內(nèi)科常見癥狀護(hù)理常規(guī)1

內(nèi)科常見癥狀護(hù)理常規(guī)

惡心、嘔吐護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估嘔吐的時(shí)間、性質(zhì)、嘔吐物的改善和量，以往有無同樣發(fā)作史，與進(jìn)食、飲酒、

藥物或毒物、精神因素等的關(guān)系。

2、觀察有無腹痛、腹瀉與便秘、頭痛、眩暈等伴隨癥狀。

3、評(píng)估腹部體征，如胃腸蠕動(dòng)波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、腸鳴音、

振水音等。

4、對(duì)于頻繁、劇烈嘔吐者，評(píng)估血壓、尿量、皮膚彈性及有無水、電解質(zhì)平衡紊亂等

癥狀。

【護(hù)理措施】

1、患者嘔吐時(shí)，給予身體支持和心理安撫。對(duì)于意識(shí)清醒者，扶住患者的前額或給予

身體支撐，防止因頭暈、乏力、虛弱等發(fā)生跌倒；對(duì)于意識(shí)障礙者，保持呼吸道通暢，防

止嘔吐物誤入呼吸道而造成窒息。

2、觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時(shí)采集標(biāo)本送檢。

3、患者嘔吐后，及時(shí)幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因嘔吐污染的衣、被,

整理周圍環(huán)境，避免不良刺激。

4、頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。

5、針對(duì)嘔吐的不同原因?qū)嵤┽槍?duì)性護(hù)理。妊娠嘔吐者，鼓勵(lì)孕婦少食多餐。嘔吐較輕

者，可進(jìn)食清淡食物，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，宜禁食，并臥床休息。避免食用刺激

性大的食物，如咖啡、濃茶、過冷、過熱、油炸、辛辣等食物。

腹瀉護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、對(duì)于急性腹瀉者，注意流行病學(xué)調(diào)查評(píng)估，鑒別是否為病毒性腸炎、急性細(xì)菌性痢

疾、細(xì)菌性食物中毒、傷寒或副傷寒、霍亂或副霍亂等。對(duì)于慢性腹瀉者，詢問既往史、

診斷及治療經(jīng)過。

2、詢問腹瀉是否與攝入可能致敏食物、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或糖皮質(zhì)激素、大手術(shù)后及其

他疾病有關(guān)。

3、評(píng)估每天排便次數(shù)、量及性狀。

4、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。評(píng)估患者有無發(fā)熱、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、

貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等。

【護(hù)理措施】

1、確診為傳染病者，按傳染病疫情管理辦法進(jìn)行報(bào)告及隔離。

2、鼓勵(lì)口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。飲食宜清淡、易消化、無刺激性。嚴(yán)重腹瀉者應(yīng)暫時(shí)禁

食。

3,便后，及時(shí)用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。腹瀉次數(shù)過多者，可涂蔑麻油保護(hù)肛

門周圍皮膚。

4、保持床單位清潔、干燥。

5、及時(shí)、準(zhǔn)確采集大便標(biāo)本。

咳嗽、咳痰護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估咳嗽的性質(zhì)、音色、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及頻率。觀察痰的改善和量。

2、詢問患者既往健康狀況，評(píng)估有無長(zhǎng)期大量吸煙和有害粉塵、有害氣體入史。

3、評(píng)估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關(guān)。

4、觀察有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)組、體重減輕等情況。

【護(hù)理措施】

1、咳嗽劇烈且頻繁者，宜取坐位或半坐臥位休息。

2、無心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵(lì)其每日飲水量＞1500ml,適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生

素的攝入。

3、對(duì)于咳嗽、咳痰無力者，遵醫(yī)囑采用胸部物理治療。

4、及時(shí)采集痰標(biāo)本送檢。

呼吸困難護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、

喘鳴、下肢水腫等。

2、評(píng)估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、等變化。

3、對(duì)重度呼吸困難者，評(píng)估有無焦慮和恐懼。

【護(hù)理措施】

1、患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。

2、遵醫(yī)囑給予吸氧。

3、給予清淡、不易發(fā)酵（不產(chǎn)氣）、易消化的飲食。

4、對(duì)外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。

5、保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰。必要時(shí)，做好氣管插管或切開

的急救準(zhǔn)備。

水腫護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問水腫發(fā)生的時(shí)間、最初出現(xiàn)的部位，發(fā)展速度及性質(zhì)。

2、評(píng)估有無伴隨癥狀和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、肝大

等。

3、評(píng)估水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、活動(dòng)、體位等的關(guān)系。

4、測(cè)量患者的生命體征、體重、腹圍等。

5、觀察有無呼吸困難、發(fā)組等。

【護(hù)理措施】

1、給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時(shí)避免攝入產(chǎn)氣食物。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫患

者，鼓勵(lì)攝入高蛋白、豐富維生素的食物。

2、限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為＜5g/d；重度水腫者,

限制為＜lg/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即＜2g/d。心源性水腫者，應(yīng)限制水分的

攝入，一般患者攝入量為L(zhǎng)5?2.0L/d,夏季可增加至2?3L/d。

3、輕度水腫患者應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，重度水腫者應(yīng)臥床休息。

4、注意更換體位，避免局部長(zhǎng)期受壓。必要時(shí)用氣墊床，并給經(jīng)適當(dāng)按摩，避免皮膚

破潰。

5、保持患者應(yīng)床單清潔，干燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地軟、吸汗性強(qiáng)的衣服。

6、保持皮膚、粘膜的清潔，特別是口腔、眼儉、會(huì)陰等部位的清潔。

7、水腫與藥物有關(guān)者，遵醫(yī)囑停用藥物；水腫并有呼吸困難者，給予氧氣吸入。

壓瘡護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者有無長(zhǎng)期臥床、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動(dòng)受限、感覺障

礙、意識(shí)障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。

2、觀察患者局部有無紅、腫、熱、解痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如舐尾部、股骨大轉(zhuǎn)

子、嵌部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損

的情況。

3、評(píng)估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、使用氣墊床等。

4、根據(jù)壓瘡的分期，科學(xué)評(píng)估壓瘡的病變程度。

【護(hù)理措施】

1、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高抗量、高蛋白、高維生素飲食。對(duì)進(jìn)食困

難者，采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)、沉靜脈營(yíng)養(yǎng)措施。

2、避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓

（1）對(duì)于長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。

（2）定時(shí)變換體位，每2小時(shí)1次翻身，避免骨隆突處長(zhǎng)時(shí)間受壓。

（3）促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴和局部按摩。

3、避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激

（1）保持床單位平整、干燥、無屑。

（2）翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動(dòng)作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。

（3）及時(shí)擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服。

4、根據(jù)壓瘡分期給予護(hù)理

（1）I期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。

（2）II期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無菌、濕潤(rùn)，避免受壓。

（3）IH期，以清除壞死組織，促進(jìn)組織生長(zhǎng)為主。

(4)IV期，護(hù)理的關(guān)鍵是清除壞死組織，保持矮管內(nèi)滲出物引流通暢。

疼痛護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估疼痛的部位，發(fā)作的特點(diǎn)、性質(zhì)與強(qiáng)度，有無牽涉痛等。

2、了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。

3、觀察疼痛時(shí)有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、、咳嗽、皮疹、血尿、

視力障礙、呼吸困難等。

4、監(jiān)測(cè)生命體征。

5、詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心臟病史等。

6、檢查疼痛部位有無紅、腫、熱，有無外傷，有無頸、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大。評(píng)

估腹痛者腹部有無包場(chǎng)、壓痛、反跳痛；有無機(jī)體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)功能障礙等。

7、評(píng)估患者精神心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮、睡眠障礙等。

【護(hù)理措施】

1、保護(hù)病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。

2、積極做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者分期注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。

3、給予任何有創(chuàng)性檢查或治療之前，應(yīng)評(píng)估患者的耐受程度，向患者說明檢查或治療

目的、損傷過程及配合要求等，提高患者對(duì)疼痛的耐受力，增強(qiáng)患者的安全感。

4、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時(shí)評(píng)估疼痛緩解的程度。

第八節(jié)顱內(nèi)高壓護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志及尿量。

2、仔細(xì)觀察有無頭痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。

3、觀察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識(shí)模糊、劇烈頭痛,

噴射狀嘔吐等。

【護(hù)理措施】

1、絕對(duì)臥床休息，宜抬高頭15°?30°。頭偏向一側(cè)。

2、吸氧。

3、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、拍背、避免頭部屈曲。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)

做好氣管切開準(zhǔn)備。

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應(yīng)用脫水劑時(shí)，靜脈輸注速度應(yīng)按

要求執(zhí)行，并防止液體外滲或外漏。

5、保持大便通暢。

6、高熱按高熱護(hù)理常規(guī)。

高熱護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點(diǎn)及伴隨癥狀，觀察皮膚有無皮疹、

出血點(diǎn)、麻疹、瘀斑、黃染等。

2、評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)。

3、評(píng)估患者皮膚的溫度、溫度及彈性。

【護(hù)理措施】

1、疑似傳染病時(shí).，先行一般隔離，確認(rèn)后按傳染病隔離要求隔離。

2、患者絕對(duì)臥床休息，對(duì)于煩躁不安、神志不清，澹妄、驚厥者，加床欄，防止墜床,

必要時(shí)使用約束帶。

3、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐。鼓勵(lì)患者多飲水，出

汗多時(shí)注意補(bǔ)充含鹽飲料。

4、對(duì)體溫在39℃以上者，可施行物理降溫，在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰袋,

或采用32?36℃的溫水擦?。ㄑ翰』颊叱猓?，或采用冷鹽水灌腸。如患者出現(xiàn)顫抖，

應(yīng)停止降溫。

5、經(jīng)物理降溫?zé)o效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對(duì)原因不明的高熱，慎用藥物降溫。

對(duì)年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。

6、高熱期間，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)1次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量。物理降

溫后半小時(shí)，及時(shí)測(cè)量體溫并記錄。

7、保持衣著及被蓋適中。大量出汗時(shí)，及時(shí)更換衣服，體溫驟降時(shí)，應(yīng)給予保暖，避

免直接吹風(fēng)，防止著涼。

8、保持口腔和皮膚清潔。

9、及時(shí)采集各種標(biāo)本。

休克護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評(píng)估】

1、嚴(yán)密觀察患者的生命體重、神志等變化。

2、評(píng)估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、溫度、是否有出血點(diǎn)、瘀斑，口唇、甲床

有無發(fā)絹，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。

3、評(píng)估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味

和節(jié)律改變等。

4、對(duì)于創(chuàng)傷性休克者，評(píng)估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體溫：心源性休克者,

觀察心率和心律變化。

【護(hù)理措施】

1、患者取中凹位，頭部和下肢適當(dāng)抬高30°與平臥位交替，以減輕頭部缺血缺氧，改

善呼吸，促進(jìn)末梢循環(huán)。對(duì)躁動(dòng)患者使用床欄或約束帶，防止墜床。

2、保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時(shí)，水溫不應(yīng)超過50℃,防止?fàn)C傷。

3、吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬傷

舌頭；及時(shí)吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。

4、保持靜脈輸液通路通暢，必要時(shí)建立兩條通路。

5、用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。

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口腔合并癥的護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

評(píng)估患者的病情、用藥情況；查看口腔黏膜有無炎癥、潰瘍、出血；牙齦的顏色，有

無紅腫、潰瘍；口腔有無異味及疼痛等。

詢問患者進(jìn)食、口腔衛(wèi)生習(xí)慣和方法。3

了解患者對(duì)口腔炎與化療關(guān)系的認(rèn)識(shí)。

【護(hù)理措施】

化療前向患者及家屬講解化療藥物可能發(fā)生口腔炎的副作用，如出現(xiàn)不適癥狀，包括

口腔黏膜疼痛、出血、進(jìn)食困難等，需做好心理護(hù)理。

根據(jù)化療患者口腔改變的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)氖谝骸?/p>

(1)、對(duì)于尚無口腔炎者，化療當(dāng)天常規(guī)使用生理鹽水500mlm1+5%碳酸氫鈉溶液50ml

在飯后及嘔吐后含漱或與清水交替漱口，3次/日。

(2)對(duì)于輕度口腔炎者，給予益口、替硝哇或生理鹽水500ml+維生素B1210ml＞與

清水交替漱口，3次/日。

(3)對(duì)于重度口腔炎者，如有口腔潰瘍、疼痛、進(jìn)食困難，在應(yīng)用輕度口腔炎的漱口

措施外，還可使用維斯克噴于潰瘍處，促進(jìn)愈合。

3、對(duì)于中、重度口腔炎者，可給與微波治療，2次/日。

第十四節(jié)急救護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)

一、心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、迅速判斷患者意識(shí)呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對(duì)刺激有無反應(yīng)，判斷意

識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼

出；聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時(shí)間不超過10秒。

無反應(yīng)老公老婆呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動(dòng)力脈搏動(dòng)術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中(相當(dāng)于喉結(jié)部

位)，旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過10秒。如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)

立即行胸外心臟按壓。

【護(hù)理措施】

1、一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵?，?/p>

即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)o

2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道。

(1)將患者置于硬板或北部堅(jiān)實(shí)的平面(木板、地板、水泥等)，取仰臥位，雙腿伸

直，解開上衣，放松褲帶。

(2)開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬須法：患者仰臥，急救者一

手放在患者前額，使后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬須。若呼吸道內(nèi)有分

泌物，應(yīng)當(dāng)時(shí)清潔呼吸道，取下活動(dòng)義齒，再開放氣道.

(3)人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全

罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏詮患者

鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率為10?12次/分鐘，每次吹氣量為700?

1000mlo

一定用簡(jiǎn)易呼吸器法：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8?10L/min,一手以“EC”手

法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400?600ml,頻率10?12次/分鐘。

送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。

(4)胸外心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。

按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以

掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身我不是垂直下壓。

按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4?5cm；5?12歲兒童為3cm；嬰幼兒為2cm。按壓頻率:

100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30：2.操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自

主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)

循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。

(5)心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征；①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在8kPa

(60mmIlg)以上；②發(fā)絹減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的膻孔

縮?。虎芎粑纳苹虺霈F(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可排尿；⑦心電圖

波形改善。

以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩

呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解

質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。

4、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù)。

【健康指導(dǎo)】

1、安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

二、心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，意識(shí)狀態(tài)等變化。

2、評(píng)估患者的皮膚是否完好。

3、準(zhǔn)確評(píng)估尿量，尤其是每小時(shí)的尿量。

4、評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無恐懼、害怕等。

【護(hù)理措施】

1、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15?30分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變

化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。

2、持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管術(shù)和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密

監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等?/p>

3、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道和氣管，及時(shí)抽吸氣管及口腔內(nèi)分泌物,

防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴(yán)格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4,高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

5、保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等藥物，

從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。

6、記錄24小時(shí)出入水量，注意每小時(shí)尿量變化。

7、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。

8、備好各種搶救用物，作好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救。

【健康指導(dǎo)】

1、安撫和鼓勵(lì)患者，使用其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、與家屬溝通，取得農(nóng)發(fā)理解與配合。

第三節(jié)過敏性休克護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評(píng)估患者精神，皮膚的色澤、溫度和溫度，了解微循環(huán)灌注的情況。

3,觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護(hù)理措施】

1、一理確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，立即食用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。

2、就地?fù)尵?，將患者平臥。

3、立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5?Img,小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔

20~30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5、吸氧，缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人

工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。

6、遵醫(yī)囑予以地塞米松5?10mg靜脈注射或氫化可的松100?200mg加500ml葡萄糖

溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺

等。

7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。

8、評(píng)估患者生命體征、尿量，并記錄。

【健康指導(dǎo)】

1、避免接觸過敏源。

2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。

第四節(jié)急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、及時(shí)了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時(shí)間。

2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、溫度及有無腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊異味。

4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能。

【護(hù)理措施】

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移到通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸

入、休息、保暖。

（2）還給我經(jīng)皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭

發(fā)及指縫。

（3）還給我由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕

性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃黏膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入或

高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。

4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收毒物的排除。

5、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物排除。

6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。

7、觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并你很好記

錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。

8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測(cè)。

9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作。

【健康指導(dǎo)】

1、做好患者思想工作，解除顧慮。

2、告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。

3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。

第五節(jié)急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按消化系統(tǒng)疾病及中毒搶救護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解食物中毒時(shí)間、中毒食物的性質(zhì)和量。

2、觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3、觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，

同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。

4、觀察水電解質(zhì)平衡狀況，觀察有無并發(fā)癥。

【護(hù)理措施】

1、對(duì)食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。

2、快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。

3、遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

4、加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫

禁食。

5、生癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、囑患者注意飲食衛(wèi)生。

2、勿食腐敗變質(zhì)食物。

第六節(jié)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)

按消化?？萍凹毙灾卸咀o(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間、經(jīng)過、毒物吸收的途徑、種類。

2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等癥狀。

3、評(píng)估患者用藥后的皮膚溫度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。

4、觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。

5、評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無焦慮、抑郁等。

【護(hù)理措施】

1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%?5%的碳酸氫鈉

溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。

2、對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳

酸氫鈉溶液或1：5000高鎰酸鉀溶液洗胃（美曲瞬酯中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)

硫磷、1059等中毒時(shí)，禁用高銃酸鉀溶液洗胃），直至清洗至無藥味為止。

3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4、保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要

時(shí)行氣管插管。

5、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。

6、保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染。昏迷患者注意保暖。

7、口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)直到普食。

8、做好患者口腔護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】

1、給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。

2、對(duì)自殺者的家屬，提供情感支持。

3、宣傳預(yù)防有磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。

第六節(jié)一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估發(fā)生一氧化碳(CO)中毒的環(huán)境和時(shí)間。

2、監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。

3,評(píng)估有無水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止臟水腫等并發(fā)癥。

【護(hù)理措施】

1、將中毒者迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至空氣流通處。

2、將患者平臥，解松衣服。

3、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管

插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。

4、對(duì)于輕度中毒者，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量

為6?8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5、建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、映塞米等，防治

腦水腫，改善腦組織代謝，腦細(xì)胞功能恢復(fù)。

6、做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。

7、高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)。

8、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、做好定時(shí)對(duì)煤氣管道的安全檢查。

2、洗澡或使用爐火取暖時(shí)，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。

3、進(jìn)一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識(shí)指導(dǎo)。

第八節(jié)急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解中毒者飲入酒精的時(shí)間、量及濃度。

2、評(píng)估患者的呼吸及意識(shí)狀態(tài)。

3、評(píng)估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。

【護(hù)理措施】

1、對(duì)于中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。

2、對(duì)于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納絡(luò)酮、吠

塞米等，加速乙醇的排除。

3、保護(hù)胃黏膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護(hù)胃黏膜的藥物，同時(shí)可使用抗生素預(yù)防感

染。

4、保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。

5、做好安全護(hù)理，躁動(dòng)者防墜床或顱腦損傷。

6、對(duì)于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。

7、糾正休克，防腦水腫、低血糖發(fā)生。

【健康指導(dǎo)】

1、給予心理疏導(dǎo)。

2、交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。

第九節(jié)急性巴比妥關(guān)藥物中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者服藥時(shí)間、劑量和種類，了解服藥前后是否有飲酒史。

2、評(píng)估患者的生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射和角膜反射，了解呼吸的節(jié)律，判斷中

毒的程度。

3、了解患者的心理社會(huì)狀況，有無各種應(yīng)激事件，有無焦慮、抑郁等癥狀。

【護(hù)理措施】

1、立即用溫開水或1：5000高缽酸鉀溶液洗胃。

2、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3、給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者，立即行氣管

插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。

4、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，增加尿量，加速藥物的排除。

5、密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導(dǎo)尿。

6、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進(jìn)睡眠。

2、告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。

3,指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安眠藥管理，避免發(fā)生意外。

第十一節(jié)急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的生命體征、神志變化，評(píng)估患者尿量及有無肝區(qū)疼痛，了解有無肝腎衰

竭。

2、觀察患者胃腸道反應(yīng)，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。

3、觀察患者有無頭痛、頭昏、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

【護(hù)理措施】

1、迅速排除體內(nèi)毒物，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)短，仍須徹底洗

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2、建立靜脈通路，以便對(duì)癥給藥、補(bǔ)液治療。

3、患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時(shí)給予約束。

4、中毒嚴(yán)重者，做好緊急進(jìn)行血液透析準(zhǔn)備。

5、密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。

6、合理飲食。少尿期，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、

富含維生素的飲食；對(duì)每日尿量超過1500ml時(shí)，酌情給予優(yōu)質(zhì)蛋白。

7、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及家屬講解魚膽中毒的預(yù)防。

2、交待患者及家屬勿盲目生食各種魚膽。

第十二節(jié)中暑搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者發(fā)病時(shí)所處環(huán)境，有無遮陽(yáng)、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高溫作業(yè)等。

2、評(píng)估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、這，評(píng)估中暑類型。

3、評(píng)估有無水、電解質(zhì)失衡，有無脫水。

【護(hù)理措施】

1、立即置患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜20?25℃）,取平臥位休息。

2、對(duì)先兆中暑或輕度中暑患者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等；對(duì)于重度中

暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等在動(dòng)脈處旋轉(zhuǎn)冰袋；全身用冰

水擦拭。遵醫(yī)囑藥物降溫。

4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測(cè)量肛溫1次

并記錄。如果肛溫降至38℃,暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏

迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應(yīng)停止降溫。

5、對(duì)于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入水量。

6、做好口腔及皮膚護(hù)理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及農(nóng)發(fā)講解預(yù)防中暑的常識(shí)。

2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識(shí)。

第三節(jié)消化系統(tǒng)

一、胃鏡檢查護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、檢查前，詢問患者是否做好檢查前準(zhǔn)備，包括禁食12小時(shí)，禁飲6??；有幽門梗陰

者檢查前2日、1日晚上分別洗胃；曾做胃腸X線領(lǐng)餐造影者，3日內(nèi)不宜作胃鏡檢查；有

活動(dòng)性義齒者應(yīng)將其取下，以免檢查中誤吸；了解藥物過敏史。

2、評(píng)估患者的心理狀況，有無恐懼、害怕。

3,檢查儀器的工作性能是否完好。

【護(hù)理配合措施】

1、檢查前，向患者簡(jiǎn)要解釋檢查目的、過程及配合要點(diǎn)。說明檢查過程中，可以會(huì)出

現(xiàn)惡心、腹脹等不適。

2、安撫患者，消除患者心理緊張和恐懼。

3、在明確患者無藥物過敏的前提下，檢查前10分鐘給患者含服咽部麻醉劑和祛泡劑。

4、扶助患者躺于診查床，取左側(cè)臥位，枕頭與肩同高，頭微曲、下肢屈曲，解開衣領(lǐng),

放松褲帶。

5、指導(dǎo)患者配合檢查。檢查開始，教患者張口咬好口圈，鏡前端涂上潤(rùn)滑劑后從口腔

插入咽喉，囑患者作吞咽動(dòng)作，以便胃鏡順勢(shì)送入食管。如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，屬深

呼吸。

6、檢查中，觀察患者口圈有無脫落，避免咬壞鏡子。同時(shí)，如遇胃內(nèi)黏液、血跡量多

等影響視野清晰度時(shí)，用20ml注射器吸水經(jīng)鉗道管注水沖洗。

7、必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行活檢術(shù)。

8、檢查過程中注意患者病情變化，以防意外。

【健康指導(dǎo)】

1、檢查完后，囑患者不要吞唾液、以名嗆咳。告知患者不要反復(fù)用力咳嗽，以免損傷

咽喉部黏膜。

2、檢查后2小時(shí)能飲水、進(jìn)流質(zhì)，4小時(shí)后可正常進(jìn)食。如果患者行活檢后，咽喉部

嚓傷，疼痛明顯時(shí)，宜當(dāng)天進(jìn)食清淡半流或軟食，且溫度不宜過熱。

3、交待患者檢查后短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)有咽部不適或疼痛，或聲音嘶啞，不必緊張。

4、叮囑患者檢查后，注意大便顏色，若出現(xiàn)嘔吐、腹痛、發(fā)熱等不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

二、腸鏡檢查護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、檢查前，詢問患者腸道是否按要求進(jìn)行準(zhǔn)備，監(jiān)檢前是否禁食。領(lǐng)餐或釧灌腸檢查

后3天內(nèi)不宜行腸鏡檢查。

2、評(píng)估患者對(duì)腸鏡檢查的了解程度，有無恐懼、害怕等心理。

3、檢查儀器功能是否良好。

【護(hù)理配合措施】

1、檢查前，向患者簡(jiǎn)要說明檢查目的、過程及注意事項(xiàng)，以便取得患者配合。

2、安撫患者，消除患者緊張和恐懼情緒。

3、協(xié)助患者躺于診查床，取左側(cè)臥位，放松褲帶，暴露臀部。

4、協(xié)助檢查工程師插鏡，指導(dǎo)患者放松腹部，密切觀察患者病情變化。

5、配合工程師完成活檢、息肉摘除，止血等。

6、檢查后詢問患者是否有腹脹、腹痛及排便異常情況。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者進(jìn)食。一般患者檢查后即可進(jìn)食，行內(nèi)鏡下治療者，以無渣食物為宜。

2、告知患者檢查后，注意大便顏色，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

四、腰椎穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解患者對(duì)腰椎穿刺術(shù)的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備。

2、評(píng)估穿刺環(huán)境是否符合要求，查看所需用物是否完備。

【護(hù)理措施】

1、穿刺前向患者及農(nóng)發(fā)說明其目的和注意事項(xiàng)，消除心理緊張，取得配合。

2、幫助患者取合適的體位。穿刺進(jìn)患者側(cè)臥于床上，頭向胸部彎曲，雙手抱膝貼近腹

部，使脊柱盡量后弓，便于穿刺進(jìn)針。

3、應(yīng)用無菌技術(shù)配合穿刺操作者。密切觀察生命體征，神志、瞳孔、面色等變化，并

協(xié)助采集腦脊液標(biāo)本送檢。

4、術(shù)后協(xié)助患者去枕平臥4?6小時(shí)，防止顱內(nèi)壓降低所致頭痛。

5、觀察穿刺點(diǎn)有無血腫、滲液，保持穿刺處清潔和干燥。

【健康指導(dǎo)】

1、叮囑患者穿刺后按要求去枕平臥。

2、交待患者保持穿刺處清潔和干燥。

第四節(jié)消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

1、按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、根據(jù)病情合理安排飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。定時(shí)進(jìn)餐，少食多餐，飲食宜清淡易消化,

避免過冷、過熱、過酸等刺激性食物。肝功能顯著損害并有血氨偏高或肝性腦病先兆者，

應(yīng)限制或禁止蛋白質(zhì)攝入；食管胃底靜脈曲張者以無渣軟食為宜；消化道急性活動(dòng)性出血

期間禁食。戒煙、戒酒。

3、危重患者或行特殊治療者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。急性上消化道出血期間或者取平臥位，

頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤入氣管引起窒息，必要時(shí)電動(dòng)吸痰；緩解期應(yīng)注意勞逸結(jié)合。

4、密切觀察病情變化。注意評(píng)估有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、黑便、黃疸、

吞咽困難等癥狀；重點(diǎn)評(píng)估嘔血和黑便的量及性狀，皮膚色澤、溫度、彈性和靜脈充盈等

情況。肝硬化患者還應(yīng)觀察有無肝掌和蜘蛛痣。

5、備好?？茡尵任锲罚缛还?、靜脈留置針等。危重及消化道大出血患者監(jiān)測(cè)其生

命體征并記錄，維持有效循環(huán)血量。

6、遵醫(yī)囑正確采集血標(biāo)本和嘔吐標(biāo)本，做好輸血前準(zhǔn)備和隱血試驗(yàn)。

7、加強(qiáng)心理支持，緩解患者緊張、煩躁不安、焦慮、恐懼、悲觀等心理反應(yīng)。

8、轉(zhuǎn)外科行急診手術(shù)的患者，做好轉(zhuǎn)科工作。

二、胃炎護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者的飲食習(xí)慣，用藥史以及有無應(yīng)激因素等，了解與本疾病有關(guān)的誘因。

2、評(píng)估患者有無暖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛，惡心，嘔吐等胃腸道癥狀。

3、評(píng)估患者有無黑糞或嘔血，并評(píng)估嘔吐物和排泄物的量及性狀。

4、密切觀察各種藥物作用和副作用。

5、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及心理狀態(tài)，有無焦慮、抑郁等情緒。

【護(hù)理措施】

1、一般患者應(yīng)勞逸結(jié)合，注意休息。急性大出血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

2、飲食應(yīng)避免粗糙、濃烈香辛和過熱，以減輕對(duì)胃粘膜的刺激。多吃新鮮蔬菜、水

果，盡可能少吃或不吃煙熏、腌制食物，減少食鹽的攝入。急性大出血、上腹痛和嘔吐者

暫禁食，癥狀緩解后逐漸進(jìn)食流質(zhì)、無渣半流質(zhì)。

3、對(duì)大出血、休克患者遵醫(yī)囑積極補(bǔ)充血容量，給予H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑

等抑制胃酸分泌，促進(jìn)修復(fù)胃粘膜糜爛和控制出血；對(duì)頻繁嘔吐、腹瀉等患者靜脈輸液糾

正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

4、注意評(píng)估患者有無曖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、惡心、嘔吐、等癥狀,

觀察用藥的作用和副作用。

5、對(duì)于危重及大出血患者，注意觀察有無黑便或嘔血并評(píng)估其量及性狀，密切觀察生

命體征的變化，及時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備。

6、加強(qiáng)心理支持，給予安慰。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合，建立良好的飲食和生活習(xí)慣，避免過度緊張和勞累，戒除

煙酒嗜好。

2、指導(dǎo)患者服藥的方法、時(shí)間等，防止濫用藥物。

三、膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作護(hù)理常規(guī)。

按內(nèi)科及消化內(nèi)科吸痰疾病護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者的飲食習(xí)慣，了解業(yè)務(wù)發(fā)病的誘因。

2、評(píng)估患者腹痛的部位、性質(zhì)和程度，局部壓痛范圍，有無包塊及腹肌緊張，有無黃

疸。

3、評(píng)估患者有無發(fā)熱、惡心、嘔吐，觀察嘔吐物的量及性質(zhì)。

4、評(píng)估藥物治療效果。

5、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無焦慮、恐懼等情緒。

【護(hù)理措施】

1、患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，防止受涼.

2、給予低脂、低膽固醇、豐富維生素、清單易消化的飲食，保證足夠的蛋白質(zhì)、切勿

暴飲暴食。伴有黃疸者，鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)黃疸消退，高熱者，鼓勵(lì)飲水，多給水果和飲

料；重癥患者應(yīng)禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電介質(zhì)的平衡。

3、患者惡心、嘔吐時(shí)，遵醫(yī)囑給予止吐藥；嘔吐頻繁或腹脹嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑行胃腸減

壓，按胃腸減壓護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4、急性腹痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥處理。同時(shí)積極治療膽道和腸道蛔蟲。

5、注意評(píng)估患者腹部癥狀和有無發(fā)熱、的心、嘔吐，觀察嘔吐物的量及性狀，病情危

重記錄24小時(shí)出入量。

6、給予患者心理安撫，減輕患者緊張和焦慮等不良情緒。

7、擬手術(shù)治療時(shí)，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者講究飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道疾病。

2、幫助患者建立良好的飲食習(xí)慣和生活方式，忌食辛辣、油膩、刺激性食物。忌煙

酒。

3、囑患者如出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)及時(shí)就診，嚴(yán)防穿孔。

4囑咐患者定期門診復(fù)查。

四、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)。

按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、患者既往有無膽道疾患、胰管阻塞、十二指腸鄰近部位病變，有無大量飲酒和暴飲

暴食等誘因。

2、評(píng)估患者有無腹痛、腹脹、惡心，嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高等特點(diǎn)。

3、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1、急性發(fā)作期和重癥患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免精神和身體過度疲勞。

2、給予心理支持，講解有關(guān)疾病知識(shí)，消除患者緊張恐懼心理，使其積極配合治療護(hù)

理。

3、早期絕對(duì)禁食，盡量少飲水；病情好轉(zhuǎn)后逐漸進(jìn)食免油的清淡流質(zhì)飲食；病情穩(wěn)定,

血尿淀粉酶恢復(fù)正常后給予蛋白質(zhì)豐富飲食。

4、嚴(yán)禁飲酒，不宜高脂飲食，避免暴飲暴食，養(yǎng)成飲食清淡和進(jìn)餐規(guī)律的習(xí)慣。

5、密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，評(píng)估腹痛、腹脹程度和范圍，注意水、

電解質(zhì)平衡，早期給予運(yùn)營(yíng)支持。

6、減輕腹痛和腹脹，及時(shí)給予解痙鎮(zhèn)痛藥。腹脹和嘔吐嚴(yán)重者給予胃腸減壓。

7、遵醫(yī)囑使用抗生素、抑制胰酶活性等，觀察其療效和副作用。

8、對(duì)于出血性壞死性胰腺炎辦腹腔內(nèi)大量滲透液者，或伴急性腎衰竭者做好腹膜透析

準(zhǔn)備。

【?？抵笇?dǎo)】

1、指導(dǎo)患者及時(shí)治療膽道疾病、腸道寄生蟲病等于胰腺炎發(fā)病有關(guān)的疾病。

2、幫助患者建立有規(guī)律的飲食及改善生活環(huán)境，戒酒、飲食宜淡，避免暴飲暴食，防

止胰腺炎復(fù)發(fā)。

3、指導(dǎo)患者如出現(xiàn)反腹痛、惡心、嘔吐等，及時(shí)赴醫(yī)院就診。

五、上消化道出血護(hù)理常規(guī)。

按內(nèi)科及消化內(nèi)科吸痰疾病護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高

壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。

2、評(píng)估患者嘔血于黑便的量、顏色和性狀，判斷出現(xiàn)的量、部位及時(shí)間。

3,評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評(píng)估藥物失血性周圍衰竭。

4、了解患者飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)。

【護(hù)理措施】

1、患者絕對(duì)臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤

入氣道引起窒息，必要時(shí)吸氧。

2、活動(dòng)性出血期間禁食。

3、給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評(píng)估嘔

血或黑便的量及性狀，準(zhǔn)確判斷活動(dòng)性出血情況。

4、積極做好有關(guān)搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊

壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。

5、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量'止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

6、給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。協(xié)助孩子便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護(hù)

理。

7、安撫患者家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒。

【健康指導(dǎo)】

1、香患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2、指導(dǎo)患者合理飲食、活動(dòng)和休息，避免誘因。

3、指導(dǎo)患者和家屬觀察嘔血和黑便的量、性狀、次數(shù)，掌握有無繼續(xù)出血的征象。一

旦出現(xiàn)反復(fù)嘔血并呈鮮紅色或出現(xiàn)火爆次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅色，應(yīng)考慮再出血，

立即就醫(yī)。

六、肝硬化護(hù)理常規(guī)。

按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、患者有無肝硬化的病因，如因?yàn)椴《拘愿窝?、酒精中毒、膽汁淤積、循環(huán)障礙、接

觸工業(yè)毒物或藥物等。

2、立即患者飲食習(xí)慣和特殊嗜好。

3,評(píng)估患者目前的癥狀和體征，如因?yàn)榉αΑ⑹秤徽?、腹脹、惡心、嘔吐、出血傾

向、貧血、肝掌、蜘蛛痣、門靜脈高壓癥表現(xiàn)。

4、評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)和社會(huì)狀況。

【護(hù)理措施】

1、代償期患者應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)，從事輕體力工作，失代償期以臥床休息為主。

2、飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化的食物為宜。忌酒，避免進(jìn)食粗糙、

堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物。肝功能顯著損害者、血氨偏高或有肝性腦病先兆者應(yīng)限

制或禁食蛋白質(zhì)；食管胃底靜脈曲張者以軟食為主；賦稅明顯者應(yīng)限制鈉鹽，給予無鹽或

低鹽飲食(1.2-2.0)g/d,入水量限制1000ml/d左右，如有顯著低鈉癥，則應(yīng)限制在

500ml/d以內(nèi)，腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水的再次出現(xiàn)。

3、遵醫(yī)囑使用利尿藥、護(hù)肝、提高血漿膠體滲透壓等藥，密切觀察藥物作用及副作用。

4、觀察藥物并發(fā)癥的發(fā)生，如上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合癥

等，以便及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

5、評(píng)估腹水增減情況，協(xié)助做好腹水治療。放腹水治療一次4000-6000ml,不超過

10000ml,防止孩子因放腹水過量而發(fā)生虛脫。

6、給予口腔、皮膚護(hù)理，腹瀉患者保持肛周皮膚清潔，并經(jīng)常更換體位，預(yù)防壓瘡。

7、理解患者的情緒反應(yīng)，給予心理安慰和支持，穩(wěn)定患者情緒。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及其家屬講解疾病的癥狀、體征及可能的并發(fā)癥。

2、指導(dǎo)患者合理休息和飲食，避免引起并發(fā)癥的相關(guān)因素，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

3、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥和避免損害肝功能藥物，延長(zhǎng)肝硬化代償期。

七、肝性腦病護(hù)理常規(guī)。

按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解患者有無引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術(shù)、

激發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食，催眠鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥、便秘、電解質(zhì)紊亂和酸堿

平衡失調(diào)、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、便秘、飲酒等。

2、評(píng)估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計(jì)算力、定向力明顯減

退，有無語(yǔ)言錯(cuò)亂、言語(yǔ)遲緩、表情淡漠或欣快激動(dòng)、撲翼樣震顫以及有無神經(jīng)癥狀，如

意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現(xiàn)。

【護(hù)理措施】

1、患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。對(duì)于有性格行為異?；颊?，使用床欄，有必要時(shí)使用約束帶,

預(yù)防墜床或傷人。

2、患者出現(xiàn)輕度性格或行為異常，開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。給予含豐富維生素、低脂

肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；杳哉呖山?jīng)鼻飼進(jìn)食，但當(dāng)胃不能排空時(shí)應(yīng)停止

鼻飼。

3、保持大便通暢，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收?？捎蒙睇}水或弱酸性溶液（如稀醋

酸液）灌腸或口服33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉，清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)；對(duì)繼

續(xù)門體分流性肝性腦病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌腸，減少氨的產(chǎn)生，降低血氨。

4、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低血

鈉、堿中毒、抽搐等，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)通知醫(yī)師處理。

5、記錄24小時(shí)出入量，防止水電介質(zhì)和堿平衡失調(diào)?？刂泼咳杖胍毫?000ml,以免

加重昏迷。

6、遵醫(yī)囑給予促進(jìn)毒物代謝清除的藥物，及時(shí)評(píng)估藥物的療效及副作用八口服新霉

素患者，應(yīng)注意聽力和腎損害，故使用不宜超過1個(gè)月?；颊呖裨瓴话不虺榇r(shí)，禁用嗎

啡及其衍生物、水合氯醛、哌替咤及巴比妥類藥物，以免加重病情。

7、安撫患者，提供滿足孩子所需的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。

8、昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及其家屬講解誘發(fā)肝性腦病的相關(guān)因素，減少或防止肝性腦病的發(fā)生。應(yīng)避

免的常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、激發(fā)感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用

利尿劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物等。

2、幫助患者保持良好的心態(tài)，制定合理的飲食計(jì)劃，保持大便通暢，避免進(jìn)食粗糙、

堅(jiān)硬食物，戒酒。

3、指導(dǎo)患者及其家屬發(fā)現(xiàn)任何性格行為異常、睡眠障礙、發(fā)熱等，及時(shí)就診.

八、潰瘍性結(jié)腸炎護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解患者有無家族史、食物過敏史，是否有工作緊張、勞累等誘發(fā)因素。

2、詢問患者腹瀉的頻次及性狀，有無口渴、皮膚彈性減弱、消瘦、乏力、心悸、血壓

下降、水電介質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和營(yíng)養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。

3、評(píng)估患者的情緒和心理狀態(tài)，有無抑郁、焦慮。

【護(hù)理措施】

1、活動(dòng)期患者應(yīng)充分休息，適當(dāng)減少體力勞動(dòng)。避免緊張和勞累；病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床

休息，以減輕腸蠕動(dòng)和腸痙攣。

2、活動(dòng)期患者飲食宜流質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)選擇刺激性小、纖維素少、營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣

飲食。對(duì)于牛乳過敏或不耐受者限制乳制品攝入。大量便血應(yīng)禁食，給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)治

療。

3、注意評(píng)估腹瀉、腹痛、腹脹等腹部病變，預(yù)防病情加重或暴發(fā)。若發(fā)現(xiàn)腹肌緊張、

腸鳴音減弱或消失應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)處理。

4、病情發(fā)作時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體和電介質(zhì)、血制品，以糾正貧血、低蛋白血癥等。

慎用抗膽堿藥或止瀉藥，以免誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。

5、預(yù)防腸穿孔并發(fā)癥。結(jié)腸內(nèi)鏡或鋼劑灌腸檢查前需行腸道準(zhǔn)備；如需灌腸，應(yīng)低壓

生理鹽水灌腸，避免壓力過高致腸穿孔；需行藥物保留灌腸時(shí)，宜睡前低壓灌腸。

6、注意觀察和減輕用藥后的不良反應(yīng)。常用藥柳氮磺胺毗咤，餐后口服可減輕胃腸道

不良反應(yīng)。其不良反應(yīng)可表現(xiàn)為惡性、嘔吐、食欲減退、頭痛等胃腸道不良反應(yīng)，也可表

現(xiàn)為皮疹、粒細(xì)胞減少、貧血等過敏反應(yīng)。一旦出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師改用其他藥物。

7、對(duì)于持續(xù)便血或腹瀉者，應(yīng)保護(hù)肛周皮膚清潔和完整，便后溫水坐浴或肛門熱敷，

改善局部血液循環(huán)，并局部涂擦抗生素軟膏。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及其家屬講解本病的誘發(fā)因素、注意休息、避免勞累和保持清醒穩(wěn)定，避免

疾病的發(fā)作和加重。

2、病情穩(wěn)定時(shí)，堅(jiān)持進(jìn)食少刺激、易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食。

3、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會(huì)觀察藥物的副作用，出現(xiàn)任何不良反應(yīng)或癥狀加重

及時(shí)就醫(yī)。

第九節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、按醫(yī)囑給予飲食、戒煙、戒酒。

3、患者恢復(fù)期可下床活動(dòng)，病情危重時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

4、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，評(píng)估患者頭痛、嘔吐、抽

搐等癥狀及其特點(diǎn)，有無腦疝形成。

5、及時(shí)做好?？聘黜?xiàng)檢查或治療護(hù)理，做好患者健康指導(dǎo)。

6、凡有意識(shí)不清、定向障礙、精神癥狀及癲癇病史者，應(yīng)加床欄，防止墜床。必要時(shí)

加約束帶。

7、保持呼吸道通暢。幫助或協(xié)助患者翻身、拍背，排出痰液。痰液黏稠不易咳出時(shí)，

給予霧化吸入；對(duì)神志不清、反射減弱者應(yīng)及時(shí)吸痰并報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)氣管插管或氣管

切開。

8、保持大小便通暢。留置導(dǎo)尿管者，每4小時(shí)放尿1次。尿引流袋按要求更換。便秘

超過3天者給予緩瀉劑。

9、腰椎穿刺后，去枕平臥4?6小時(shí)。

10、高熱、昏迷、壓瘡者按高熱、低迷及壓瘡護(hù)理常規(guī)。

11、保持癱瘓肢體功能位置，根據(jù)病情作適當(dāng)功能鍛煉，防止足下垂等各種并發(fā)癥。

12、保持急救物品、藥品的完好。

二:、腦梗死護(hù)理常規(guī)

按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解既往是滯有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、飲食習(xí)慣,

有無煙、灑嗜好，有無家族史。了解起病前有無情緒激動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間靜坐等。

2、評(píng)估起病時(shí)間，有無短暫性腦缺血發(fā)作，有無頭昏、頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、偏癱、吞

咽障礙、嗆咳等。

3、了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1、急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)。

2、給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。

3、注意評(píng)估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽障礙、步態(tài)不穩(wěn)、

肌張力異常、神志淡漠等表現(xiàn)。

4、遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時(shí)，注意有無出血傾向，如

觀察有無皮膚，黏膜出血點(diǎn)；口服阿司匹林應(yīng)注意有無黑便；使用改善循環(huán)的藥物，如低

分子右旋糖好，靜脈滴入速度宜慢，注意有無過敏反應(yīng)；抗凝、擴(kuò)血管及溶檢治療過程中,

注意有無原有癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀，警惕梗死范圍擴(kuò)大、出血、栓子脫落等。

5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡、感染等并發(fā)癥。

6、給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。

7、盡早進(jìn)行肢體功能和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多飲水，多食蔬菜、水果，少食含脂肪及膽固醇的

肥肉、豬油、動(dòng)物內(nèi)臟等，戒煙酒。積極防治高血壓、冠心病、糖尿病等相關(guān)疾病。

2、指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練與自我護(hù)理，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間靜坐。

3、遵醫(yī)囑服藥，定期自查。出現(xiàn)頭昏、視物模糊、言語(yǔ)障礙、乏力等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

三、腦出血護(hù)理常規(guī)

按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估既往病史，是否有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)靜脈病變等疾病。了解起病前

有無情況緒激動(dòng)、過度興奮、勞累、用力排便等。

2、評(píng)估有無頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語(yǔ)及吞咽困難等癥狀和體征。評(píng)

估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。

3、了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4、評(píng)估患者對(duì)的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1、急性期絕對(duì)臥床休息2?3周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包

括移動(dòng)頭部、用力大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí)，加床欄。

2、給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。

有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。

3、根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露爵時(shí)，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫

水效果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4小時(shí)內(nèi)尿量＜200ml應(yīng)慎用或

停用。

4、嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時(shí)測(cè)量體溫、血

壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化、監(jiān)測(cè)尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視

神經(jīng)盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若

患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)

師及時(shí)給予止血藥物。

5、保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身

拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。

6、對(duì)于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備。

7、保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。

8、給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。

【?？抵笇?dǎo)】

1、堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，

避免過度勞累、情緒激動(dòng)、突然用力過度等不良刺激，預(yù)防再出血。

2、遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應(yīng)自行增減或食用降壓藥。

3、指導(dǎo)肢體功能癱瘓者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

四、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解患者有無先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾

病等引起本病的病因。了解患者起病前有無情緒激動(dòng)、飲酒、突然用力等誘因。

2、評(píng)估有無頭痛、惡心、嘔吐等，有無頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。評(píng)估頭痛的程度、嘔

吐的量及其性狀，是否為噴射性嘔吐。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如腦脊液檢查、CT、DSA、MRI等。

4、評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1、急性期絕對(duì)臥床休息4?6周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包

括移動(dòng)頭部、用力咳嗽及大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí)，加床欄。

2、給予少渣飲食或流質(zhì)，多食蔬菜水果，保持大便通暢，以免發(fā)生再出血。發(fā)生應(yīng)激

性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。

3、根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。降低腦水腫用甘露醇與腦出血相同。

4、嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防復(fù)發(fā)。及時(shí)測(cè)量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變

化。如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，甚至昏迷等，應(yīng)警惕再出血；如出現(xiàn)神志障礙加深、

呼吸、脈搏變慢、瞳孔散大等，提示腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)師，給予及時(shí)搶救處理。

5、保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身

拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。

6、協(xié)助做好腦血管理造影、介入、手術(shù)等檢查和治療準(zhǔn)備。

7、保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。

8、給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。

【健康指導(dǎo)】

1、告知患者再次出血的危害性，囑咐患者保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈活動(dòng)、重體力勞動(dòng)、

過度勞累、情緒激動(dòng)、突然用力過度等不良刺激，預(yù)防再出血。

2,女性患者1?2年內(nèi)避免妊娠及分娩。

3、交待患者定期復(fù)查。如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐等不適，立即就醫(yī)。

五、癲癇護(hù)理常規(guī)

按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解既往有無腦器質(zhì)性病變、代謝性疾病以及家庭探親中有無相同病史。了解患者

的生活習(xí)慣、愛好、職業(yè)等。

2、評(píng)估癲癇發(fā)作的類型、頻率、時(shí)間、地點(diǎn)，有無前驅(qū)癥狀。檢查患者有無因發(fā)作伴

發(fā)的舌咬傷、跌傷、尿失禁等。

3、了解腦電圖等檢查結(jié)果。

4、評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1、保持環(huán)境安全，避免強(qiáng)光刺激。癲癇發(fā)作進(jìn)應(yīng)有專人護(hù)理，床使用護(hù)欄，給患者上

約束帶，以免墜床及碰傷，并備好開口器和壓舌板于床旁。

2、飲食以清淡為宜，避免過飽，戒煙、酒。癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，留置胃管鼻飼。

3、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化。注意發(fā)作類型、持續(xù)時(shí)間、

頻率有及伴隨癥狀、體征，并記錄。

4、抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即將患者平臥，取下活動(dòng)性義齒，解松衣領(lǐng)、衣扣、褲帶，頭偏

向一側(cè)，保持呼吸道通暢。吸氧，用壓舌板置于患者口腔的一側(cè)臼齒之間，以防咬傷舌和

頰部。對(duì)抽搐肢體切勿用暴務(wù)按壓，以免骨折、脫臼等。

5、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，注意觀察藥物的作用和副作用，用藥期間協(xié)助做好血

藥濃度監(jiān)測(cè)。苯妥英鈉常有牙齦增厚、毛發(fā)增多、乳腺增生、皮疹、中性粒細(xì)胞送洗和眼

球震顫、小腦共濟(jì)失調(diào)等毒性作用，輕者可不處理，嚴(yán)重者應(yīng)停藥?？R西平有骨髓抑制

副作用，其他多種藥物有不同程度的肝損害。

6、癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，保持呼吸道通暢，防舌咬傷、跌倒、誤吸等。觀察有無嗆咳、發(fā)

絹、呼吸困難，必要時(shí)吸氧、吸痰、氣管切開等。

7、給予心理安撫和支持、鼓勵(lì)積極治療。

【健康指導(dǎo)】

1、告知患者不宜人事加重癲癇發(fā)作的工作和活動(dòng)，如駕駛、高空作業(yè)、登山、游泳等。

2、指導(dǎo)患者保持良好的生活規(guī)律和飲食習(xí)慣，勞逸結(jié)合。避免過度勞累、便秘、睡眠

不足，情緒激動(dòng)、煙、酒等誘發(fā)因素.

3、囑咐患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期有規(guī)律服藥，避免突然停藥、減藥、漏服藥及自行換

藥，定期復(fù)查。

4、指導(dǎo)患者及家屬注意癲癇發(fā)作時(shí)安全，包括：①隨身攜帶姓名、住址、聯(lián)系電話及

病史的個(gè)人資料，以備發(fā)作時(shí)及時(shí)聯(lián)系與處理；②抽搐發(fā)作或出現(xiàn)先驅(qū)癥狀（頭暈）時(shí)，

就地睡平，解松衣領(lǐng)、衣扣、褲帶，頭偏向一側(cè)，用筷子或手帕或小布卷置于患者口腔的

一側(cè)臼齒之間，以防咬傷舌和頰部。對(duì)抽搐肢體切勿用暴力按壓，以名骨折、脫臼等。

六、急性脊贛護(hù)理常規(guī)

按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解起病前2周有無病毒感染史或預(yù)防接種史。

2、評(píng)估患者肢體癱瘓、身體感覺障礙及疼痛的部位和程度。

3、評(píng)估患者排尿情況及生活處理能力。

4、評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1、患者肢體癱瘓、身體感覺障礙及疼痛期間臥床休息，床使用護(hù)欄，防止跌倒、墜床。

2、給予豐富維生素、高蛋白易消化的飲食，多吃蔬菜和水果，以刺激腸蠕動(dòng)，減輕便

秘和腸脹氣，并鼓勵(lì)患者多飲水。

3、遵醫(yī)囑治療，及時(shí)評(píng)估病情變化和藥物療效。