外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)一、定義1、腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)消化道提供全面的營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式；2、優(yōu)點(diǎn)：（1）、營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，能很好地被機(jī)體利用，符合生理過程；（2）、維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)腸道屏障功能；（3）、嚴(yán)重代謝并發(fā)癥少，安全、經(jīng)濟(jì)。二、腸內(nèi)營養(yǎng)的條件與時(shí)機(jī)1、腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性取決于病人胃腸道是否具有吸收各種營養(yǎng)素的能力及是否耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，只要具備上述2個(gè)條件，在病人因原發(fā)疾病或治療需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足機(jī)體合成代謝需要時(shí)，均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)；2、在胃腸功能嚴(yán)重障礙時(shí)，腸外營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的主要途徑，有時(shí)兼用這2種方式，達(dá)到互補(bǔ)作用，此時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)所提供的藥理作用和保護(hù)黏膜屏障的治療作用可能大于其營養(yǎng)支持作用；3、對(duì)于術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)盡早開始，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能降低應(yīng)激性高代謝、提高免疫功能，改善內(nèi)臟血液循環(huán)，在水電解質(zhì)平衡、循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定狀態(tài)下，一般在術(shù)后24~48小時(shí)開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持較穩(wěn)妥。三、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑根據(jù)其組成，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為非要素型、要素型、組件型及疾病專用型4類。選擇時(shí)應(yīng)考慮病人的年齡、疾病種類、消化吸收功能、喂養(yǎng)途徑及耐受力等，必要時(shí)調(diào)整配方。1、非要素型制劑（1）、以整蛋白為主，溶液的滲透壓接近等滲（約320mmol/L)，口感較好；（2）、適用于胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ?；（3）、某些配方還含有谷氨酰胺、膳食纖維等以維持腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能。2、要素型制劑（1）、以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主，溶液的滲透壓較高（470~850mmol/L),不含乳糖和膳食纖維，不需要消化即可直接或接近直接吸收；（2）、適用于胃腸道消化、吸收功能部分受損者。3、組件型制劑（1）、以某種或某類營養(yǎng)素為主，對(duì)完全型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化；（2）、如蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件等，以適應(yīng)病人的特殊需要。4、疾病專用型制劑（1）、是根據(jù)不同疾病特征設(shè)計(jì)的特殊治療用制劑；（2）、如糖尿病、肝病、腎病、腫瘤、創(chuàng)傷病人等專用制劑，以滿足個(gè)性化營養(yǎng)支持的需要。四、腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注（一）、輸注途徑1、腸內(nèi)營養(yǎng)包括口服和管飼2種方法。多數(shù)病人因經(jīng)口攝入受限或不足而采用管飼，有經(jīng)鼻置管和造瘺管2種輸注途徑。2、鼻胃管或鼻腸管（1）、經(jīng)鼻置喂養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)簡(jiǎn)單易行，是臨床上使用最多的方法，（2）、適用于短期（<2~3周）營養(yǎng)支持的病人。3、胃及空腸造痰管（1）、經(jīng)造瘺途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)適用于長期營養(yǎng)支持的病人，可采用手術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助放置胃／空腸造瘺管；（2）、經(jīng)胃喂養(yǎng)的容量大，對(duì)營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適合于各種完全型制劑配方；（3）、若病人存在胃功能不良、排空障礙或各種原因?qū)е抡`吸風(fēng)險(xiǎn)較大，宜選擇經(jīng)腸途徑的喂養(yǎng)。（二）、輸注方式1、按時(shí)分次給予（1）、適用于喂養(yǎng)管尖端位于胃內(nèi)和胃腸功能良好者；（2）、將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)液用注射器分次緩慢注入，每次100~300ml，在10~20分鐘內(nèi)完成，每次間隔2~3小時(shí)，每日6~8次；（3）、此方式病人有較多時(shí)間自由活動(dòng)，但易引起胃腸道反應(yīng)如腹脹、腹瀉、惡心等。2、間隙重力滴注（1）、將營養(yǎng)液置于吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，借助重力緩慢滴注；（2）、每次250~500ml，在2~3小時(shí)內(nèi)完成，兩次間隔2~3小時(shí)，每日4~6次。3、持續(xù)連續(xù)輸注（1）、裝置與間隙重力滴注相同，在12~24小時(shí)內(nèi)持續(xù)滴注；（2）、臨床上推薦采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵連續(xù)輸注，可保持恒定速度，便于監(jiān)控管理；（3）、適用于病情危重、胃腸道功能和耐受性較差、經(jīng)十二指腸或空腸造瘺管管飼的病人。五、護(hù)理評(píng)估1、健康史(1）、疾病和相關(guān)因素：①、了解年齡、意識(shí)，近期飲食情況，如飲食習(xí)慣和食欲有無改變，有無厭食，飲食種類和進(jìn)食量；是否因檢査或治療而需禁食，禁食天數(shù)；②、有無額外體液丟失；③、是否存在消化道梗阻、出血、嚴(yán)重腹瀉或因腹部手術(shù)等而不能經(jīng)胃腸通攝食的疾病或因素。(2）、既往史：了解近期或既往有無消化系統(tǒng)手術(shù)史、較大的創(chuàng)傷、灼傷、嚴(yán)重感染或慢性消耗性疾病，如結(jié)核、癌癥等。2、身體狀況(1）、癥狀與體征：①、局部：評(píng)估有無腹部脹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，有無壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜炎體征，了解腸鳴音、胃腸蠕動(dòng)及功能情況；②、全身：評(píng)估生命體征是否平穩(wěn)，有無嗆咳、呼吸急促，有無休克、脫水或水腫征象。(2）、輔助檢査：了解體重、血漿白蛋白、細(xì)胞免疫功能等檢査結(jié)果，以評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況及對(duì)營養(yǎng)支持的耐受性。3、心理一社會(huì)狀況了解病人及家屬對(duì)營養(yǎng)支持的重要性和必要性的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)營養(yǎng)支持的接受程度和對(duì)營養(yǎng)支持費(fèi)用的承受能力。六、常見護(hù)理診斷／問題1、有誤吸的危險(xiǎn)與胃排空障礙、喂養(yǎng)管尖端位置、病人的意識(shí)和體位等有關(guān)。2、有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期留置喂養(yǎng)管有關(guān)。4、潛在井發(fā)癥：感染。七、護(hù)理措施（一）預(yù)防誤吸1、管道護(hù)理（1）、選擇管徑適宜的喂養(yǎng)管；管徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)也越大；（2）、妥善固定喂養(yǎng)管：經(jīng)鼻置管者妥善固定于鼻翼及面頰部；置造瘺管者采用縫線固定于腹壁；（3）、輸注前確定喂養(yǎng)管尖端位置是否恰當(dāng)：①、首次借助×線檢査確定管端位置；②、輸注前觀察管道在體外的標(biāo)記有無變化，判斷管道是否移位。2、安置合適體位進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，抬高床頭30~45°取半臥位有助于防止?fàn)I養(yǎng)液反流和誤吸。3、評(píng)估胃內(nèi)殘留量（1）、經(jīng)胃進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，每次輸注營養(yǎng)液前及連續(xù)輸注過程中（毎隔4小時(shí)）評(píng)估胃內(nèi)殘留量；（2）、若超過100~150ml,應(yīng)減慢或暫停輸注，適當(dāng)調(diào)整喂養(yǎng)量；（3）、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥物，以防胃潴留引起反流和誤吸。4、加強(qiáng)觀察（1）、若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液時(shí)，疑有誤吸可能；（2）、鼓勵(lì)和刺激病人咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管鏡清除誤吸物。（二）、提高胃腸道耐受性1、輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控輸注時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，開始時(shí)采用低濃度、低劑量、低速度，逐漸增加。（1）、經(jīng)胃管給予：開始即可用全濃度，速度約50ml/h，每日給予500~1000ml,3~4日內(nèi)逐漸增加速度至100ml/h，達(dá)到總需要量2000ml；（2）、經(jīng)腸管給予：先用1/4~1/2全濃度（即等滲液），速度宜慢（25~50mI/h)，從500~1000mI/d開始，逐日增加速度、濃度，5~7日達(dá)到病人能耐受的總需要量；（3）、用腸內(nèi)營養(yǎng)專用輸注泵控制輸注速度為佳；（4）、輸注時(shí)保持營養(yǎng)液溫度接近體溫，室溫較低時(shí)可使用恒溫加熱器。2、防止?fàn)I養(yǎng)液污染（1）、營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配制時(shí)遵守?zé)o菌操作原則；（2）、暫不用時(shí)置于4℃冰箱保存，24小時(shí)內(nèi)用完；（3）、毎日更換輸注管或?qū)Ｓ帽霉堋?、加強(qiáng)觀察（1）、傾聽病人主訴，注意有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不耐受癥狀；（2）、若病人出現(xiàn)上述不適，應(yīng)査明原因，針對(duì)性采取措施如減慢速度、降低濃度或遵醫(yī)囑應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物；（3）、若對(duì)乳糖不受，應(yīng)改用無乳糖配方營養(yǎng)制劑。4、支持治療伴有低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑輸注白蛋白或血漿等，以減輕腸黏膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉。（三）、避免黏膜和皮膚損傷1、經(jīng)鼻置管常引起病人鼻咽部不適，可采用細(xì)軟材質(zhì)的喂養(yǎng)管，用油膏涂拭鼻腔黏膜起潤滑作用，防止鼻咽部黏膜長期受壓而產(chǎn)生潰瘍；2、經(jīng)腸造瘺者，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，防止造瘺口周圍皮膚損傷。（四）、感染性并發(fā)癥的護(hù)理1、吸入性肺炎（1）、是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生誤吸者；（2）、防止胃內(nèi)容物潴留及反流是預(yù)防吸入性肺炎的重要措施。2、急性腹膜炎，多見于經(jīng)空腸造瘺置管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)者，與導(dǎo)管移位有關(guān)。（1）、觀察：若病人突然出現(xiàn)腹痛、造瘺管周圍滲出或腹腔引流管引流出類似營養(yǎng)液的液體，應(yīng)懷疑喂養(yǎng)管移位致營養(yǎng)液進(jìn)入游離腹腔。（2）處理：①、立即停止輸注并報(bào)告醫(yī)師，盡可能協(xié)助清除或引流出滲漏的營養(yǎng)液；②、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，避免繼發(fā)性感染或腹腔膿腫。（五）、其他1、保持喂養(yǎng)管通暢（1）、病人翻身、床上活動(dòng)時(shí)防止壓迫、折疊、扭曲、拉扯喂養(yǎng)管；（2）、每次輸注前后、連續(xù)輸注過程中每間隔4小時(shí)、特殊注藥前后，均以溫開水30ml沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔；（3）、喂養(yǎng)管通常只用于營養(yǎng)液的輸注，如需注入藥物，務(wù)必參考藥物說明書，藥物經(jīng)研碎、溶解后再注入，避免與營養(yǎng)液混合而凝結(jié)成塊附著在管壁或堵塞管腔；（4）、一旦發(fā)生堵管，立即用溫開水反復(fù)脈沖式?jīng)_管并回抽，必要時(shí)更換喂蕎管。2、代謝及效果監(jiān)測(cè)（1）、注意監(jiān)測(cè)血糖或尿糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖和高滲性非酮性昏迷；（2）、記錄液體出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，防止水、電解質(zhì)及糖代謝紊亂；（3）、定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能，進(jìn)行人體測(cè)量和我平衡實(shí)驗(yàn)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果和安全性，必要時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（六）、健康教育1、提高依從性告知病人腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和必要性；2、飲食指導(dǎo)告知病人術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口飲食是循序漸進(jìn)的過程，指導(dǎo)病人和家屬飲食護(hù)理的內(nèi)容，保持均衡飲食；3、家庭