臨床鎖骨下靜脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、穿刺部位比較、常見問題及處理措施

臨床鎖骨下靜脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、穿刺部位比較、常見問題及處理措施解剖基礎(chǔ)鎖骨下靜脈為第1肋骨外緣由腋靜脈延續(xù)而成，有頸外靜脈和肩胛背靜脈注入。在該三角內(nèi)，鎖骨下靜脈位于鎖骨下動(dòng)脈第3段前下方，在前斜角肌內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，二者匯合處形成向外上開放的角，為靜脈角。鎖骨下靜脈全長(zhǎng)約3～4cm，寬約1～2cm，呈輕度向上的弓形結(jié)構(gòu)，與鎖骨內(nèi)1/3段幾乎呈平行走行。深度：鎖骨下靜脈與鎖骨下緣形成交叉點(diǎn)處2~2.5cm。適應(yīng)癥①監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化（測(cè)量中心靜脈壓）；②嚴(yán)重創(chuàng)傷，各類休克的液體復(fù)蘇及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人；③各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部大手術(shù)術(shù)中術(shù)后監(jiān)護(hù)；④需長(zhǎng)期輸液或接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)的病人；⑤需接受大量快速輸血補(bǔ)液病人；⑥外周靜脈置管困難；⑦臨時(shí)起搏電極植入術(shù)、永久起搏器置入術(shù)等。禁忌證

①穿刺部位的感染；②鎖骨或近端肋骨骨折或可疑骨折；③鎖骨下靜脈血栓形成。相對(duì)禁忌癥①凝血功能障礙；②病態(tài)肥胖；③COPD、高度肺氣腫、呼吸困難病人；④小于2歲兒童；⑤躁動(dòng)病人。鎖骨下靜脈與其他穿刺部位比較優(yōu)勢(shì)：①鎖骨下靜脈較其他備選部位（頸內(nèi)靜脈與股靜脈）留置時(shí)間較長(zhǎng)；②導(dǎo)管相關(guān)感染率鎖骨下靜脈較其他備選部位（頸內(nèi)靜脈與股靜脈）低；③鎖骨下靜脈穿刺相對(duì)于股靜脈穿刺，導(dǎo)管移位、血栓形成都要低；④鎖骨下靜脈位置固定、不易塌陷。劣勢(shì)：①鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)難度較大，穿刺過程中并發(fā)癥（如血?dú)庑氐龋┌l(fā)生率高且較嚴(yán)重，甚至可能危及到患者生命；②鎖骨下靜脈穿刺相關(guān)的機(jī)械性并發(fā)癥（誤傷動(dòng)脈，少量出血，血腫，導(dǎo)管異位）較頸內(nèi)靜脈和股靜脈風(fēng)險(xiǎn)性高；③鎖骨下靜脈穿刺過程中誤傷動(dòng)脈出血時(shí)，不易壓迫止血。常見問題及處理措施①穿刺進(jìn)針回吸活塞柄回頂多為誤穿入鎖骨下動(dòng)脈，立即退針并局部壓迫15~20分鐘，只要不重復(fù)誤穿，多數(shù)可壓迫止血。②穿刺針進(jìn)針回吸可見氣體多數(shù)為穿刺點(diǎn)選擇欠佳或穿刺角度不正確誤穿入胸腔，需退針，拍胸片或胸部CT確認(rèn)胸腔氣體量，如量少可自行吸收恢復(fù)，如量多，需進(jìn)一步行胸腔穿刺閉式引流術(shù)引出氣體。③穿刺針回吸血液順利，但進(jìn)導(dǎo)絲不順利可能是針尖方向不對(duì)，轉(zhuǎn)動(dòng)針體調(diào)整穿刺針斜面方向再次順入導(dǎo)絲?；虼┐提樄潭ㄇ芳褜?dǎo)致針尖移位，需重新穿刺。④誤入頸內(nèi)靜脈如拍片或彩超顯示誤入頸內(nèi)靜脈，如短期補(bǔ)液用，可暫時(shí)不做調(diào)整，如長(zhǎng)期使用或作他用，據(jù)情況需重新調(diào)整。⑤穿刺點(diǎn)局部出血術(shù)前注意檢查凝血功能，術(shù)中避免反復(fù)穿刺，術(shù)后密切觀察，早發(fā)現(xiàn)早處理，通常情況下可局部壓迫止血，及時(shí)更換敷貼。⑥穿刺部位紅腫疼痛可能出現(xiàn)穿刺部位感染，術(shù)中及術(shù)后護(hù)理注意無菌原則。如懷疑感染，可取穿刺點(diǎn)滲液或撤除導(dǎo)管后行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)血液培養(yǎng)，據(jù)藥敏給予抗生素治療。也可能為血栓形成，需進(jìn)一步查彩超明確，如出現(xiàn)血栓，需據(jù)情況給予抗凝治療。鎖骨下靜脈穿刺術(shù)并非適合每位患者，穿刺前一定要評(píng)估病情，了解穿刺裝置，根據(jù)病人實(shí)