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外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、定義1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)消化道提供全面的營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式;2、優(yōu)點(diǎn):(1)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收,能很好地被機(jī)體利用,符合生理過程;(2)、維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu),保護(hù)腸道屏障功能;(3)、嚴(yán)重代謝并發(fā)癥少,安全、經(jīng)濟(jì)。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的條件與時(shí)機(jī)1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性取決于病人胃腸道是否具有吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的能力及是否耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,只要具備上述2個(gè)條件,在病人因原發(fā)疾病或治療需要而不能或不愿經(jīng)口攝食,或攝食量不足以滿足機(jī)體合成代謝需要時(shí),均可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);2、在胃腸功能嚴(yán)重障礙時(shí),腸外營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑,有時(shí)兼用這2種方式,達(dá)到互補(bǔ)作用,此時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所提供的藥理作用和保護(hù)黏膜屏障的治療作用可能大于其營(yíng)養(yǎng)支持作用;3、對(duì)于術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開始時(shí)機(jī),強(qiáng)調(diào)盡早開始,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低應(yīng)激性高代謝、提高免疫功能,改善內(nèi)臟血液循環(huán),在水電解質(zhì)平衡、循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定狀態(tài)下,一般在術(shù)后24~48小時(shí)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較穩(wěn)妥。三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)其組成,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分為非要素型、要素型、組件型及疾病專用型4類。選擇時(shí)應(yīng)考慮病人的年齡、疾病種類、消化吸收功能、喂養(yǎng)途徑及耐受力等,必要時(shí)調(diào)整配方。1、非要素型制劑(1)、以整蛋白為主,溶液的滲透壓接近等滲(約320mmol/L),口感較好;(2)、適用于胃腸道功能正常或基本正常者;(3)、某些配方還含有谷氨酰胺、膳食纖維等以維持腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能。2、要素型制劑(1)、以蛋白水解產(chǎn)物(或氨基酸)為主,溶液的滲透壓較高(470~850mmol/L),不含乳糖和膳食纖維,不需要消化即可直接或接近直接吸收;(2)、適用于胃腸道消化、吸收功能部分受損者。3、組件型制劑(1)、以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主,對(duì)完全型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化;(2)、如蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件等,以適應(yīng)病人的特殊需要。4、疾病專用型制劑(1)、是根據(jù)不同疾病特征設(shè)計(jì)的特殊治療用制劑;(2)、如糖尿病、肝病、腎病、腫瘤、創(chuàng)傷病人等專用制劑,以滿足個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持的需要。四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注(一)、輸注途徑1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括口服和管飼2種方法。多數(shù)病人因經(jīng)口攝入受限或不足而采用管飼,有經(jīng)鼻置管和造瘺管2種輸注途徑。2、鼻胃管或鼻腸管(1)、經(jīng)鼻置喂養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)單易行,是臨床上使用最多的方法,(2)、適用于短期(<2~3周)營(yíng)養(yǎng)支持的病人。3、胃及空腸造痰管(1)、經(jīng)造瘺途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適用于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人,可采用手術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助放置胃/空腸造瘺管;(2)、經(jīng)胃喂養(yǎng)的容量大,對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感,適合于各種完全型制劑配方;(3)、若病人存在胃功能不良、排空障礙或各種原因?qū)е抡`吸風(fēng)險(xiǎn)較大,宜選擇經(jīng)腸途徑的喂養(yǎng)。(二)、輸注方式1、按時(shí)分次給予(1)、適用于喂養(yǎng)管尖端位于胃內(nèi)和胃腸功能良好者;(2)、將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液用注射器分次緩慢注入,每次100~300ml,在10~20分鐘內(nèi)完成,每次間隔2~3小時(shí),每日6~8次;(3)、此方式病人有較多時(shí)間自由活動(dòng),但易引起胃腸道反應(yīng)如腹脹、腹瀉、惡心等。2、間隙重力滴注(1)、將營(yíng)養(yǎng)液置于吊瓶?jī)?nèi),經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連,借助重力緩慢滴注;(2)、每次250~500ml,在2~3小時(shí)內(nèi)完成,兩次間隔2~3小時(shí),每日4~6次。3、持續(xù)連續(xù)輸注(1)、裝置與間隙重力滴注相同,在12~24小時(shí)內(nèi)持續(xù)滴注;(2)、臨床上推薦采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵連續(xù)輸注,可保持恒定速度,便于監(jiān)控管理;(3)、適用于病情危重、胃腸道功能和耐受性較差、經(jīng)十二指腸或空腸造瘺管管飼的病人。五、護(hù)理評(píng)估1、健康史(1)、疾病和相關(guān)因素:①、了解年齡、意識(shí),近期飲食情況,如飲食習(xí)慣和食欲有無改變,有無厭食,飲食種類和進(jìn)食量;是否因檢査或治療而需禁食,禁食天數(shù);②、有無額外體液丟失;③、是否存在消化道梗阻、出血、嚴(yán)重腹瀉或因腹部手術(shù)等而不能經(jīng)胃腸通攝食的疾病或因素。(2)、既往史:了解近期或既往有無消化系統(tǒng)手術(shù)史、較大的創(chuàng)傷、灼傷、嚴(yán)重感染或慢性消耗性疾病,如結(jié)核、癌癥等。2、身體狀況(1)、癥狀與體征:①、局部:評(píng)估有無腹部脹痛、惡心、嘔吐、腹瀉,有無壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜炎體征,了解腸鳴音、胃腸蠕動(dòng)及功能情況;②、全身:評(píng)估生命體征是否平穩(wěn),有無嗆咳、呼吸急促,有無休克、脫水或水腫征象。(2)、輔助檢査:了解體重、血漿白蛋白、細(xì)胞免疫功能等檢査結(jié)果,以評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性。3、心理一社會(huì)狀況了解病人及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性和必要性的認(rèn)識(shí)程度,對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的接受程度和對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用的承受能力。六、常見護(hù)理診斷/問題1、有誤吸的危險(xiǎn)與胃排空障礙、喂養(yǎng)管尖端位置、病人的意識(shí)和體位等有關(guān)。2、有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期留置喂養(yǎng)管有關(guān)。4、潛在井發(fā)癥:感染。七、護(hù)理措施(一)預(yù)防誤吸1、管道護(hù)理(1)、選擇管徑適宜的喂養(yǎng)管;管徑越粗,對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張作用越大,發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)也越大;(2)、妥善固定喂養(yǎng)管:經(jīng)鼻置管者妥善固定于鼻翼及面頰部;置造瘺管者采用縫線固定于腹壁;(3)、輸注前確定喂養(yǎng)管尖端位置是否恰當(dāng):①、首次借助×線檢査確定管端位置;②、輸注前觀察管道在體外的標(biāo)記有無變化,判斷管道是否移位。2、安置合適體位進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),抬高床頭30~45°取半臥位有助于防止?fàn)I養(yǎng)液反流和誤吸。3、評(píng)估胃內(nèi)殘留量(1)、經(jīng)胃進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前及連續(xù)輸注過程中(毎隔4小時(shí))評(píng)估胃內(nèi)殘留量;(2)、若超過100~150ml,應(yīng)減慢或暫停輸注,適當(dāng)調(diào)整喂養(yǎng)量;(3)、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥物,以防胃潴留引起反流和誤吸。4、加強(qiáng)觀察(1)、若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液的痰液時(shí),疑有誤吸可能;(2)、鼓勵(lì)和刺激病人咳嗽,排出吸入物和分泌物,必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管鏡清除誤吸物。(二)、提高胃腸道耐受性1、輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控輸注時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn),開始時(shí)采用低濃度、低劑量、低速度,逐漸增加。(1)、經(jīng)胃管給予:開始即可用全濃度,速度約50ml/h,每日給予500~1000ml,3~4日內(nèi)逐漸增加速度至100ml/h,達(dá)到總需要量2000ml;(2)、經(jīng)腸管給予:先用1/4~1/2全濃度(即等滲液),速度宜慢(25~50mI/h),從500~1000mI/d開始,逐日增加速度、濃度,5~7日達(dá)到病人能耐受的總需要量;(3)、用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用輸注泵控制輸注速度為佳;(4)、輸注時(shí)保持營(yíng)養(yǎng)液溫度接近體溫,室溫較低時(shí)可使用恒溫加熱器。2、防止?fàn)I養(yǎng)液污染(1)、營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,配制時(shí)遵守?zé)o菌操作原則;(2)、暫不用時(shí)置于4℃冰箱保存,24小時(shí)內(nèi)用完;(3)、毎日更換輸注管或?qū)S帽霉堋?、加強(qiáng)觀察(1)、傾聽病人主訴,注意有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不耐受癥狀;(2)、若病人出現(xiàn)上述不適,應(yīng)査明原因,針對(duì)性采取措施如減慢速度、降低濃度或遵醫(yī)囑應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物;(3)、若對(duì)乳糖不受,應(yīng)改用無乳糖配方營(yíng)養(yǎng)制劑。4、支持治療伴有低蛋白血癥者,遵醫(yī)囑輸注白蛋白或血漿等,以減輕腸黏膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉。(三)、避免黏膜和皮膚損傷1、經(jīng)鼻置管常引起病人鼻咽部不適,可采用細(xì)軟材質(zhì)的喂養(yǎng)管,用油膏涂拭鼻腔黏膜起潤(rùn)滑作用,防止鼻咽部黏膜長(zhǎng)期受壓而產(chǎn)生潰瘍;2、經(jīng)腸造瘺者,保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔,防止造瘺口周圍皮膚損傷。(四)、感染性并發(fā)癥的護(hù)理1、吸入性肺炎(1)、是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多見于經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸者;(2)、防止胃內(nèi)容物潴留及反流是預(yù)防吸入性肺炎的重要措施。2、急性腹膜炎,多見于經(jīng)空腸造瘺置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者,與導(dǎo)管移位有關(guān)。(1)、觀察:若病人突然出現(xiàn)腹痛、造瘺管周圍滲出或腹腔引流管引流出類似營(yíng)養(yǎng)液的液體,應(yīng)懷疑喂養(yǎng)管移位致營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入游離腹腔。(2)處理:①、立即停止輸注并報(bào)告醫(yī)師,盡可能協(xié)助清除或引流出滲漏的營(yíng)養(yǎng)液;②、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素,避免繼發(fā)性感染或腹腔膿腫。(五)、其他1、保持喂養(yǎng)管通暢(1)、病人翻身、床上活動(dòng)時(shí)防止壓迫、折疊、扭曲、拉扯喂養(yǎng)管;(2)、每次輸注前后、連續(xù)輸注過程中每間隔4小時(shí)、特殊注藥前后,均以溫開水30ml沖洗管道,防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔;(3)、喂養(yǎng)管通常只用于營(yíng)養(yǎng)液的輸注,如需注入藥物,務(wù)必參考藥物說明書,藥物經(jīng)研碎、溶解后再注入,避免與營(yíng)養(yǎng)液混合而凝結(jié)成塊附著在管壁或堵塞管腔;(4)、一旦發(fā)生堵管,立即用溫開水反復(fù)脈沖式?jīng)_管并回抽,必要時(shí)更換喂蕎管。2、代謝及效果監(jiān)測(cè)(1)、注意監(jiān)測(cè)血糖或尿糖,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖和高滲性非酮性昏迷;(2)、記錄液體出入量,監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化,防止水、電解質(zhì)及糖代謝紊亂;(3)、定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能,進(jìn)行人體測(cè)量和我平衡實(shí)驗(yàn),動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果和安全性,必要時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。(六)、健康教育1、提高依從性告知病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性和必要性;2、飲食指導(dǎo)告知病人術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口飲食是循序漸進(jìn)的過程,指導(dǎo)病人和家屬飲食護(hù)理的內(nèi)容,保持均衡飲食;3、家庭
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