醫(yī)學教程 膽囊癌診治課件

膽囊癌的診治進展膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。占所有癌總數(shù)的1%左右。發(fā)病有明顯的地區(qū)、年齡、性別差異。在印度膽囊癌的發(fā)病率占2.9%，美國占4%。女性較男性多2～4倍。多見于50～70歲,50歲以上者占90%。1精選PPT課件高危人群文獻報道膽囊癌誤診率高達79.5%。臨床上如有下列因素應高度懷疑:150歲以上的女性膽囊結石患者;2膽結石病程>5年或直徑>2cm;3B超提示膽囊壁有局限性增厚或萎縮;4膽囊頸部嵌頓結石;7瓷器樣膽囊;8合并有膽囊息肉樣病變或異常胰膽管連接;9繼往曾行膽囊造瘺術。疑似膽囊癌的患者術中應常規(guī)行快速冷凍病理檢查以協(xié)助診斷。2精選PPT課件膽囊癌的診治該病早期癥狀和體征無特異性，診斷困難，惡性程度高，易轉移、復發(fā)，療效及預后差。3精選PPT課件一膽囊癌癥狀右上腹疼痛（84%）消化道癥狀絕大多數(shù)(90%)黃疸（36.5%）發(fā)熱（25.9%）右上腹腫塊(54.5%)4精選PPT課件二膽囊癌體征黃疸多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期右上腹包塊轉移引起的體征部分病例鎖骨上淋巴結轉移5精選PPT課件三實驗室檢查CA19-9和CEA在膽囊癌病例中有一定的陽性率，升高程度與病期相關。近來有人發(fā)現(xiàn)膽囊癌患者膽汁中CEA和CA19-9的含量明顯高于血清，推測膽汁中此標志物含量的測定將更有意義6精選PPT課件四器械檢查——超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌的首選方法

EUS(內鏡超聲)準確率達75%～82.1%，提高膽囊癌檢出率，判定膽囊壁浸潤程度。7精選PPT課件四器械檢查——CT敏感性為50%。清晰顯示膽囊原發(fā)病變和肝臟侵犯深度，有無淋巴結轉移。但早期膽囊癌的診斷不如超聲

MuratoreA.EurJSurgOncol,2000,26(5)8精選PPT課件圖1膽囊癌CT膽囊腔內隆起息肉樣腫塊，基底寬。9精選PPT課件圖2膽囊癌CT膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚，囊腔狹小，輪廓模糊，部分膽管擴張。10精選PPT課件圖3膽囊癌CT正常膽囊形態(tài)消失，代之膽囊窩處不規(guī)則腫塊，腹腔內明顯積液。11精選PPT課件圖4膽囊癌CT膽囊壁不規(guī)則增厚，肝臟內多發(fā)轉12精選PPT課件圖5膽囊癌CT膽囊腔內結石，膽囊底壁不規(guī)則增厚，周圍肝臟受侵，腹腔內積液。13精選PPT課件四器械檢查——MRI特別適用于膽囊癌對肝十二指腸韌帶和門靜脈的侵犯以及淋巴結轉移的判斷。尤其對膽管和門靜脈受侵犯的敏感度為100%14精選PPT課件四器械檢查——PTC應用PTC在膽囊癌引起的肝外膽管梗阻時操作容易,診斷價值高。對早期診斷的價值在于獲取膽汁化驗。屬于侵襲性的檢查,術后出血、膽漏是較常見的并發(fā)癥。15精選PPT課件（二）器械檢查選擇性血管造影

經(jīng)腹腔動脈或腸系膜上動脈的選擇性血管造影確診率高達72%或100%。對膽囊癌的定性診斷及浸潤深度判斷正確性比B超、CT和膽道造影均高。屬有創(chuàng)檢查，目前尚難在臨床上普遍應用。16精選PPT課件四器械檢查膽囊動脈造影17精選PPT課件五治療外科手術放化療中醫(yī)治療。

治療效果在很大程度上決定于癌腫的分期,手術方式的選擇和手術的徹底性影響其預后。18精選PPT課件五治療——Nevin分期Ⅰ期：癌組織僅限于粘膜內，即原位癌。Ⅱ期：侵及肌層。Ⅲ期：癌組織侵及膽囊壁全層。Ⅳ期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結轉移。Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉移至其他臟器或遠處轉移。

19精選PPT課件五治療——TNM分期20精選PPT課件五治療——TNM分期Tis原位癌,T1瘤浸潤粘膜或肌層T2腫瘤浸潤肌肉周圍鄰近組織,T3腫瘤穿透漿膜層和/或直接浸潤一個鄰近器官,T4腫瘤擴散進肝臟超過2cm和或進人2或更多的鄰近器官。N0沒有局部淋巴結轉移N1轉移到膽囊管、膽管周圍和或肝門淋巴結,N2轉移到胰腺周圍,十二指腸周圍、肝門周圍、腹腔和或腸系膜淋巴結.M0無遠隔轉移M1遠隔轉移21精選PPT課件五治療——手術治療22精選PPT課件五治療——手術治療23精選PPT課件五治療——手術方式(1)單純膽囊切除術：適用早期膽囊患者，即指NevinⅠ、Ⅱ期或TNM分期0、Ⅰ期。但臨床上早期膽囊癌患者很難在術前診斷,絕大多數(shù)是在術中冰凍或術后病理確診

是否需要再次行根治手術呢？術前確診為膽囊癌者應該做根治性手術因良性病變行膽囊切除術后病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌者,如為NevinⅠ期不必再次手術,如為NevinⅡ期應當再次手術清掃區(qū)域淋巴結并楔形切除部分肝臟。

24精選PPT課件五治療——手術方式(2)膽囊癌的根治手術：適用于pT2期患者，指完整的全膽囊切除,適當?shù)那谐懩掖哺谓M織,以及整塊切除肝十二指腸韌帶膽囊旁淋巴結、肝動脈旁十二指腸后淋巴結。對于楔形切除肝臟的深度仍有爭議,一些作者提出應距腫瘤2cm。大多數(shù)可切除的膽囊癌應清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結，必要時還應清掃胰十二指腸上、胰頭后淋巴結。

25精選PPT課件五治療——手術方式（3）膽囊癌擴大根治性術適用于T3和T4期患者，即切除膽囊術外,主要包括肝切除、胰頭十二指腸切除、腹主動脈旁淋巴結清掃術、門靜脈和肝動脈切除加重建術

。膽囊癌極早可發(fā)生淋巴結轉移，此術式主要的困難不在于腫瘤局部侵犯器官的切除難度,而在于受累淋巴結的徹底性清掃,若有遠處淋巴結轉移,并不能稱為根治術。但擴大根治術后僅一少部分病人能長期生存,而且擴大根治術的并發(fā)癥和死亡率是高的，應謹慎選擇。

26精選PPT課件五治療——手術方式(4)晚期膽囊癌的姑息性手術：晚期膽囊癌較突出的問題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所導致的阻塞性黃膽。手術應盡量考慮作內引流。內引流方法有膽管空腸吻合術等。對于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術。也可經(jīng)股動脈穿刺插管肝動脈化療栓塞、經(jīng)皮B超引導下無水酒精注射等。27精選PPT課件五治療——腹腔鏡手術T1期,單純腹腔鏡膽囊切除和標準開腹根治性切除沒有明顯差異。T2和T3期,開腹手術的5年生存率要明顯優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術,因此，經(jīng)腹腔鏡診斷為T2和T3期的膽囊癌病人必須轉為開腹手術或再次行根治性切除術,并切除腹腔鏡操作孔。28精選PPT課件五治療——手術預后1年2年3年中國醫(yī)科大學89例根治性77%54%27%姑息性41%12%6%上海醫(yī)科大學60例根治性82%55%36%姑息性33%19%14%不同手術方式生存率29精選PPT課件五治療——手術預后不同手術方式中位生存期 中國普通外科雜志第18卷第2期2009年2月手術方式中位生存期（月）姑息性手術組患者7膽囊切除+局部淋巴結清掃組24保留肝外膽管手術組14聯(lián)合肝外膽管切除組1830精選PPT課件臨床病理分期與術后生存時間

ⅡA,ⅡB,Ⅲ,Ⅳ期患者術后中位生存時間分別為14,18,6,5個月

31精選PPT課件臨床病理特征與術后生存的關系選取的8個臨床病理因素（年齡、性別、分化程度、病灶侵潤深、肝臟侵犯、膽管侵犯、合并膽囊結、神經(jīng)侵犯）中,與術后生存有關的因素有腫瘤的病理分化程度、病灶對膽囊的侵犯深度及肝臟侵犯與否等。該3個因素的分組間差異均有統(tǒng)計學意義32精選PPT課件提高對膽囊癌高危因素的認識膽囊結石所致的膽囊粘膜增生、化生具有很高的癌變潛在可能性,惡變率為1%—3%，是一種很常見的癌前病變。膽囊腺瘤是公認的癌前病變。普遍認為膽囊腺肌瘤是癌前病變,惡變率為3%—6%瓷樣膽囊有很高的癌變風險性，即慢性膽囊炎的膽囊壁可發(fā)生增厚或變薄,失去正常彈性,粘膜層有不同程度的破壞,囊壁纖維化、點片狀鈣化,進一步可發(fā)展為整個膽囊壁增厚、變硬,即形成所謂的“瓷樣膽囊”。其它如膽囊造瘺、先天性膽管擴張癥和胰膽管合并異常等均與膽囊癌的發(fā)生有著極密切的關系33精選PPT課件(六)、放射治療膽囊癌對放療有一定敏感性，手術加放療可延長生命，改善生活質量。1.術中內照射

對于Nevein分期Ⅴ期，姑息手術中行術中內照射治療，BOSSee報道放射治療后能解除疼痛減輕黃疸。2.術后行體外照射

適用于膽囊癌根治術后或姑息切除術后，以及手術不能切除者。如黃疸加深，或持續(xù)性疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認為放射治療無效。

34精選PPT課件(三)、化學藥物治療介入化學治療——肝動脈栓塞灌注化療(HAE)主要以表阿霉素、5-FU肝動脈內灌注全身性化療——以氟尿嘧啶類藥物為主，同時用表阿霉素、絲裂霉素等聯(lián)合方案；腹腔內灌注化療——藥物主要為順鉑。35精選PPT課件(四)、免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中尚屬探索階段，一般免疫藥物為干