兒科合理用藥課件

兒科合理用藥8兒科合理用藥兒科合理用藥8概述衛(wèi)生部部長陳竺：實(shí)施基本藥物制度，不僅降低了藥品費(fèi)用，還能確保農(nóng)村居民獲得安全、低廉的藥品自2009年8月正式啟動(dòng)國家基本藥物制度以來，衛(wèi)生部先后印發(fā)了《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》等有關(guān)文件國家基本藥物制度相關(guān)政策逐步充實(shí)完善，出臺(tái)了國家基本藥物定價(jià)、報(bào)銷、采購、質(zhì)量、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)及鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)等配套文件兒科合理用藥8藥物治療是兒科治療學(xué)的基本方法，根據(jù)患兒情況與病情選藥用藥合理用藥是藥物治療的關(guān)鍵，隨著循證醫(yī)學(xué)（Evidence-besedMedicin）和循證藥學(xué)（Evidence-besedPafmacy）概念的引入，合理用藥正在不斷提高兒科合理用藥8兒科臨床合理用藥的三個(gè)方面

（1）獲得最佳臨床治療效果

（2）最低的藥物不良反應(yīng)

（3）最經(jīng)濟(jì)的藥物利用兒科合理用藥8兒科用藥的一般原則必須根據(jù)病因有針對(duì)性，對(duì)癥用藥，少而精小兒藥物劑量的計(jì)算方法，根據(jù)年齡、體重、體表面積及成人劑量按比例換算3.抗菌藥物一般不用于預(yù)防4.兒科劑量視年齡甚至日齡而定5.嚴(yán)密觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整兒科合理用藥8藥物的選擇常規(guī)用藥：掌握適應(yīng)癥、常規(guī)用量與用法老藥新用：某些用途用法發(fā)生變化，要有能力判斷藥物的多種作用兒科合理用藥8藥物的選擇相互作用：藥物與藥物、食物、添加劑之間。同服2～5種發(fā)生率約19％，6種以上可達(dá)80％以上藥物風(fēng)險(xiǎn)分析：對(duì)藥物的有效性與安全性，特別是缺乏兒科用藥資料的新藥要作風(fēng)險(xiǎn)分析藥源性疾?。喊l(fā)病率約占常規(guī)疾病的8％，藥療事故約占醫(yī)療事故的30％

兒科合理用藥8什么算是好藥？高效、低毒經(jīng)濟(jì)、方便選出經(jīng)濟(jì)高效的藥物和治療方案，指導(dǎo)合理用藥，某一治療方案可有四種結(jié)果：療效提高、成本降低療效降低成本增加療效降低成本也降低療效最高成本也增加顯然①應(yīng)采納，②應(yīng)放棄，③與④要權(quán)衡所得與所失決定取舍。還應(yīng)考慮患者意愿和倫理道德兒科合理用藥8成人資料不一定適用于嬰幼兒，新生兒，早產(chǎn)兒，國外兒童資料不一定適用于中國兒童超常量或超療程用藥可引起小兒藥物中毒藥物濫用：醫(yī)生與家長都存在濫用，不僅浪費(fèi)還引發(fā)藥源性疾病。最多見的有抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、補(bǔ)藥、中藥，還有聯(lián)合用藥的濫用

兒科合理用藥8劑量選擇根據(jù)用藥目的，如阿斯匹林退熱10mg/（kg·次），抗風(fēng)濕80-100mg（kg·d）有范圍者一般選中間值，年長兒多用下限，年幼兒多用上限，但總劑量不得超過成人患兒情況，營養(yǎng)不良者I度減少15%-25%，II度減少25%-40%，肥胖兒酌增不同文獻(xiàn)劑量不同者，按照說明書或權(quán)威性文獻(xiàn)新生兒劑量據(jù)日齡計(jì)算兒科合理用藥8小兒藥物代謝動(dòng)力學(xué)1、藥物吸收

吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)、機(jī)體情況和用藥途徑。新生兒胃酸較成人低，能影響對(duì)酸不穩(wěn)定的藥物。胃容積1歲時(shí)達(dá)40mL/kg左右，但仍小于成人6～8個(gè)月胃腸蠕動(dòng)活躍，胃排空時(shí)間較新生兒縮短在十二指腸吸收的藥物吸收時(shí)間快于新生兒，但仍比年長兒和成人慢

兒科合理用藥81、藥物吸收口服藥物的吸收與胃腸道生理特點(diǎn)有關(guān)，嬰幼兒胃內(nèi)酸度仍低于成人，3歲左右才達(dá)成人胃液pH新生兒肌肉部位血流量不穩(wěn)定，吸收不可靠，故新生兒多采用靜脈給藥途徑。兒童皮膚、黏膜相對(duì)較薄，吸收較成人好，尚可經(jīng)皮給藥或黏膜（鼻腔、口腔、直腸等）給藥，尤其是經(jīng)直腸給藥較方便，依從性好。兒科合理用藥8小兒藥物代謝動(dòng)力學(xué)1、藥物吸收嬰幼兒期還易發(fā)生消化功能紊亂，注意與急慢性胃腸炎、藥物引起腹瀉區(qū)別對(duì)危重病兒，為及時(shí)達(dá)到有效血藥濃度，宜用注射方法給藥兒科合理用藥82.藥物分布影響藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合程度等。嬰幼兒脂肪含量較成人低，脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合，血漿中游離藥物濃度增高。新生兒、嬰兒的血漿蛋白濃度及藥物的親和力低于成人，在相同血藥濃度時(shí)游離藥物濃度增加，作用增強(qiáng)，對(duì)具有高血漿蛋白結(jié)合率的藥物尤應(yīng)注意，例如苯妥英鈉等。兒科合理用藥82、藥物分布嬰幼兒體液及細(xì)胞外液容量大，水溶性藥物在細(xì)胞外液被稀釋，血漿中游離藥物濃度較成人低，而細(xì)胞內(nèi)液濃度較高。體液總量：新生兒80%，1歲70%，成人55%～60%細(xì)胞外液：新生兒的45%，6個(gè)月42%，1歲35%，成人：20%水溶性藥物在細(xì)胞外液濃度被稀釋兒科合理用藥82、藥物分布新生兒脂肪含量隨年齡增長而增加，幼兒脂溶性藥物分布容積較新生兒大嬰幼兒體液調(diào)節(jié)功能較差，注意脫水時(shí)藥物分布和血藥濃度的變化嬰幼兒血腦屏障功能差，藥物可進(jìn)入腦脊液對(duì)各類藥物表現(xiàn)出不同反應(yīng)，如嗎啡類對(duì)新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的抑制作用特別明顯兒科合理用藥83、藥物代謝大多數(shù)藥物主要在肝臟中被肝臟內(nèi)的微粒體系統(tǒng)又稱（肝藥酶）代謝，因此肝臟是藥物代謝的主要器官

新生兒肝占體重2%~3%（60~80g),3個(gè)月肝約占體重3.6%.6個(gè)月肝約占體重3.9%.1歲4%，2歲3.6%，約為成人的2倍，10歲2.6%幼兒藥物的肝臟代謝速率高于新生兒和成人，

以肝臟代謝為主要消除途徑的藥物半衰期短于

成人兒科合理用藥83、藥物代謝新生兒肝藥酶系統(tǒng)不成熟，直到出生后8周，此酶

系統(tǒng)活性才達(dá)正常成人水平。新生兒（特別是早產(chǎn)兒）在出生后8周內(nèi)，對(duì)于靠

微粒體代謝酶系統(tǒng)滅活的藥物特點(diǎn)敏感。新生兒還原硝基和偶氮的能力以及進(jìn)行葡萄糖醛

酸、甘氨酸、谷胱甘肽結(jié)合反應(yīng)的能力很低，對(duì)

依靠這些結(jié)合反應(yīng)滅活的藥物也特別敏感。兒科合理用藥83、藥物代謝新生兒和嬰兒肝臟葡萄糖醛酸含量少，氯霉素引起灰嬰綜合征是血中原形氯霉素濃度升高。新生兒、嬰兒體內(nèi)含有較多的胎兒血紅蛋白易被氧化成高鐵血紅蛋白，而在新生兒、幼兒高鐵血紅蛋白還原酶活性低，使用具有氧化作用的藥物如硝基化合物、氯丙嗪、磺胺等，均可能引起高鐵血紅蛋白血癥。酶活性嬰幼兒期達(dá)成人水平。兒科合理用藥84、藥物消除排泄器官有腎、肺、肝臟及某些腺體,主要

經(jīng)肝腎排泄兒童尤其是新生兒，腎血流量較低，濾過

率僅為成人的20%～30%，

3～5個(gè)月才達(dá)

成人水平腎小管分泌及重吸收差，需7個(gè)月達(dá)到成人

水平腎小管泌酸能力低，尿ph高，影響了堿性

藥物排泄兒科合理用藥84、藥物消除

新生兒由于腎小管載體分布密度不及成人，消除

速率較慢，如速尿，血濃度比成人高。地高辛、慶大霉素主要經(jīng)腎小球?yàn)V過排泄，新生

兒清除減慢，易發(fā)生腎毒性。嬰幼兒期腎小球?yàn)V過率、腎血流量和腎小管排泌功能6～12個(gè)月可達(dá)成人水平。腎臟重量嬰幼兒期為0.7%，1～2歲0.74%，略高于

成人的0.42%。消除速率較成人快，使不少藥物

t1/2短于新生兒，如茶堿新生兒t1/2為13～26h，

幼兒為4.6h，成人為5～10h兒科合理用藥85、藥物與哺乳母乳是新生兒的理想食物大多數(shù)藥物均能從母親血漿轉(zhuǎn)移到乳汁中雖然母乳中藥物濃度不高，但新生兒肝、腎功能相對(duì)不健全，有可能發(fā)生藥物蓄積新生兒血漿中蛋白濃度較低，沒有足夠的血漿蛋白與藥物結(jié)合，游離藥物濃度相對(duì)較高給哺乳母親用藥前，必須考慮藥物對(duì)嬰兒安全的影響母親用藥期間最好考慮暫時(shí)人工喂養(yǎng)兒科合理用藥85、藥物與哺乳乳汁中分泌量較高的藥物有喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲硝唑等。卡那霉素、異煙肼有可能引起嬰兒中毒。巴比妥類、苯妥英鈉、撲癇酮、溴化物、地西泮、水合氯醛等長期應(yīng)用對(duì)嬰兒有害?？辜谞钕偌に厮幬?、抗凝劑、放射性藥物、麥角制劑、鋰制劑、抗癌藥、汞劑等，在乳汁中濃度高，哺乳期應(yīng)禁用。兒科合理用藥85、藥物與哺乳長期應(yīng)用甾體化合物激素、避孕藥、利尿劑、水楊酸鹽對(duì)嬰兒有害而青霉素類、頭孢菌素類等Ｂ內(nèi)酰胺類等在乳汁中含量較低無論乳汁中藥物濃度如何均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用上述藥物時(shí)，均宜暫停母乳喂養(yǎng)兒科合理用藥8兒童生理特點(diǎn)和用藥關(guān)系兒童期新陳代謝旺盛，代謝產(chǎn)物排泄快對(duì)水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差，易受外界或疾病影響引起平衡失調(diào)利尿劑可能引起低鈉、低鉀現(xiàn)象低氧血癥、酸中毒時(shí)可以增加異丙基腎上腺素的毒性反應(yīng)，發(fā)生室性心動(dòng)過速兒科合理用藥8兒童生理特點(diǎn)和用藥關(guān)系注意藥物是否影響兒童聽力、注意力、營養(yǎng)吸收長期用藥是否影響生長發(fā)育，如含激素的藥物易產(chǎn)生各種誤入氣管或誤用藥品等意外中毒，必須注意用藥安全兒科合理用藥81、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥兒童組織器官尚不成熟，生理功能尚不完善，抵御外界侵襲的能力極弱精心挑選療效確切、安全、不良反應(yīng)小、服用方便、價(jià)格低廉的藥物特別注意對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎功能有損害的藥物，盡可能少用或不用兒科合理用藥82、選擇適當(dāng)給藥途徑（1）口服給藥：最方便、最經(jīng)濟(jì)、最安全，口服給藥的吸收可受許多因素的影響，刺激性藥物可引起惡心、嘔吐；易被胃酸或消化道酶破壞的藥物不能口服給藥；食物可影響藥物吸收；受pH與肝首過作用的影響兒科合理用藥8（2）口腔給藥：口腔粘膜由脂質(zhì)構(gòu)成，能允許脂溶性藥物通過?？谇徽衬ぱ茇S富，藥物吸收通過頸內(nèi)靜脈到達(dá)心臟，不存在首過作用。有舌下給藥與頰粘膜給藥（3）直腸給藥：劑型為栓劑與部分灌腸劑。藥物從直腸下部吸收后，不經(jīng)過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)兒科合理用藥8（4）靜脈注射：藥物直接進(jìn)入體循環(huán)，可準(zhǔn)確調(diào)節(jié)劑量，適用于急救，但較易發(fā)生不良反應(yīng)。油劑或不溶性藥物不能靜脈注射（5）肌肉注射：水溶性藥物很快吸收，其吸收與局部血流量有關(guān)，可注射中等容量藥物，但不宜注射礦物油劑兒科合理用藥8（6）皮下注射：水溶液易吸收，也可用混懸液。不宜用大容量藥液，吸收與局部血流量有關(guān)（7）呼吸道給藥：經(jīng)肺泡毛細(xì)血管吸收，吸收面積大、速度快，麻醉藥與哮喘治療（8）其他：椎管內(nèi)注射，動(dòng)脈注射，透皮給藥兒科合理用藥83、嚴(yán)格掌握用藥劑量以經(jīng)驗(yàn)用藥為主兒童機(jī)體發(fā)育不夠成熟，個(gè)體差異大兒童用量=兒童劑量×體重體重的估算：1～6月（g）=3000g（出生時(shí)體重）+月齡×600g；7～12月=3000g（出生時(shí)體重）+月齡×500g；1歲以上=年齡×2+8營養(yǎng)不良對(duì)藥物敏感性增加，應(yīng)酌情減量，Ⅰ度減15%～25%,Ⅱ減25%～40%兒科合理用藥84、嚴(yán)密觀察兒童用藥反應(yīng)防止藥物不良事件發(fā)生兒童應(yīng)激能力較差，對(duì)藥物較敏感，極易發(fā)生藥物不良事件用藥期間應(yīng)密切觀察患兒用藥后的變化，以免由于藥物不良反應(yīng)造成嚴(yán)重后果兒科合理用藥85、注意事項(xiàng)有些藥物劑量適應(yīng)幅度較大，如復(fù)方甘草合劑；有些僅分嬰兒與兒童劑量；有些與成人一樣，如甲苯咪唑新生兒、嬰幼兒吞咽較差，吞服片劑有困難，可誤入氣管，最好給予滴劑。幼兒可給予糖漿劑、合劑、混懸劑等液體制劑兒科合理用藥85、注意事項(xiàng)注意色、香、味，減少或避免嬰幼兒服藥不合作喂藥時(shí)要耐心、仔細(xì)，防止藥物的濺灑、量取誤差等引起的給藥劑量不準(zhǔn)口服給藥要防止嘔吐，切不能硬灌等粗暴方法兒科合理用藥8退熱藥的使用發(fā)熱是兒童常見的癥狀和就醫(yī)原因持續(xù)高熱使機(jī)體耗氧量和各種營養(yǎng)素代謝增加可促發(fā)高熱驚厥，使人體消化功能及防御感染的能力降低退熱藥作用：降低體溫，緩解高熱引起的并發(fā)癥為對(duì)癥治療，藥效僅能維持?jǐn)?shù)小時(shí)用藥原則：依據(jù)療效及副作用。最普遍使用的是布洛芬，短期使用常規(guī)劑量副作用輕微,可作為首選退熱藥。兒科合理用藥8半歲以內(nèi)嬰兒發(fā)熱一般不使用退熱藥選用物理降溫，如松開包被，洗溫水澡等?；純壕芙^口服藥物時(shí)，退熱栓劑用來塞肛門，由腸道吸收，退熱效果迅速，非常方便，但要注意要小劑量給藥，切忌反復(fù)多次使用退熱過度，引起體溫陡降或腹瀉。

兒科合理用藥8劑型：水劑、片劑、栓劑和針劑

常用退熱藥：

◆阿司匹林

退熱強(qiáng)，副作用大，為胃腸道出血，血小板減少，瑞氏綜合征，病死率為30%。英國16歲以下禁用。國內(nèi)趨于淘汰。

◆對(duì)乙酰氨基酚

即撲熱息痛，較安全，無胃腸道刺激或出血，不影響血小板功能，無腎毒性，不引起粒細(xì)胞缺乏和再生障礙性貧血。其退熱效果與劑量成正比，劑量過大會(huì)引起肝毒性。是WHO推薦2個(gè)月以上兒童高熱時(shí)首選藥。如美林

兒科合理用藥8◆布洛芬

非甾體類抗炎藥，解熱鎮(zhèn)痛作用明顯，副作用少。適用于6個(gè)月以上兒童，如托恩等◆柴胡注射液

中藥，退熱作用較慢且弱，副作用少?！魪?fù)方氨基比林（安痛定）

強(qiáng)效退熱藥?？蓪?dǎo)致外周血中白細(xì)胞減少，誘發(fā)急性溶血性貧血、皮疹等，嬰幼兒禁用

◆安乃近

屬于呲唑啉基類活性藥物，主要副作用為腎毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹，致死性粒細(xì)胞缺乏。27個(gè)國家禁止或限制使用兒科合理用藥8抗生素使用兒童細(xì)菌性感染難以有一個(gè)明確的指標(biāo)臨床初次抗生素治療要真正做到正確、準(zhǔn)確、合理困難，絕大部分依靠經(jīng)驗(yàn)性治療臨床醫(yī)師依靠自己的臨床經(jīng)驗(yàn)及臨床檢驗(yàn)合理選擇，調(diào)整使用抗生素使用依據(jù)、目的、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)與家長充分溝通，達(dá)成共識(shí)在合理使用與盡可能避免副作用之間找到平衡點(diǎn)。

兒科合理用藥8原則1.懷疑細(xì)菌感染，可先用抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。2.診斷為病毒感染和不明原因發(fā)熱，不宜早期應(yīng)用抗生素。3.應(yīng)根據(jù)不同細(xì)菌種類和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。4.應(yīng)考慮抗菌作用、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、細(xì)菌耐藥性、藥物不良反應(yīng)等。5.應(yīng)根據(jù)個(gè)體生理特點(diǎn)、病理變化調(diào)整抗生素，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。兒科合理用藥8抗生素副作用

青霉素類及半合成青霉素類：藥物組織毒性極微，除口服有輕微的胃腸道癥狀外，一般無毒性反應(yīng)。但青霉素類可有比較嚴(yán)重的過敏性休克