醫(yī)學(xué)教程 膽囊癌診治課件

膽囊癌的診治進(jìn)展膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。占所有癌總數(shù)的1%左右。發(fā)病有明顯的地區(qū)、年齡、性別差異。在印度膽囊癌的發(fā)病率占2.9%，美國占4%。女性較男性多2～4倍。多見于50～70歲,50歲以上者占90%。1精選PPT課件高危人群文獻(xiàn)報(bào)道膽囊癌誤診率高達(dá)79.5%。臨床上如有下列因素應(yīng)高度懷疑:150歲以上的女性膽囊結(jié)石患者;2膽結(jié)石病程>5年或直徑>2cm;3B超提示膽囊壁有局限性增厚或萎縮;4膽囊頸部嵌頓結(jié)石;7瓷器樣膽囊;8合并有膽囊息肉樣病變或異常胰膽管連接;9繼往曾行膽囊造瘺術(shù)。疑似膽囊癌的患者術(shù)中應(yīng)常規(guī)行快速冷凍病理檢查以協(xié)助診斷。2精選PPT課件膽囊癌的診治該病早期癥狀和體征無特異性，診斷困難，惡性程度高，易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，療效及預(yù)后差。3精選PPT課件一膽囊癌癥狀右上腹疼痛（84%）消化道癥狀絕大多數(shù)(90%)黃疸（36.5%）發(fā)熱（25.9%）右上腹腫塊(54.5%)4精選PPT課件二膽囊癌體征黃疸多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期右上腹包塊轉(zhuǎn)移引起的體征部分病例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5精選PPT課件三實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-9和CEA在膽囊癌病例中有一定的陽性率，升高程度與病期相關(guān)。近來有人發(fā)現(xiàn)膽囊癌患者膽汁中CEA和CA19-9的含量明顯高于血清，推測膽汁中此標(biāo)志物含量的測定將更有意義6精選PPT課件四器械檢查——超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌的首選方法

EUS(內(nèi)鏡超聲)準(zhǔn)確率達(dá)75%～82.1%，提高膽囊癌檢出率，判定膽囊壁浸潤程度。7精選PPT課件四器械檢查——CT敏感性為50%。清晰顯示膽囊原發(fā)病變和肝臟侵犯深度，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但早期膽囊癌的診斷不如超聲

MuratoreA.EurJSurgOncol,2000,26(5)8精選PPT課件圖1膽囊癌CT膽囊腔內(nèi)隆起息肉樣腫塊，基底寬。9精選PPT課件圖2膽囊癌CT膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚，囊腔狹小，輪廓模糊，部分膽管擴(kuò)張。10精選PPT課件圖3膽囊癌CT正常膽囊形態(tài)消失，代之膽囊窩處不規(guī)則腫塊，腹腔內(nèi)明顯積液。11精選PPT課件圖4膽囊癌CT膽囊壁不規(guī)則增厚，肝臟內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)12精選PPT課件圖5膽囊癌CT膽囊腔內(nèi)結(jié)石，膽囊底壁不規(guī)則增厚，周圍肝臟受侵，腹腔內(nèi)積液。13精選PPT課件四器械檢查——MRI特別適用于膽囊癌對肝十二指腸韌帶和門靜脈的侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷。尤其對膽管和門靜脈受侵犯的敏感度為100%14精選PPT課件四器械檢查——PTC應(yīng)用PTC在膽囊癌引起的肝外膽管梗阻時(shí)操作容易,診斷價(jià)值高。對早期診斷的價(jià)值在于獲取膽汁化驗(yàn)。屬于侵襲性的檢查,術(shù)后出血、膽漏是較常見的并發(fā)癥。15精選PPT課件（二）器械檢查選擇性血管造影

經(jīng)腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈的選擇性血管造影確診率高達(dá)72%或100%。對膽囊癌的定性診斷及浸潤深度判斷正確性比B超、CT和膽道造影均高。屬有創(chuàng)檢查，目前尚難在臨床上普遍應(yīng)用。16精選PPT課件四器械檢查膽囊動(dòng)脈造影17精選PPT課件五治療外科手術(shù)放化療中醫(yī)治療。

治療效果在很大程度上決定于癌腫的分期,手術(shù)方式的選擇和手術(shù)的徹底性影響其預(yù)后。18精選PPT課件五治療——Nevin分期Ⅰ期：癌組織僅限于粘膜內(nèi)，即原位癌。Ⅱ期：侵及肌層。Ⅲ期：癌組織侵及膽囊壁全層。Ⅳ期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

19精選PPT課件五治療——TNM分期20精選PPT課件五治療——TNM分期Tis原位癌,T1瘤浸潤粘膜或肌層T2腫瘤浸潤肌肉周圍鄰近組織,T3腫瘤穿透漿膜層和/或直接浸潤一個(gè)鄰近器官,T4腫瘤擴(kuò)散進(jìn)肝臟超過2cm和或進(jìn)人2或更多的鄰近器官。N0沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移到膽囊管、膽管周圍和或肝門淋巴結(jié),N2轉(zhuǎn)移到胰腺周圍,十二指腸周圍、肝門周圍、腹腔和或腸系膜淋巴結(jié).M0無遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移21精選PPT課件五治療——手術(shù)治療22精選PPT課件五治療——手術(shù)治療23精選PPT課件五治療——手術(shù)方式(1)單純膽囊切除術(shù)：適用早期膽囊患者，即指NevinⅠ、Ⅱ期或TNM分期0、Ⅰ期。但臨床上早期膽囊癌患者很難在術(shù)前診斷,絕大多數(shù)是在術(shù)中冰凍或術(shù)后病理確診

是否需要再次行根治手術(shù)呢？術(shù)前確診為膽囊癌者應(yīng)該做根治性手術(shù)因良性病變行膽囊切除術(shù)后病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌者,如為NevinⅠ期不必再次手術(shù),如為NevinⅡ期應(yīng)當(dāng)再次手術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)并楔形切除部分肝臟。

24精選PPT課件五治療——手術(shù)方式(2)膽囊癌的根治手術(shù)：適用于pT2期患者，指完整的全膽囊切除,適當(dāng)?shù)那谐懩掖哺谓M織,以及整塊切除肝十二指腸韌帶膽囊旁淋巴結(jié)、肝動(dòng)脈旁十二指腸后淋巴結(jié)。對于楔形切除肝臟的深度仍有爭議,一些作者提出應(yīng)距腫瘤2cm。大多數(shù)可切除的膽囊癌應(yīng)清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)，必要時(shí)還應(yīng)清掃胰十二指腸上、胰頭后淋巴結(jié)。

25精選PPT課件五治療——手術(shù)方式（3）膽囊癌擴(kuò)大根治性術(shù)適用于T3和T4期患者，即切除膽囊術(shù)外,主要包括肝切除、胰頭十二指腸切除、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)、門靜脈和肝動(dòng)脈切除加重建術(shù)

。膽囊癌極早可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此術(shù)式主要的困難不在于腫瘤局部侵犯器官的切除難度,而在于受累淋巴結(jié)的徹底性清掃,若有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并不能稱為根治術(shù)。但擴(kuò)大根治術(shù)后僅一少部分病人能長期生存,而且擴(kuò)大根治術(shù)的并發(fā)癥和死亡率是高的，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

26精選PPT課件五治療——手術(shù)方式(4)晚期膽囊癌的姑息性手術(shù)：晚期膽囊癌較突出的問題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所導(dǎo)致的阻塞性黃膽。手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流方法有膽管空腸吻合術(shù)等。對于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術(shù)。也可經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管肝動(dòng)脈化療栓塞、經(jīng)皮B超引導(dǎo)下無水酒精注射等。27精選PPT課件五治療——腹腔鏡手術(shù)T1期,單純腹腔鏡膽囊切除和標(biāo)準(zhǔn)開腹根治性切除沒有明顯差異。T2和T3期,開腹手術(shù)的5年生存率要明顯優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù),因此，經(jīng)腹腔鏡診斷為T2和T3期的膽囊癌病人必須轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)或再次行根治性切除術(shù),并切除腹腔鏡操作孔。28精選PPT課件五治療——手術(shù)預(yù)后1年2年3年中國醫(yī)科大學(xué)89例根治性77%54%27%姑息性41%12%6%上海醫(yī)科大學(xué)60例根治性82%55%36%姑息性33%19%14%不同手術(shù)方式生存率29精選PPT課件五治療——手術(shù)預(yù)后不同手術(shù)方式中位生存期 中國普通外科雜志第18卷第2期2009年2月手術(shù)方式中位生存期（月）姑息性手術(shù)組患者7膽囊切除+局部淋巴結(jié)清掃組24保留肝外膽管手術(shù)組14聯(lián)合肝外膽管切除組1830精選PPT課件臨床病理分期與術(shù)后生存時(shí)間

ⅡA,ⅡB,Ⅲ,Ⅳ期患者術(shù)后中位生存時(shí)間分別為14,18,6,5個(gè)月

31精選PPT課件臨床病理特征與術(shù)后生存的關(guān)系選取的8個(gè)臨床病理因素（年齡、性別、分化程度、病灶侵潤深、肝臟侵犯、膽管侵犯、合并膽囊結(jié)、神經(jīng)侵犯）中,與術(shù)后生存有關(guān)的因素有腫瘤的病理分化程度、病灶對膽囊的侵犯深度及肝臟侵犯與否等。該3個(gè)因素的分組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義32精選PPT課件提高對膽囊癌高危因素的認(rèn)識膽囊結(jié)石所致的膽囊粘膜增生、化生具有很高的癌變潛在可能性,惡變率為1%—3%，是一種很常見的癌前病變。膽囊腺瘤是公認(rèn)的癌前病變。普遍認(rèn)為膽囊腺肌瘤是癌前病變,惡變率為3%—6%瓷樣膽囊有很高的癌變風(fēng)險(xiǎn)性，即慢性膽囊炎的膽囊壁可發(fā)生增厚或變薄,失去正常彈性,粘膜層有不同程度的破壞,囊壁纖維化、點(diǎn)片狀鈣化,進(jìn)一步可發(fā)展為整個(gè)膽囊壁增厚、變硬,即形成所謂的“瓷樣膽囊”。其它如膽囊造瘺、先天性膽管擴(kuò)張癥和胰膽管合并異常等均與膽囊癌的發(fā)生有著極密切的關(guān)系33精選PPT課件(六)、放射治療膽囊癌對放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長生命，改善生活質(zhì)量。1.術(shù)中內(nèi)照射

對于Nevein分期Ⅴ期，姑息手術(shù)中行術(shù)中內(nèi)照射治療，BOSSee報(bào)道放射治療后能解除疼痛減輕黃疸。2.術(shù)后行體外照射

適用于膽囊癌根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者。如黃疸加深，或持續(xù)性疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認(rèn)為放射治療無效。

34精選PPT課件(三)、化學(xué)藥物治療介入化學(xué)治療——肝動(dòng)脈栓塞灌注化療(HAE)主要以表阿霉素、5-FU肝動(dòng)脈內(nèi)灌注全身性化療——以氟尿嘧啶類藥物為主，同時(shí)用表阿霉素、絲裂霉素等聯(lián)合方案；腹腔內(nèi)灌注化療——藥物主要為順鉑。35精選PPT課件(四)、免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中尚屬探索階段，一般免疫藥物為干