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PAGEPAGE4病案分析1、患者男,60歲,咳嗽、咳痰20年,喘息5年,發(fā)熱1周。20年前受涼后開始咳嗽,咳白色黏痰,以后每年冬季發(fā)作3個(gè)月。5年前出現(xiàn)喘息,服用氨茶堿后可緩解。近1周受涼后加重,伴發(fā)熱,T39℃,靜脈滴注青霉素不見好轉(zhuǎn)入院。查體:神智清楚,熱病容,雙肺背部及肺底可聞及散在干濕性啰音。輔助檢查:胸片雙肺紋理增粗、紊亂呈網(wǎng)格陰影,下野明顯。WBC15.4×109/L,N90%。問題:(1)該病人的初步診斷(2)需要鑒別的疾?。?)治療原則答案:(1)初步診斷:慢性支氣管炎,急性加重期。(2)需要與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺癌和間質(zhì)性肺疾病等鑒別。(3)治療原則:控制肺部感染,祛痰鎮(zhèn)咳;解痙平喘;合理氧療;必要時(shí)輔助呼吸。2、女,62歲,有慢性咳喘史20年,冬季常犯,服藥后能緩解。6~7年來(lái)發(fā)作頻繁,近2~3年來(lái)癥狀加劇,動(dòng)則喘,伴心悸,有時(shí)下肢水腫不能平臥。10天前因感冒發(fā)熱后咳加劇,咳黃痰,心悸,不能平臥。查體:喘息狀態(tài),口唇發(fā)紺,端坐位,兩肺散在較多干濕性啰音。心音低遠(yuǎn),HR130次/分。腹軟稍膨隆,肝肋下2cm,劍下5cm,脾未觸及,雙下肢凹陷性水腫。問題:(1)初步診斷?(2)需要鑒別的疾病。(3)如何治療?答案:(1)初步診斷:慢性支氣管炎,慢性阻塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟病,右心衰;肺部感染。(2)與冠心病、風(fēng)心病、原發(fā)性心肌病等鑒別。(3)治療:積極控制肺部感染,保持呼吸道通暢,合理氧療,祛痰解痙平喘;控制心衰,營(yíng)養(yǎng)支持治療。3、男性,56歲,因發(fā)熱、咳嗽伴胸痛3天入院。患者3天前受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱,T39℃;伴咳嗽、少許膿痰,右側(cè)胸痛,疼痛為持續(xù)性,深呼吸及咳嗽時(shí)加重?;颊咦苑案忻八帯睙o(wú)明顯療效,并出現(xiàn)痰中帶血,量少。門診行胸片檢查,以“右肺肺炎”收住院。既往有吸煙史20年,20~40支/天;否認(rèn)肺結(jié)核病史。查體:T39℃,發(fā)育良好,神清,頸淋巴結(jié)未觸及。右上肺叩診呈濁音,聽診可聞及管狀呼吸音,雙肺未聞及啰音。心、腹及四肢未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC11.2×109/L,N92%。胸片見右上肺大片實(shí)變影,提示炎性改變。問題:(1)該患者初步診斷和診斷依據(jù);(2)該患者的鑒別診斷;(3)還應(yīng)該補(bǔ)充哪些檢查?(4)簡(jiǎn)述治療原則。答案:(1)初步診斷:右上肺大葉性肺炎。診斷依據(jù):①起病急驟,有誘因;②高熱、咳嗽、咳痰、咯血;③查體:T39℃,右上肺叩診呈濁音,聽診可聞及管狀呼吸音;④WBC和N均高;⑤胸片支持。(2)鑒別診斷:①干酪性肺炎:常為低熱、乏力,易出現(xiàn)空洞,痰中找到抗酸桿菌;②急性肺膿腫:大量膿痰,注意復(fù)查胸片;③肺癌并阻塞性肺炎:通常無(wú)急性感染中毒癥狀,病檢可找到癌細(xì)胞。(3)還需要進(jìn)一步的檢查:痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn);痰查抗酸桿菌;纖支鏡檢查。(4)治療原則:抗菌藥物治療;支持療法;并發(fā)癥處理。4、男性,32歲,咳嗽、咯血1周余入院。2周前,患者因吸毒被強(qiáng)制戒毒。戒毒期間與人斗毆被打臥床,兩天未進(jìn)食,神智迷糊,伴發(fā)熱。近1周咳嗽、咳痰,咯血。痰較膿,量漸多,現(xiàn)約50ml/d,近2天痰有臭味,痰中帶暗紅色血,量不多。外院胸片檢查后以“肺炎”收住院。既往史:吸煙、吸毒多年,具體時(shí)間不祥。否認(rèn)肺結(jié)核病史,無(wú)慢性咳嗽、咳痰病史。查體:T38℃,慢性病容,面色蒼白,神志清楚,檢查合作。淺表淋巴結(jié)未觸及,胸廓對(duì)稱。右中下肺可聞及濕啰音和支氣管呼吸音,雙肺未聞及干啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC10.2×109/L,N91%。胸片見右肺門增大、濃密,其間見一液平。問題:(1)該患者初步診斷和診斷依據(jù);(2)該患者的鑒別診斷;(3)還應(yīng)該補(bǔ)充哪些檢查?(4)簡(jiǎn)述治療原則。答案:(1)初步診斷:急性肺膿腫。診斷依據(jù):①起病急,有誘因;②咳嗽、大量膿臭痰、痰中帶血;③查體:T38℃,慢性病容,右中下肺可聞及濕啰音和支氣管呼吸音;④血常規(guī)WBC和N均高,提示感染;⑤胸片支持。(2)鑒別診斷:①細(xì)菌性肺炎:一般無(wú)臭痰,胸片無(wú)液平;②空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染:起病緩慢,有結(jié)核中毒癥狀,病變多在上肺;③肺癌:通常無(wú)急性感染中毒癥狀,多無(wú)膿臭痰,病檢可找到癌細(xì)胞。(3)還需要進(jìn)一步的檢查:痰細(xì)胞學(xué)檢查;痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn);痰查抗酸桿菌;纖支鏡檢查;CT檢查。(4)治療原則:抗感染治療;痰液引流;對(duì)癥支持;手術(shù)治療。5、男,18歲,因高熱、寒戰(zhàn)伴咳嗽咳痰2天入院?;颊?天前出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn),T39℃,伴頭痛、咳嗽,少量膿痰,精神差,食欲減退?;颊?周前曾擠壓面部癤腫排膿。門診檢查:血常規(guī)WBC22.5×109/L,N95%,核左移伴有中毒顆粒。胸片示兩肺多發(fā)性圓形密度增高陰影。既往史體健,否認(rèn)煙酒史;否認(rèn)肺結(jié)核史。查體:T39.2℃,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)好,神志清楚,檢查合作。淺表淋巴結(jié)未觸及。兩肺可聞及少量濕啰音,心腹及四肢未見異常。問題:(1)該患者初步診斷和診斷依據(jù);(2)該患者的鑒別診斷;(3)還應(yīng)該補(bǔ)充哪些檢查?(4)簡(jiǎn)述治療原則。答案:(1)初步診斷:葡萄球菌肺炎。診斷依據(jù):①起病急,有擠壓面部癤腫明確誘因;②高熱、咳嗽、咳膿痰;③查體:T39.2℃,兩肺可聞及少量濕啰音;④血常規(guī)WBC和N均高,核左移和中毒顆粒,提示感染;⑤胸片支持。(2)鑒別診斷:①肺結(jié)核:常有結(jié)核中毒癥狀,痰中易找到抗酸桿菌;②急性肺膿腫:大量膿臭痰,注意復(fù)查胸片,該患者可能發(fā)展為急性肺膿腫;③真菌性肺炎:通常無(wú)急性感染中毒癥狀,并且有基礎(chǔ)病史。(3)還需要進(jìn)一步的檢查:痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn);痰查抗酸桿菌;痰查真菌;血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。(4)治療原則:選用敏感抗菌藥物治療;原發(fā)灶引流;對(duì)癥支持。6、男,45歲,咳嗽、咳痰35年,咯血3天。自25歲起,??人钥忍担允軟?、“感冒”后為甚。痰多為黃膿性,每日幾口至幾十口不等,時(shí)有痰中帶血。用抗生素治療能減輕癥狀,但從未完全控制。1周前,受涼后癥狀加重,咳黃色痰,約50ml/d,略有臭味,無(wú)明顯發(fā)熱。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,輸“青霉素”3天無(wú)效。近2天咯血增多,昨日咯血約60ml。既往史:吸煙20年,5-10支/天;否認(rèn)結(jié)核史。查體:T37℃,一般情況良好,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,檢查合作。淺表淋巴結(jié)未觸及。左下肺可聞及少許濕啰音,雙肺未聞及干啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC7.8×109/L,N80%,HB115g/L。胸片示雙下肺紋理紊亂,以左下肺明顯。問題:(1)該患者初步診斷和診斷依據(jù);(2)該患者的鑒別診斷;(3)還需要完善哪些檢查項(xiàng)目?(4)簡(jiǎn)述治療原則。答案:(1)初步診斷:支氣管擴(kuò)張癥并感染。診斷依據(jù):①起病年輕,病程長(zhǎng);②慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血;③查體:左下肺可聞及少許濕啰音;④胸片:雙下肺紋理紊亂,以左下肺明顯。(2)鑒別診斷:①慢支炎:一起病年齡大,多有季節(jié)性,一般為白色泡沫痰;②肺膿腫:起病急,病程短,中毒癥狀重,血常規(guī)WBC和N均高,核左移和中毒顆粒,胸片有表現(xiàn);③肺結(jié)核:病變多位于上肺,X線和痰抗酸桿菌可鑒別;(3)還需要進(jìn)一步的檢查:痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn);胸部HRCT檢查;纖支鏡檢查。(4)治療原則:治療基礎(chǔ)疾??;控制感染;改善通氣受限;清除氣道分泌物;治療咯血;手術(shù)治療。7、男,75歲,既往反復(fù)咳嗽、咳痰20多年。1周來(lái)咳嗽、咳膿痰、喘息加重,意識(shí)障礙1天。查體:T36℃,P110次/分,R31次/分,BP170/110mmHg。神智恍惚、反應(yīng)遲鈍、不能回答問題。頸靜脈怒張,桶狀胸,兩肺可聞及大量濕性啰音和散在哮鳴音,心音微弱,肝臟肋下3cm血?dú)夥治觯篜aO2:50mmHg,PaCO2:65mmHg,PH:7.33,Hct49%。血常規(guī)正常,X線片肺野清晰,心臟增大。問題:(1)該患者初步診斷和診斷依據(jù);(2)鑒別診斷;(3)進(jìn)一步完善哪些檢查項(xiàng)目?(4)簡(jiǎn)述治療原則。答案:(1)初步診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作期,慢性阻塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟病,Ⅱ型呼吸衰竭,肺性腦病,心功能失代償期。診斷依據(jù):①慢性咳嗽病史,近1周加重,有膿痰;②有肺氣腫癥狀和體征;③心音微弱,頸靜脈怒張,且不能用其他病解釋;④血?dú)夥治鍪荆孩蛐秃粑ソ?;⑤有精神癥狀。(2)鑒別診斷:心腦血管意外:基礎(chǔ)病和血?dú)夥治鼍恢С帧?3)還需要進(jìn)一步的檢查:痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn);血電解質(zhì);心電圖和心臟彩超;必要時(shí)頭部CT檢查。(4)治療原則:①控制感染。②保證呼吸道通暢:祛痰,擴(kuò)張支氣管。可應(yīng)用呼吸興奮劑,必要時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣。③糾正水鹽電解質(zhì)失衡。④氧療:糾正缺氧和二氧化碳潴留,防治多器官功能損害,爭(zhēng)取進(jìn)一步治療時(shí)間。8、女性,30歲,農(nóng)民,咳嗽、咳痰、咯血2月,伴呼吸困難2天。患者2月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰,有時(shí)痰中帶血,伴左胸痛,咳嗽時(shí)疼痛加重,無(wú)發(fā)熱,無(wú)惡心、嘔吐和腹瀉等。自服感冒藥后,癥狀有所緩解,2天前突然出現(xiàn)呼吸困難,來(lái)醫(yī)院診治。起病以來(lái),患者精神、睡眠差,納差,二便正常,體力體重有所下降。既往體健,否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史,無(wú)煙酒史。查體:T36.9℃,P80次/分,R20次/分,BP110/80mmHg。精神差,貧血貌,消瘦。全身皮膚和鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,咽無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大,氣管居中,左側(cè)胸廓膨隆,左下肺扣診呈濁音,呼吸音消失,心界扣診不清,HR80次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部觸診有揉面感,肝脾未觸及,雙下肢無(wú)水腫。問題:(1)該患者診斷和診斷依據(jù);(2)鑒別診斷;(3)入院后患者進(jìn)行胸腔穿刺抽液過(guò)程中,突然出現(xiàn)頭暈、心悸,大汗,面色蒼白,查體:脈搏細(xì)速,四肢冰涼。該患者發(fā)生了何種情況?該如何處理?答案:(1)初步診斷:左側(cè)胸腔積液:結(jié)核性胸膜炎。診斷依據(jù):①咳嗽、咳痰、咯血2月,伴呼吸困難2天;②查體:左側(cè)胸廓膨隆,左下肺扣診呈濁音,呼吸音消失,腹部觸診有揉面感。(2)鑒別診斷:腫瘤性胸腔積液;心力衰竭致胸腔積液;低蛋白血癥致胸腔積液。(3)該患者發(fā)生胸膜反應(yīng)。處理:理解停止抽液,令患者平臥,監(jiān)測(cè)心電血壓,并皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。9、患者女性,30歲,因發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰1個(gè)月入院。1月前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高T38℃,伴乏力、咳嗽、咳少量白黏痰,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給青霉素治療無(wú)好轉(zhuǎn)。查體:T37.9℃,P86次/分,R20次/分,BP120/78mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清,咽稍充血,扁桃體無(wú)腫大,雙肺呼吸音正常,未聞及干濕性啰音。腹部平軟,肝脾未觸及,雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC8×109/L,N65%,L33%,ESR55mm/h;痰涂片抗酸染色(-)。PPD(5TU):(++);X胸片:左鎖骨下片狀陰影,邊緣模糊,密度較淡。問題:(1)診斷和診斷依據(jù);(2)鑒別診斷疾??;(3)治療方案?答案:(1)診斷:繼發(fā)型肺結(jié)核(浸潤(rùn)性)左上涂(-)初治。診斷依據(jù):①低熱、乏力、咳嗽等結(jié)核感染癥狀;②抗感染和對(duì)癥治療無(wú)效;③X胸片示左上肺浸潤(rùn)性病變。ESR55mm/h增快;PPD:(++);(2)鑒別診斷:肺炎;肺膿腫慢;性阻塞性肺??;支氣管擴(kuò)張;肺癌。(3)治療方案:2HRZ/4HR或2H3R3Z3/4
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