放射性皮炎的防治研究進(jìn)展

放射性皮炎的防治研究進(jìn)展【摘要】放射性濕性皮炎是放射治療過程中常見的并發(fā)癥。本文綜述了放射性濕性皮炎的機(jī)制、因素及防治研究進(jìn)展，為臨床護(hù)理提供依據(jù)。【關(guān)鍵詞】放射性皮炎；放射治療；治療；護(hù)理；預(yù)防放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，射線引起的皮膚反應(yīng)是腫瘤放療的常見副作用，同期放化療增加皮膚反應(yīng)的發(fā)生[1]。87%的放療患者會(huì)出現(xiàn)皮膚紅斑及其以上的放射性皮膚反應(yīng)，其中濕性脫皮的發(fā)生率為10～15%[2]。臨床醫(yī)務(wù)人員一直在探索其防治手段，雖然到目前還沒有統(tǒng)一的推薦防治措施，但總體上在不斷取得新進(jìn)展。現(xiàn)將中西醫(yī)防治放射性濕性皮炎研究現(xiàn)狀綜述如下。1放射性皮炎的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)因素。皮膚的表層有自我更新能力，隨著最外層角質(zhì)層細(xì)胞的脫落，位于表皮和真皮交界處的基底層細(xì)胞不斷增殖。Goldberg[3]等研究發(fā)現(xiàn)電離輻射產(chǎn)生自由基和活性氧損傷基底層細(xì)胞，從而發(fā)生放射性皮炎。Sitton[4]報(bào)道第一次照射后24小時(shí)，毛細(xì)血管擴(kuò)張和血管通透性增加即可出現(xiàn)暫時(shí)性的紅斑，而之后真皮內(nèi)紅細(xì)胞和白細(xì)胞的滲出會(huì)使紅斑持續(xù)存在。低劑量放療使基底層細(xì)胞分裂減慢，從而引起皮膚變薄；而隨著放療劑量的增加，部分基底層細(xì)胞完全破壞，導(dǎo)致干性脫皮；高劑量的放療會(huì)引起濕性脫皮甚至潰瘍和壞死。而機(jī)體為了保護(hù)基底層細(xì)胞免受進(jìn)一步的損傷，黑色素細(xì)胞將會(huì)釋放大量黑色素入血，導(dǎo)致色素沉著[5]。皮脂腺和汗腺的破壞可引起皮膚干燥、萎縮、纖維化，造成皮膚彈性逐步喪失。放射線也可引起P53，Bax等凋亡誘導(dǎo)基因過表達(dá)及Bcl-2，Ras等凋亡抑制基因低表達(dá)，結(jié)果導(dǎo)致過度的細(xì)胞凋亡，甚至引起皮膚損傷[6]。龔海英等[7]研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部鱗癌可誘發(fā)并加重糖代謝紊亂，合并糖代謝紊亂者放射性皮炎的發(fā)生率高，且程度重，影響愈后。Barlfesi等[8]研究發(fā)現(xiàn)許多化療藥物可引起記憶效應(yīng)，如博來霉素、多柔比星、氟尿嘧啶、甲氨喋呤和更生霉素等，近年來一些新藥如紫杉醇、培美曲塞、和吉西他濱也發(fā)現(xiàn)有記憶效應(yīng)。放療過程中，放射性皮炎的輕重與年齡、種族、、肥胖、營養(yǎng)狀況、吸煙史、腫瘤分期及同期化療及照射劑量、分割方法、總劑量、射線種類、射線能量、受照射體積、照射技術(shù)、劑量分布等多種因素有關(guān)。3放射性皮炎的治療3.1中藥類祖國醫(yī)學(xué)在治療放射性皮炎方面一直有獨(dú)特的療效。一直以來我國學(xué)者根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，使用中藥組方或單方治療放射性皮炎取得了一定的效果。馬紅兵等[9]研究用連柏液防治急性放射性皮膚損傷。發(fā)現(xiàn)連柏液具有放射性皮膚損傷的預(yù)防作用，其預(yù)防效果優(yōu)于對(duì)照組；且治療ⅲ級(jí)放射性皮膚損傷病例，治愈率達(dá)91%。王國朝等[10]用組方（生地20g、葛根20g、地榆20g、蟬蛻20g、連皮茯苓20g、生薏苡仁20g、連翹20g、丹皮30g、金銀花10g）治療21例頸部放射性濕性皮炎。其中13例均于8天治愈，其用藥4劑后都覺疼痛明顯減輕，局部脫屑、破潰處結(jié)痂；8劑后僅皮膚稍紅，余無不適。而5例患者因有寒性腸胃病，用藥后感腸胃不適，用上方辯證加減用藥也愈。3.2蘆薈的應(yīng)用蘆薈中的氨基酸及活性酶，對(duì)改善免疫功能、增加白介素、清除自由基等有重要作用。且多糖成分如甘露聚糖肽具有抗菌、抗病毒作用，并能抑制白細(xì)胞黏著和促進(jìn)血管再通，從而促進(jìn)傷口愈合。Somboonwong等[11]動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)蘆薈提取物可提高照射小鼠的存活率，且對(duì)受8.3GY射線照射的小鼠有明顯的抗輻射損傷作用。姚惠娟等[12]報(bào)道，蘆薈能夠明顯降低腫瘤放療患者皮膚放射性損傷的發(fā)生率。3.3維生素類3.3.1維生素B12維生素B12具有修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，可減輕血管痙攣及閉塞，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)。陳春等[13]用維生素B12混合液治療放射性濕性皮炎，10天之內(nèi)治愈率可達(dá)100%，明顯高于對(duì)照組48%。朱燕等[14]用慶大霉素和維生素B12混合液治療50例鼻咽癌患者照射區(qū)皮膚損傷處，進(jìn)行濕敷其有效率可達(dá)92%。3.3.2維生素C維生素C又名抗壞血酸，是人體必需的一種營養(yǎng)素。具有抗輻射和抗氧化作用?？山档虳NA的氧化損傷，且抑制腫瘤細(xì)胞生長。傅春玲等[15]研究證明，維生素C能夠顯著降低20Gyr射線誘發(fā)小鼠骨髓細(xì)胞微檢，可提高受試鼠30天存活率。但維生素C用于放射性皮炎的方法和劑量還需進(jìn)一步探討。3.3.4糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素廣泛用于預(yù)防和治療放射性皮膚損傷。Bostrom等[16]發(fā)現(xiàn)糖酸莫米松霜對(duì)預(yù)防急性放射性皮炎有一定的作用。Simonen等[17]報(bào)道，表面涂抹激素，可減輕紅斑反應(yīng)。1%的氫化考的松軟膏可減輕第2次紅斑高峰的炎性反應(yīng)，而與之對(duì)照消炎痛噴霧劑無此作用。但激素可以使皮膚變薄，如長期使用具有依賴性，且可能掩蓋表面的感染，因此使用須謹(jǐn)慎。3.4生物制劑急性放射性皮炎的皮膚或黏膜的修復(fù)，取決于該部位的細(xì)胞生長繁殖速度。重組人表皮生長因子作為一種多肽類細(xì)胞生長因子，具有促進(jìn)鱗狀上皮、血管內(nèi)皮等多種細(xì)胞生長及調(diào)節(jié)蛋白合成作用，從而加速創(chuàng)面愈合，提高修復(fù)質(zhì)量。李素艷等[18]報(bào)道，對(duì)40例頭頸部腫瘤放療患者應(yīng)用rhEGF進(jìn)行研究，對(duì)照組和用藥組ⅲ、ⅳ級(jí)放射性皮炎發(fā)生率分別為50%和95%。且ⅲ級(jí)放射性皮炎的愈合時(shí)間≤3天，對(duì)照組0／14，而用藥組為3／7。因此認(rèn)為,rhEGF能夠降低ⅲ、ⅳ級(jí)放射性皮炎的發(fā)生率，可縮短ⅲ級(jí)放射性皮炎愈合時(shí)間。孫文清等[19]研究發(fā)現(xiàn)，易孚凝膠用于放射性潰瘍的治療取得良好的效果，體會(huì)凝膠劑型的使用更為方便。3.5濕性愈合原理的應(yīng)用傷口在濕潤環(huán)境下愈合是近年來研究較多的一種治療組織潰爛的概念。在臨床傷口護(hù)理中濕性愈合理念已被廣泛地運(yùn)用，包括慢性難愈性傷口、燒傷、手術(shù)切口、壓瘡以及感染性傷口等各種傷口的護(hù)理中。張惠芹等[20]報(bào)道合理應(yīng)用濕性愈合原理。根據(jù)患者放射性皮炎的不同程度和不同照射部位選擇不同的敷料或凝膠，顯示傷口愈合速度快，疼痛輕，且疤痕形成少。不但可以減少換藥次數(shù)，減少醫(yī)護(hù)工作量，還可減少費(fèi)用。3.5.1親水性凝膠親水性凝膠是一種親水性敷料。在促進(jìn)傷口愈合過程中，使傷口處于一種濕潤的環(huán)境，減少皮膚的炎性反應(yīng)，廣泛用于治療慢性潰瘍及燒傷。Kitagawa等[21]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，別嘌呤凝膠可以減輕放療引起的口腔和皮膚反應(yīng)。李健等[22]研究發(fā)現(xiàn)親水性凝膠預(yù)防ⅱ度及以上急性放射性皮炎的發(fā)病率（60.5%）低于常規(guī)處理對(duì)照組（92.1%）。預(yù)防和對(duì)照組4周內(nèi)ⅱ度及以上急性放射性皮炎的發(fā)病率分別為34.8%和65.7%。結(jié)果表明親水性凝膠可有效預(yù)防嚴(yán)重急性放射性皮炎的發(fā)生。3.5.2新型保濕軟聚硅酮敷料新型保濕軟聚硅酮敷料（美皮康）是由軟聚硅酮傷口接觸層、有彈性的聚氨酯泡沫吸收層及透氣并防水的外覆薄膜三層組成，具有吸收性和自粘性。硅酮能吸收滲液，保持傷口處于一個(gè)適當(dāng)濕潤的愈合環(huán)境，促進(jìn)清創(chuàng)。半通透性膜具有防菌及防水作用，它能夠溫和地黏著傷口周圍皮膚，卻不粘連傷口創(chuàng)面，從而減少損傷新生的肉芽組織，減少出血、減少疼痛及減少周圍皮膚浸漬。且去除時(shí)也不會(huì)引起表皮脫落和疼痛。特別的泡沫能夠吸收大量滲液后溫和地膨脹，不但延長了換藥時(shí)間，減少換藥次數(shù)，操作簡便，且明顯減少了護(hù)理工作量。蔡霜等[23]報(bào)道使用新型保濕軟聚硅酮敷料，治療ⅲ級(jí)放射性濕性皮炎效果顯著，大大縮短了傷口愈合時(shí)間，且減輕患者痛苦；特別是對(duì)頸部皮膚皺褶部位發(fā)生放射性濕性皮炎者，既增加了頸部的活動(dòng)舒適度，也消除了衣服摩擦。4展望綜上所述，近年來對(duì)放射性皮炎病人的預(yù)防、治療和護(hù)理有了很多新的進(jìn)展。但目前臨床上還缺乏有效的手段以預(yù)防和治療放射性皮膚損傷。除常規(guī)的護(hù)理外，外用藥物是當(dāng)前防治放射性皮炎的首選方法。包括植物類、維生素類、激素類、生物制劑類、中藥以及應(yīng)用濕性愈合原理等。但有些方法還缺乏大量的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)其有效性。因此我們期待更為有效的藥物和防治措施的出現(xiàn)，進(jìn)一步減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參考文獻(xiàn)[1]WellsM,MacBrides.Radiationskinreactions.Iu:FaithfulS,WellsM,eds[J].Supportivecareinradiotherapy,2003:1353∕159.[2]FisherJ,ScottC,StevenR,etal.RandiomisedphaseⅢstudycomparingbestsupportivecaretobiafineasaprophylacticagentforradiation-inducedskintoxicityforwomenundergoingbreastirradiation:radiationtherapyoncologygroup[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2000,48(5):1307-1310[3]GoldbergM.T.,Mcgyun.Byer,etal.Oncology.relatedskindamageInR.A.Bryant(Ed.),Acuteandchronicwounds[J].Nursingmanagement,2000,2:3673∕386.[4]SittonE.Earlyandlateradiation-inducedskinaftera-tions.Partl:Mechanismsofskinchanges[J].OncolNursForum,1992,19(5):801-807.[5]BlackonarA.Radiationinducedskinafterations[J].Medsurgnursing,1997,6(3):172-175.[6]谷慶陽,曹衛(wèi)紅,王德文,等.P53,Bax,Bcl-2蛋白表達(dá)及細(xì)胞凋亡在急性放射性皮膚潰瘍發(fā)生發(fā)展過程中的作用探討[J].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊,2001,25(2):103-106.[7]龔海英,梁建博,等.糖代謝紊亂與頭頸部鱗癌放射性皮炎相關(guān)性研究[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(9):19-20.[8]BralfesiF,TumminoC,TaseiAM,etal.Unsuccessfulrechallengewithpemetrexedafterapreviousradiationrecalldermatitis[J].LungCancer,2006,54(3):423-425.[9]馬紅兵,張曉智,白明華,等.連柏液防治放射性皮膚損傷的臨床分析[J].第4軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28(6):509-511.[10]王國朝,張進(jìn),溫干發(fā).中醫(yī)治療頸部急性濕性放射性皮炎21例[J].中國中醫(yī)急癥,2005,14(3):274.[11]SomboonwongJ,ThanamittramaneeS,JariyapongskulA,etal.TherapeuticeffectsofAloeveraoncutaneousmicrocirculationandwoundhealinginseconddegreeburnmodelinrats[J].JMedAssoeThailand,2000,83(4):417-425.[12]姚惠娟,鄒麗芳,王明珠.蘆薈預(yù)防惡性腫瘤患者皮膚放射性損傷的效果觀察[J].中國護(hù)理雜志,2006,4(4):364-365.[13]陳春,陳祥龍,陳俊,等.維生素B12混合液治療放射性濕性皮炎[J].解放軍護(hù)理雜志,2002,19(3):20-21.[14]朱燕.鼻咽癌放療后深ⅱ度皮膚損傷兩種護(hù)理效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2004,5(2):128.[15]傅春玲,姜偉成,張萍,等.維生素C抗輻射損傷作用研究[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,20(9):793-795.[16]BostromA,LindmanH,SwartlingC,etal.Potentcorticsteroidcream(mometasonefuroate)siglificantlyreducesacuteradiationdermatitis:resultsfromadouble-blindrandomizedstudy[J].RadiotherapyOncol,2001,59(3):257-265.[17]SimonenP,HamiltonC,FergusonS,etal.Doinflammatoryprocessescontributetoradiation-inducederythemaobservedintheskinofhumans?[J].RadiotherOncol,1998,46(1):73-82.[18]李素艷,高黎,殷尉伯,等.金因肽對(duì)急性放射性黏膜炎及皮炎的作用[Ｊ].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2002,11(1):30-32.[19]孫文青,李永賀,劉運(yùn)春.易孚治療頭頸部急性放射性皮膚潰瘍療效觀察河南外科學(xué)雜志2009年9月第15卷第5期.[20]張惠芹,鄭美春,溫詠珊:濕性愈合原理在三級(jí)急性放射性皮炎中的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志[J]2009,24(17):1629-1630.[21]kita