中國心血管疾病患者居家康復(fù)專家共識（2022）要點(diǎn)

中國心血管疾病患者居家康復(fù)專家共識（2022）要點(diǎn)

心血管疾病:CVD建全球主要公共衛(wèi)生問題之一，在中國約有3.3億CVD

患者，這亟需有效策略來管理CVD并改善患者預(yù)后。心臟康復(fù)是一種基

于循證證據(jù)，采用患者健康教育、認(rèn)知行為改變和運(yùn)動訓(xùn)練等干預(yù)來改善

CVD患者預(yù)后的綜合干預(yù)措施，已被證實(shí)可以有效減少CVD患者再入院

率、死亡率、心血管事件發(fā)生率，并改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，是現(xiàn)代

CVD治療的重要組成部分。心臟康復(fù)中心的門診心臟康復(fù)其安全性和有效

性已被證實(shí)在2018年全球約有55%的國家及地區(qū)提供了心臟康復(fù)項(xiàng)目，

但其轉(zhuǎn)診率、參與率以及完成率都不甚理想。我國人口基數(shù)大，開展心臟

康復(fù)的醫(yī)院數(shù)量為13.2家/1億人口，且由于東西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，只

有少數(shù)符合條件的患者可以參加門診心臟康復(fù)，參與率及完成率均遠(yuǎn)低于

發(fā)達(dá)國家水平。鑒于此，當(dāng)前迫切需要有效策略來提高患者的參與度，而

居家心臟康復(fù)（HBCR）則是目前國際認(rèn)可的潛在策略之一。

與門診心臟康復(fù)相比，HBCR可以幫助患者克服交通障礙、工作時(shí)間沖

突、家務(wù)繁忙等問題，并擴(kuò)大患者健康教育、康復(fù)咨詢和康復(fù)監(jiān)督的范圍。

1HBCR管理的路徑及患者納入標(biāo)準(zhǔn)

HBCR要嚴(yán)格按照規(guī)范流程執(zhí)行（圖1）。首先心臟康復(fù)患者需在心臟

康復(fù)中心/醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊登記，并建立康復(fù)檔案，同時(shí)進(jìn)行心臟康復(fù)評

估，根據(jù)危險(xiǎn)等級分層。經(jīng)臨床醫(yī)生和心臟康復(fù)醫(yī)務(wù)人員的評估后，低危

患者可直接參與HBCR,門診心臟康復(fù)計(jì)劃順利完成的中、高?；颊咭部?/p>

參與。高?；颊撸绮环€(wěn)定性心絞痛患者、心力衰竭患者（NYHA心功

能~級、左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%）、有癥狀的心律失?；颊摺⒎€(wěn)定性心絞

痛級［加拿大心血管病學(xué)會（CCS）分級］以上的患者、年齡較大患者（＞

75歲）、顯著的肢體障礙患者（如間歇性跛行）或者心肺功能顯著降低

患者（例如＜2METS）等，通常需謹(jǐn)慎評估，在監(jiān)護(hù)下完成門診心臟康復(fù),

并且再評估病情穩(wěn)定后方可參與HBCR0

在患者簽署HBCR知情同意書的前提下團(tuán)隊(duì)給予規(guī)范化的HBCR處方。

2HBCR管理的核心組成部分

2.1運(yùn)動康復(fù)

2.1.1院內(nèi)評估與風(fēng)險(xiǎn)分層

每位患者在進(jìn)行HBCR前都應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的醫(yī)學(xué)評估和心肺運(yùn)動試驗(yàn)

（CPET）,以制訂安全有效的運(yùn)動處方。

美國心血管與肺康復(fù)協(xié)會（AACVPR）提出CVD患者運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)可分為

低危、中危和高危3個(gè)等級（表1）,對于大部分低?；颊撸苯油扑]參

與HBCR;對于中、高?；颊?，建議在醫(yī)院或機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下的

康復(fù)訓(xùn)練，完成一段時(shí)間規(guī)律運(yùn)動訓(xùn)練后（一般至少4周12次運(yùn)動訓(xùn)練）,

再回家進(jìn)行自我管理的心臟康復(fù)。同時(shí)需定期前往心臟康復(fù)中心進(jìn)行再評

估及修訂運(yùn)動處方（中、高?；颊呓ㄗh1個(gè)月1次，低?；颊呓ㄗh3個(gè)月

1次）。

2.1.2居家運(yùn)動處方的制定

門診心臟康復(fù)指南建議同樣適用于HBCR。HBCR的運(yùn)動時(shí)間和頻率分別

為每次230min，每周3~7次，美國國家運(yùn)動醫(yī)學(xué)會（ACSM）建議每周

至少進(jìn)行150min的中等強(qiáng)度（如步行）或75min的高強(qiáng)度（如跑步）

體力活動。

2.1.3存在合并癥患者的HBCR運(yùn)動處方

2.1.3.1肥胖

一般對于體重指數(shù)（BMI）＞24kg/m2，與腰圍＞90cm的男性或＞85cm

的女性腹型肥胖者，要認(rèn)真評估與治療。建議所有肥胖患者增加日常體力

活動。對于運(yùn)動能力偏低的CVD患者可以依靠增加運(yùn)動次數(shù)或延長每次

運(yùn)動時(shí)間來逐步適應(yīng)。此外，抗阻訓(xùn)練可以消耗更多的熱量，如不存在骨

骼肌肉疾病的限制，應(yīng)盡早開展。

肥胖患者進(jìn)行HBCR,或可能因體重過大限制爬樓梯，監(jiān)測設(shè)備受到皮

脂干擾等，則需調(diào)整訓(xùn)練方案及選擇合適的監(jiān)測設(shè)備以適合患者使用。

2.1.3.2糖尿病

當(dāng)糖尿病患者開始運(yùn)動時(shí)，血糖水平需要進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。建議運(yùn)動強(qiáng)度為

40%~60%的心率儲備，相當(dāng)于RPE評分的11~13分，每周進(jìn)行3~

7d,至少150min的中等強(qiáng)度運(yùn)動，并且兩次運(yùn)動間隔不超過48h。

2.1.3.3高血壓

減重、增加體力活動、合理膳食等生活方式改變對于高血壓控制具有重要

意義。指南推薦高血壓人群盡量每天持續(xù)進(jìn)行30~60min的持續(xù)性或間

歇性有氧運(yùn)動，每周2~3次抗阻運(yùn)動，40%~60%的心率儲備，RPE評

分為11~13分；可采用步行、慢跑、騎車和游泳等方式。

2.1.4常見的運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防策略（表2）

對這些患者HBCR的臨床安全性和有效性需進(jìn)行更仔細(xì)的評估，以預(yù)防運(yùn)

動風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)要加強(qiáng)健康教育。

2.1.5監(jiān)督與反饋

研究表明，通過適當(dāng)?shù)脑u估篩查及遠(yuǎn)程監(jiān)測，居家運(yùn)動康復(fù)可以安全有效

的開展，適用于心肌梗死后、心力衰竭、肥胖、高血壓及糖尿病的患者。

總之，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)獲取HBCR患者隨訪信息，掌握患者病情變化情況,

提醒患者定期復(fù)診。

2.2營養(yǎng)干預(yù)

2.2.1營養(yǎng)評估內(nèi)容（表3）

實(shí)施HBCR計(jì)劃前，應(yīng)該評估患者營養(yǎng)狀況，或使用NRS2002篩查表進(jìn)

行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩杳。營養(yǎng)評估目的不僅要確定患者的營養(yǎng)處方和營養(yǎng)教育需

求，還要確定患者是否存在營養(yǎng)不良。此外，若伴有炎性腸病、糖尿病、

慢性腎臟病等，可能影響患者營養(yǎng)狀況，需進(jìn)行特別營養(yǎng)評估。

根據(jù)評估結(jié)果，對于重度營養(yǎng)不良的患者，建議在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行康復(fù)；中度

及以下營養(yǎng)不良的患者方可進(jìn)行HBCR,HBCR期間須至少每3個(gè)月定期

進(jìn)行一次營養(yǎng)狀態(tài)評估，適時(shí)調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案，以改善CVD預(yù)后及提

高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)心臟康復(fù)。

2.2.2實(shí)施

營養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施應(yīng)該大致包含以下幾方面：（1）規(guī)定特定的飲食調(diào)整，

旨在通過生活方式治療，至少改變飲食的飽和脂肪、膽固醇、鈉等的攝入

量。（2）制定患者（以及適當(dāng)?shù)募彝コ蓡T）的飲食目標(biāo)，并指導(dǎo)如何實(shí)

現(xiàn)這些目標(biāo)。（3）應(yīng)該敦促罹患CVD或合并心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、

血脂異常、2型糖尿病）的患者保持健康體重。（4）醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)過程

中，需努力爭取家屬的配合，監(jiān)督患者的進(jìn)食行為，漸進(jìn)改變患者的不良

嗜好，提高飲食管理依從性。

2.2.3居家營養(yǎng)處方的制定

營養(yǎng)處方制定遵循的一般原則：（1）確定每日膳食總能量；（2）確定

每日蛋白質(zhì)需要量；（3）營養(yǎng)素比例合適；（4）保證充足的維生素、礦

物質(zhì)；（5）合理的飲食模式。

2.2.4存在合并癥患者的HBCR營養(yǎng)處方

合并糖尿?。海?）吃動平衡，合理用藥，達(dá)到或維持健康體重；（2）

主食定量，粗細(xì)搭配，全谷物雜糧豆類占1/3;（3）多吃蔬菜，水果適量,

血糖控制不好的患者要少吃水果；（4）常吃魚禽，蛋類和畜肉適量，奶

類、豆類天天有，選擇健康零食作為加餐，如堅(jiān)果等；（5）清淡飲食，

足量飲水，限制飲酒；（6）細(xì)嚼慢咽，注意進(jìn)餐順序，依次為蔬菜、肉、

主食；（7）干濕分離，盡量少吃湯水混合食物，如粥、湯面等。

2.2.5監(jiān)督與反饋

醫(yī)護(hù)人員可以通過定期電話隨訪、家訪，舉行健康教育講座，提供飲食咨

詢和烹飪指導(dǎo)發(fā)放教育材料等，在HBCR計(jì)劃中進(jìn)行監(jiān)督并傳達(dá)營養(yǎng)膳

2.3睡眠管理

2.3.1評估

睡眠問題常影響CVD康復(fù)的效果，對潛在的睡眠問題進(jìn)行評估是HBCR

開始前的重要一環(huán)。

2.3.2OSA的處理

對于OSA患者，當(dāng)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）>15次/h或者動脈

血氧飽和度（SaO2）下降10%,并且同時(shí)存在日間過度嗜睡或心腦血管

疾?。ㄈ绺哐獕?、心律失常和腦卒中）時(shí)，需行治療。

建議OSA患者治療后第1周、第1個(gè)月和第3個(gè)月及時(shí)隨訪，此后每半

年或1年規(guī)律隨訪；此外可根據(jù)患者癥狀和不良反應(yīng)進(jìn)行不定時(shí)間的按

需隨訪。

2.3.3慢性失眠的處理

可采用心理治療（如認(rèn)知行為治療）及藥物治療。

2.3.4其他常見睡眠障礙的處理

2.3.5反饋

患者自己對睡眠質(zhì)量的覺察也是有必要的。

2.4心理康復(fù)

心理管理是HBCR的核心內(nèi)容之一。

2.4.1評估

HBCR的心理篩查評估方式包括訪談和量表兩種形式。

2.4.2心理康復(fù)的實(shí)施

壓力管理：

認(rèn)知行為治療：

動機(jī)性訪談：

調(diào)整節(jié)奏：

2.4.3監(jiān)督及反饋

設(shè)置門診隨訪，以及電話或微信隨訪系統(tǒng)，第1個(gè)月內(nèi)，每周線上隨訪至

少1次，一個(gè)月后要求患者到門診線下隨訪1次；第2個(gè)月，每兩個(gè)星期

線上隨訪1次；第3個(gè)月患者到門診接受隨訪1次。

2.5HBCR期間CVD危險(xiǎn)因素管理

無論是術(shù)后患者還是慢性疾病患者的HBCR,血壓、血糖、血脂、體重、

吸煙等CVD危險(xiǎn)因素及藥物依從性的管理都很重要。危險(xiǎn)因素管理可協(xié)

助患者減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

血壓管理：

血脂管理：

體重管理：

戒煙管理：

藥物依從性管理：

3HBCR的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)

HBCR的質(zhì)量評價(jià)至關(guān)重要。通過相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測對康復(fù)質(zhì)量進(jìn)行把控，有

助于監(jiān)督管控HBCR從業(yè)者的工作質(zhì)量，客觀評價(jià)患者的康復(fù)療效，切實(shí)

提高HBCR整體質(zhì)量。

3.1參與度指標(biāo)

3.2健康行為

3.3危險(xiǎn)因素

肥胖評價(jià)：

血壓、血脂、血糖：具體評價(jià)可參見危險(xiǎn)因素管理部分。

煙草：

3.4心理健康及生活質(zhì)量評價(jià)

心理健康：心理健康方面的評估，如焦慮和抑郁可通過評估量表評價(jià)心

理健康管理效果，具體可參見前文。

生活質(zhì)量：生活質(zhì)量是臨床評價(jià)的重要內(nèi)容，包括患者功能狀況、癥狀

和健康相關(guān)的生存質(zhì)量，可通過健康相關(guān)生命質(zhì)量量表評估。

3.5二級預(yù)防結(jié)局性指標(biāo)

死亡率：死亡率包括全因死亡率和心血管相關(guān)死亡率。

心血管事件發(fā)生率：目前對HBCR的研究數(shù)量有限，還不足以評估心血

管事件發(fā)生率，但該指標(biāo)是衡量安全性的重要內(nèi)容之一。

再入院率:

3.6衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

總費(fèi)用：HBCR期間的總費(fèi)用可直觀反映出患者的醫(yī)療投入，方便后續(xù)

統(tǒng)計(jì)對比，從而合理分配社會醫(yī)療資源。

成本-效果分析：HBCR中一般用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）來評價(jià)成本-

效果，是一種廣泛應(yīng)用的健康改善的測量方法。

4國內(nèi)HBCR的存在問題

技術(shù)不成熟：移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于HBCR在國外的研究和應(yīng)用已較為

廣泛，但在國內(nèi)尚處于起步階段。

專業(yè)人才缺乏且多學(xué)科合作不夠：

社區(qū)康復(fù)發(fā)展不成熟：

患者康復(fù)意識薄弱：

其他：

5促進(jìn)HBCR開展的策略

5.1提高醫(yī)院轉(zhuǎn)診率

實(shí)際心臟康復(fù)參與率受心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診率影響。應(yīng)該積極解決心臟康復(fù)所面

臨的障礙，在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心臟康復(fù)項(xiàng)目，對人群進(jìn)行普查，尋找更

多符合HBCR條件的患者。

5.2促進(jìn)HBCR長期參與的策略

具體建議如下：（1）為參與HBCR的患者提供教育手冊，以管理其生活

方式和危險(xiǎn)因素；（2）提供財(cái)務(wù)激勵(lì)措施，用于轉(zhuǎn)診、注冊和完成基于

早期門診心臟康復(fù)鍛煉的課程；（3）通過患者的首選通信模式（電話、

短信、電子郵件或普通郵件）安排登記預(yù)約；（4）完善隨訪制度。建議

康復(fù)治療師每周一次電話隨訪，并進(jìn)行定期家訪，加強(qiáng)HBCR項(xiàng)目方面的

培訓(xùn)，包括在家和（或）在戶外進(jìn)行的培訓(xùn)；（5）提供連續(xù)評估，以跟

蹤降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的效果，包括體力活動、運(yùn)動耐力、風(fēng)險(xiǎn)因素等；（6）

HBCR項(xiàng)目需要患者和臨床醫(yī)生之間實(shí)時(shí)監(jiān)測和快速反饋的技術(shù)，建立心

臟康復(fù)的系統(tǒng)化流程和軟件管理監(jiān)督機(jī)制，比如遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)、帶有App

的智能手機(jī)、計(jì)算機(jī)服務(wù)器和網(wǎng)站門戶等，保證患者完成HBCR的質(zhì)量；

（7）開展高質(zhì)量的HBCR服務(wù)，通過使用基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)和指南，最大

限度地提高患者短期和長期依從性，探索有助于促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的臨床

結(jié)局追蹤方法，進(jìn)而優(yōu)化服務(wù)。

5.3建設(shè)三級醫(yī)院指導(dǎo)下社區(qū)主導(dǎo)的家庭自助心臟康復(fù)