第37頁，此48頁·

肝素亦可用皮下注射方式給藥，一般先子靜脈注射負(fù)荷量

2000-5000IU,

然后按250IU/kg劑量每12h皮

下注射1次

。調(diào)節(jié)注射劑量使注射后6-8h的APTT

達(dá)到治療水平。·

因肝素可能會(huì)引起血小板減少癥

(HIT),在使用肝

素的第3-5天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較長時(shí)間使用

肝素，尚應(yīng)在第7-10

天和14

天復(fù)查。HIT

很少出現(xiàn)于肝

素治療的2周后。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%

以上，或血小板計(jì)數(shù)<100

×

109/

L,

應(yīng)停用肝素。

一

般在停用肝素后10

天內(nèi)血小板開始逐漸恢復(fù)。第38頁，此課件共48頁哦·

Enoxaparin鈉：1mg/kgSC

q12h,或1.5mg/kg

SC

qd,單次劑量不超過180

mg

?！?/p>

Nadroparin鈣：86IU/kgSC

q12h,連用10

天，或171IU/kgSCqd,單次劑量不超過17100IU?！inzaparin鈉：175IU/kgSCqd?！?/p>

Alteparin鈉

：200

超過18000IU。IU/kg

SC

qd,單次劑量不·低分子肝素的推薦用法第39頁，此課件共48頁哦·在應(yīng)用低分子肝素前5-7天內(nèi)無需檢測血小

板數(shù)量，但療程長于7天時(shí)，需開始每隔2-3

天檢查血小板計(jì)數(shù)?！さ头肿痈嗡赜赡I臟清除，對于腎功能不全，

特別是肌酐清除率低于30ml/min的病例需慎

用。若應(yīng)用需減量并檢測血漿抗Xa

因子活性·肝素或低分子肝素需至少應(yīng)用5天，直到臨

床情況平穩(wěn)。對高?；蝼墓伸o脈血栓，肝素

約使用至10

天或更長。第40頁，此課件共48頁哦·黃達(dá)肝葵鈉用法·

體重<50kg,5mg

qd·體重在50-100kg,7.5mgqd·

體重>100kg,10mg

qd·

不必檢測血小板計(jì)數(shù)·

禁忌癥為肌酐清除率<20ml/min的嚴(yán)重腎功能衰竭第41頁，此課件共48頁·重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑：對合

并有血小板減少的VTE和HIT的病例，可使用重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑抗凝。一般先予重組水蛭素抗凝，直到血小板數(shù)

升至100

×109/L時(shí)再予華法林治療。第42頁，此課件共48頁哦·華法林：可以在肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后的第1-3天