中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-第四章-肺系病證-第四節(jié)-喘證

肺系病證第四節(jié)

喘證喘證——概述1.概念：以呼吸困難，短促急迫，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主癥的疾病。輕者——呼吸困難，不能平臥；重者——稍動則咳喘不已，甚則張口抬肩鼻翼煽動。嚴重者——喘促不解，煩躁不安，面青唇紫，四肢冰冷，汗出如珠，脈浮大無根

喘脫。西醫(yī)病名——肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、心源性哮喘等。喘證——概述2.文獻摘要：(1)《內(nèi)經(jīng)》：最早記載喘證名稱、癥狀、病因病機。(2)《金匱要略》：“上氣”專篇，涉及喘證、哮病、肺脹等多種病證。(3)金·劉完素：喘因于火熱。(4)元·朱丹溪：七情、飲食、體虛等皆可為喘證病因。(5)明·張景岳《景岳全書》：將喘證分虛、實兩類，明確了辨證綱領(lǐng)。(6)清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“在肺為實，在腎為虛”(7)清·林佩琴《類證治裁》：“由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！贝C——病因病機1.病因2.病機外邪侵襲飲食不當(dāng)情志所傷勞欲久病肺失宣降脾生痰濁肝氣犯肺腎精虧虛喘

證肺氣上逆，宣降失職腎失攝納，氣無所主基本病機肺為氣之主，腎為氣之根病位在肺、腎，與肝、脾相關(guān)，甚則及心喘證——治則治法1.實喘——治肺——祛邪利氣2.虛喘——培補攝納——補肺、健脾、補腎喘證——證治分類

喘證實喘：虛喘：風(fēng)寒寒熱痰熱氣郁肺虛腎虛喘脫——風(fēng)寒壅肺——表寒肺熱——痰熱郁肺——肺氣郁痹痰濁——痰濁阻肺喘證——證治分類1．實喘——(1）風(fēng)寒壅肺臨床表現(xiàn)：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多色白清稀，常伴惡寒無汗，頭痛鼻塞，或有發(fā)熱，口不渴，舌苔薄白而滑，脈浮緊。證機概要：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣。治法：宣肺散寒。代表方：麻黃湯合華蓋散加減。前方宣肺平喘，散寒解表，解表散寒力強，后方宣肺化痰，降氣化痰功著。華蓋散：麻黃、杏仁、桑白皮、紫蘇子、陳皮、赤茯苓、炙甘草。麻黃湯中用桂枝，杏仁甘草四般施，發(fā)汗解表宣肺氣，傷寒表實無汗宜。喘證——證治分類1．實喘——(1）風(fēng)寒壅肺常用藥：麻黃、紫蘇溫肺散寒；半夏、橘紅、杏仁、紫菀、白前化痰利氣。辨證加減：若表證明顯，寒熱無汗，頭身疼痛者，加桂枝配麻黃；寒痰較重，痰白清稀，量多起沫者，加細辛、生姜；咳喘重，胸滿氣逆者，加射干、前胡、厚樸、蘇子宣肺降氣化痰。喘證——證治分類1．實喘(2）表寒肺熱臨床表現(xiàn)：喘逆上氣，息粗鼻扇，胸脹或痛，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)或滑。證機概要：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯。仲景麻杏甘石湯，辛涼疏表平喘方，外感風(fēng)邪邪熱壅，有汗無汗皆可嘗。喘證——證治分類1．實喘(2）表寒肺熱常用藥：麻黃宣肺解表；黃芩、桑白皮、石膏清泄里熱；蘇子、杏仁、半夏、款冬花降氣化痰。辨證加減：若表寒重者，加桂枝；痰熱重，痰黃黏稠量多者，加瓜萎、貝母；痰鳴息涌者，加萃蔭子、射干瀉肺化痰；津傷渴甚者，加天花粉、沙參、麥冬、蘆根。喘證——證治分類1．實喘(3）痰熱郁肺臨床表現(xiàn)：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或為血痰，伴胸中煩悶，身熱有汗，口渴而真冷飲，面赤咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅。治法：清熱化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮湯。桑白皮湯：桑白皮、黃芩、黃連、梔子、半夏、貝母、杏仁、蘇子。喘證——證治分類1．實喘(3）痰熱郁肺常用藥：桑白皮、黃芩清泄肺熱；知母、貝母、射干、瓜萎皮、前胡、地龍清化痰熱定喘。辨證加減：若身熱重者，加石膏辛寒清氣；喘甚痰多，黏稠色黃者，加萃蔭子、海蛤殼、魚腥草、冬瓜仁、薏苡仁清熱瀉肺，化痰泄?jié)?；腑氣不通，便秘者，加瓜萎仁、大黃或風(fēng)化硝。喘證——證治分類1．實喘——(4）痰濁阻肺臨床表現(xiàn)：喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息，痰多黏膩色白，咳吐不利，嘔惡納呆，口黏不渴，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑或濡。證機概要：中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。前方燥濕化痰，理氣和中，后方降氣化痰。三子養(yǎng)親芥菔蘇，隨證易君包煎服，溫肺化痰降氣食，痰壅氣逆食滯除。二陳半夏橘紅好，姜苓烏梅炙甘草，燥濕化痰理氣中，濕痰為患用之效。喘證——證治分類1．實喘——(4）痰濁阻肺常用藥：半夏、陳皮、茯苓化痰；蘇子、白芥子、萊煎子化痰下氣平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肅肺化痰降逆。辨證加減：若痰濕較重，舌苔厚膩者，加蒼術(shù)、厚樸燥濕理氣，以助化痰定喘；脾虛，納少，神疲，便搪者，加黨參、白術(shù)健脾益氣；痰從寒化，色白清稀，畏寒者，加干姜、細辛溫化寒痰。喘證——證治分類1．實喘(5）肺氣郁痹臨床表現(xiàn)：每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋，胸脅悶痛，咽中如窒，喉中痰鳴不著，平素多憂思抑郁，或失眠心悸，或心煩易怒，面紅目赤，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈弦。證機概要：肝氣郁結(jié)，氣逆犯肺，肺失宣降。治法：開郁降氣平喘。代表方：五磨飲子。五磨飲子：枳實、檳榔、木香、沉香、烏藥。喘證——證治分類1．實喘(5）肺氣郁痹常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼行氣解郁；蘇子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。辨證加減：若肝郁氣滯較著者，加柴胡、郁金、青皮；心悸，失眠者，加百合、合歡皮、酸棗仁、遠志了心安神；氣滯腹脹，大便秘結(jié)者，加大黃即六磨湯，以降氣通腑。喘證——證治分類2．虛喘(1）肺氣虛耗臨床表現(xiàn)：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱口干，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅，或舌紅少苔，脈軟弱或細數(shù)。證機概要：肺氣虧虛，氣失所主，或肺陰亦虛，虛火上炎。治法：補肺益氣。代表方：生脈散合補肺湯加減。前方益氣養(yǎng)陰，后方重在補肺益腎。補肺湯：人參、黃芪、熟地黃、五味子、紫菀、桑白皮。喘證——證治分類2．虛喘(1）肺氣虛耗常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、炙甘草補益肺氣；麥冬、五味子補肺養(yǎng)陰。辨證加減：若咳逆，咳痰稀薄者，加紫菀、款冬花、蘇子、鐘乳石等溫肺止咳定喘；陰虛者，加沙參、玉竹、百合、訶子滋養(yǎng)肺陰；咳痰稠黏，加川貝母、百部、桑白皮化痰肅肺；腎虛，喘促不已，動則尤甚，加山萸肉、胡桃肉、蛤蛤等補腎納氣；肺脾兩虛，中氣下陷者，合補中益氣湯加減治療。喘證——證治分類2．虛喘——(2）腎虛不納臨床表現(xiàn)：喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跆腫，汗出肢冷，面青唇紫，或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌質(zhì)淡，苔白或黑潤，或舌紅少津，脈沉弱或細數(shù)。證機概要：肺腎俱虛，腎不納氣。治法：補腎納氣。代表方：金匱腎氣丸合人參蛤蚧散加減。前方溫補腎陽，偏于溫陽，后方補氣納腎，長于益氣。人參蛤蚧散：人參、蛤蚧、杏仁、貝母、桑白皮、茯苓、知母、炙甘草。金匱腎氣陽虛宜，補腎助陽化腎氣，地黃附桂山藥萸，茯苓澤瀉丹皮蜜。喘證——證治分類2．虛喘——(2）腎虛不納常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車溫腎納氣；熟地黃、當(dāng)歸滋陰助陽。辨證加減：若臍下筑動，氣從少腹上沖胸咽，為腎失潛納，加紫石英、磁石、沉香；喘劇氣怯，稍動喘甚者，加人參、五味子、蛤蛤益氣納腎；腎陰虛者，不宜辛燥，用七味都氣丸合生脈散加減以滋陰納氣，藥用生地黃、天冬、麥冬、龜甲膠、當(dāng)歸養(yǎng)陰，五味子、訶子斂肺納氣。本證一般以陽氣虛者為多見，若陰陽兩虛者，應(yīng)分清主次治之。若喘息漸平，善后調(diào)理可常服紫河車、胡桃肉以補腎納氣。喘證——證治分類2．虛喘(3）正虛喘脫臨床表現(xiàn)：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心悸煩躁，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠，脈浮大無根，或脈微欲絕。證機概要：肺氣欲絕，心腎陽衰，氣失所主。治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。代表方：參附湯送服黑錫丹。前方扶陽固脫，后方鎮(zhèn)攝腎氣。參附湯：人參、炮附子、生姜。黑錫丹：黑錫、生硫磺、葫蘆巴、陽起石、小茴香、肉豆蔻、補骨脂、沉香、附子、肉桂、木香、川楝子。喘證——證治分類2．虛喘(3）正虛喘脫常用藥：人參、黃芪、炙甘草補益肺氣；山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蛤（粉）攝納腎氣；龍骨、牡蠣斂汗固脫。辨證加減：若陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細者，加附子、干姜以溫陽固脫：陰虛甚，氣息急促，心煩內(nèi)熱，汗出粘手，口干舌紅，脈沉細數(shù)者，加麥冬、玉竹，人參改用西洋參；神昧不清者，加丹參、遠志、菖蒲安神祛痰開竅；浮腫者，加茯苓、炙蟾皮、萬年青根強心利水。附：證型鑒別證型喘息表現(xiàn)鑒別點風(fēng)寒壅肺喘息咳逆痰白清稀

惡寒頭痛

苔薄白

脈浮緊表寒肺熱喘逆上氣吐痰稠黏

形寒身痛

身熱口渴

痰熱郁肺喘咳氣涌痰黏色黃

或為血痰

渴喜冷