青島市家庭寄養(yǎng)管理實施細則

青島市家庭寄養(yǎng)管理實施細則

第一章總則

第一條為規(guī)范家庭寄養(yǎng)工作，促進寄養(yǎng)兒童身心健康成長，保障

寄養(yǎng)兒童的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》、《家庭寄

養(yǎng)管理辦法》（中華人民共和國民政部令第54號）、《家庭寄養(yǎng)評估標準》

（中華人民共和國行業(yè)標準MZ/T122-2019）及有關法律法規(guī)，結合本市

實際，制定本細則。

第二條本細則所稱家庭寄養(yǎng)，是指經(jīng)過規(guī)定的程序，將民政部門

監(jiān)護的兒童委托在符合條件的家庭中養(yǎng)育的照料模式。

家庭寄養(yǎng)應當有利于寄養(yǎng)兒童的撫育、成長，保障寄養(yǎng)兒童的合法

權益不受侵犯。

第三條本細則所稱寄養(yǎng)兒童，是指未滿十八周歲、監(jiān)護權在青島

市兒童福利院的的孤兒、查找不到生父母的棄嬰和兒童。

需要長期依靠醫(yī)療康復、特殊教育等專業(yè)技術照料的重度殘疾兒童,

不宜安排家庭寄養(yǎng)。

第四條青島市兒童福利院（以下簡稱市兒童福利院）負責所監(jiān)護

兒童家庭寄養(yǎng)工作的組織實施。

各區(qū)（市）民政部門應當會同有關部門采取措施，鼓勵、支持符合

條件的家庭參與家庭寄養(yǎng)工作。

第二章寄養(yǎng)家庭申請'受理'評估和審核

第五條市兒童福利院可通過適當方式向社會公開發(fā)布寄養(yǎng)家庭招

募信息，明確寄養(yǎng)家庭的申請條件。

有意向開展寄養(yǎng)的家庭向市兒童福利院提出書面申請，填寫《家庭

寄養(yǎng)申請表》（附件1）,并提供家庭成員戶口簿、身份證復印件，結婚證，

學歷證明，家庭經(jīng)濟收入和住房情況證明、主要照料人和共同生活的家

庭成員1年內(nèi)體檢報告以及一致同意申請等證明材料。

第六條市兒童福利院自收到家庭寄養(yǎng)申請5個工作日內(nèi)，對申請

人提交的材料進行核實，指派不少于3人的評估小組或者委托社會工作

服務機構等第三方專業(yè)機構通過向申請寄養(yǎng)的家庭所在單位、公安派出

所、鎮(zhèn)（街道）和村（居）委會等實地調(diào)查并到申請家庭進行家訪，核

實申請家庭是否具備寄養(yǎng)條件和撫育能力，并根據(jù)調(diào)查結果提出評估意

見。

評估小組由組長和組員構成（應為奇數(shù)），實行組長負責制。評估小

組組長應具有3年以上兒童福利相關工作經(jīng)驗，評估小組成員應具有1

年兒童福利相關工作經(jīng)驗。評估小組對評估事項和內(nèi)容共同進行評議并

簽字確認。評估工作參照《家庭寄養(yǎng)評估標準》執(zhí)行。

第七條市兒童福利院根據(jù)評估意見對申請家庭進行審核，填寫《寄

養(yǎng)家庭情況考察表》《寄養(yǎng)家庭調(diào)查審核表》（附件2.1、2.2）,審核通過

的報市民政部門備案。經(jīng)審查合格的家庭，由市兒童福利院選配并經(jīng)寄

養(yǎng)家庭同意，確定擬寄養(yǎng)兒童。市兒童福利院填寫《寄養(yǎng)兒童基本情況

表》（附件3）,同時為擬寄養(yǎng)兒童進行身體檢查及綜合評估，填寫《寄養(yǎng)

兒童身體檢查表》（附件4）、《兒童寄養(yǎng)前評估表》（附件5）。

第八條寄養(yǎng)家庭應當同時具備以下條件：

（一）具有青島市的常住戶口和固定住所。寄養(yǎng)兒童入住后，人均

居住面積不低于當?shù)厝司幼∷剑?/p>

（二）寄養(yǎng)家庭內(nèi)部環(huán)境無安全隱患；

（三）有穩(wěn)定的經(jīng)濟收入，家庭成員人均收入不低于當?shù)鼐用袢司?/p>

收入中等水平；

（四）主要照料人的年齡在三十周歲以上六十五周歲以下，且身體

健康；

（五）主要照料人具有初中以上文化程度；

（六）主要照料人具有照料兒童的能力和經(jīng)驗；

（七）家庭成員未患有可能影響兒童身心健康的傳染病、精神疾病、

心理疾患，以及其他不利于寄養(yǎng)兒童撫育、成長的疾?。?/p>

（八）家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好；

（九）家庭和睦，鄰里關系融洽，且家庭成員一致同意家庭寄養(yǎng)；

（十）每個寄養(yǎng)家庭寄養(yǎng)兒童的人數(shù)不得超過二人，且該家庭無共

同生活的未滿六周歲的兒童。

具有社會工作、醫(yī)療康復、心理健康、文化教育等專業(yè)知識的家庭

和自愿無償奉獻愛心的家庭，同等條件下優(yōu)先考慮。

第九條寄養(yǎng)年滿八周歲以上兒童的，應當征得寄養(yǎng)兒童的同意。

第十條寄養(yǎng)殘疾兒童應當優(yōu)先在具備醫(yī)療、特殊教育、康復訓練

條件的社區(qū)中為其選擇寄養(yǎng)家庭。

第H—條開展跨縣級或者設區(qū)的市級行政區(qū)域的家庭寄養(yǎng)，應當

經(jīng)過共同上一級人民政府民政部門同意。

不得跨省、自治區(qū)、直轄市開展家庭寄養(yǎng)。

第三章寄養(yǎng)家庭培訓和寄養(yǎng)手續(xù)辦理

第十二條寄養(yǎng)兒童寄養(yǎng)前，市兒童福利院應對寄養(yǎng)家庭的主要照

料人進行培訓，并填寫《寄養(yǎng)家庭培訓情況登記表》（附件6）,培訓內(nèi)容

應包括《中華人民共和國未成年人保護法》、《家庭寄養(yǎng)管理辦法》、《青

島市民政局關于家庭寄養(yǎng)管理的實施細則》以及殘疾兒童日常護理、兒

童心理健康、康復訓練、基本醫(yī)療知識等。

第十三條經(jīng)培訓合格后，市兒童福利院應當與寄養(yǎng)家庭主要照料

人簽訂《家庭寄養(yǎng)協(xié)議書》（附件7）。寄養(yǎng)協(xié)議必須明確寄養(yǎng)期限、寄養(yǎng)

雙方的權利義務、寄養(yǎng)家庭的主要照料人、寄養(yǎng)融合期限以及協(xié)議解除

方式、違約責任和處理等事項。家庭寄養(yǎng)協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日

起生效。

寄養(yǎng)協(xié)議約定的主要照料人不得隨意變更。確需變更的，應當經(jīng)市

兒童福利院同意，經(jīng)培訓后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議中變更主要照料人。未經(jīng)市

兒童福利院允許，寄養(yǎng)家庭不得擅自委托或變相委托他人照料寄養(yǎng)兒童。

第十四條簽訂家庭寄養(yǎng)協(xié)議后，寄養(yǎng)兒童可以到寄養(yǎng)家庭中寄養(yǎng)融

合，寄養(yǎng)融合期的時間一般不低于六十日、不超過90日。寄養(yǎng)融合期評

估應在寄養(yǎng)融合器30日和60日時各進行一次。根據(jù)30日評估結果確定是

否繼續(xù)融合，根據(jù)60日評估結果確定是否建立正式寄養(yǎng)關系，并填寫《

寄養(yǎng)融合期評估表》（附件8）。融合期滿雙方無異議，自動轉(zhuǎn)為正式寄養(yǎng)

,寄養(yǎng)時間從寄養(yǎng)融合期第一天起計算。

第十五條市兒童福利院應制定年度計劃組織寄養(yǎng)家庭基礎培訓、

兒童安全養(yǎng)護宣教及寄養(yǎng)工作經(jīng)驗交流活動等。

寄養(yǎng)家庭主要照料人應積極配合及參加市兒童福利院開展的定期或

不定期的寄養(yǎng)家庭培訓項目以及寄養(yǎng)工作經(jīng)驗交流活動。寄養(yǎng)家庭主要

照料人每半年應至少參加一次集中培訓或經(jīng)驗交流活動。

第四章寄養(yǎng)兒童養(yǎng)育'教育'醫(yī)療和康復保障

第十六條寄養(yǎng)家庭應當履行下列義務：

（一）保障寄養(yǎng)兒童人身安全，尊重寄養(yǎng)兒童人格尊嚴；

（二）為寄養(yǎng)兒童提供生活照料，滿足日常營養(yǎng)需要，幫助其提高

生活自理能力；

（三）培養(yǎng)寄養(yǎng)兒童擁有健全的人格和良好的思想道德素養(yǎng)；

（四）按照國家規(guī)定安排寄養(yǎng)兒童接受學齡前教育和義務教育。負

責與學校溝通，配合學校做好寄養(yǎng)兒童的學校教育；

（五）對患病的寄養(yǎng)兒童及時安排醫(yī)治。寄養(yǎng)兒童發(fā)生急癥、重癥

等情況時，應當及時進行醫(yī)治，并向市兒童福利院報告；

（六）配合市兒童福利院為寄養(yǎng)的殘疾兒童提供輔助矯治、肢體功

能康復訓練、聾兒語言康復訓練和啟智教育等方面的服務；

（七）定期向市兒童福利院反映寄養(yǎng)兒童的成長狀況，并接受其探

訪、評估、培訓、監(jiān)督和指導；

（八）及時向市兒童福利院報告家庭住所變更情況；

（九）配合市兒童福利院做好寄養(yǎng)兒童的送養(yǎng)工作；

（十）保障寄養(yǎng)兒童應予保障的其他權益。

第十七條寄養(yǎng)家庭確有特殊困難在短期內(nèi)不能照料寄養(yǎng)兒童的，

市兒童福利院應當為寄養(yǎng)兒童提供短期養(yǎng)育服務。短期養(yǎng)育服務時間一

般不超過三十日。

第十八條寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間不辦理戶口遷移手續(xù)，不改變與民

政部門的監(jiān)護關系。

第五章檢查監(jiān)督和管理服務

第十九條市民政部門對家庭寄養(yǎng)工作負有以下監(jiān)督管理職責：

（一）制定本地區(qū)家庭寄養(yǎng)工作政策；

（二）指導、檢查本地區(qū)家庭寄養(yǎng)工作；

（三）負責寄養(yǎng)協(xié)議的備案，監(jiān)督寄養(yǎng)協(xié)議的履行；

（四）協(xié)調(diào)解決市兒童福利院與寄養(yǎng)家庭之間的爭議；

（五）協(xié)調(diào)相關部門落實被寄養(yǎng)兒童隨寄養(yǎng)家庭就近入學、入托事

宜；

（六）與有關部門協(xié)商，及時處理家庭寄養(yǎng)工作中存在的問題；

（七）寄養(yǎng)家庭寄養(yǎng)兒童在康復、教育等方面有突出成績的，由民

政部門會同有關部門按規(guī)定給予表彰獎勵。

第二十條市兒童福利院主要承擔以下具體監(jiān)督、管理服務職責：

（一）監(jiān)督、評估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作；

（二）負責寄養(yǎng)協(xié)議的簽訂，認真履行寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)期限最長不

超過1年，期滿后可以續(xù)簽；

（三）根據(jù)協(xié)議規(guī)定及時發(fā)放寄養(yǎng)兒童所需款物；

（四）被寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間患病需住院治療的，由市兒童福利院

負責安排住院，并承擔其醫(yī)療及殘疾矯形手術等費用；

（五）負責寄養(yǎng)服務檔案的建立、管理和使用；

寄養(yǎng)服務檔案包括寄養(yǎng)家庭申請表、寄養(yǎng)家庭調(diào)查審核表、寄養(yǎng)兒

童基本情況表、寄養(yǎng)兒童身體檢查表、寄養(yǎng)兒童綜合評估表、寄養(yǎng)家庭

培訓情況登記表、家庭寄養(yǎng)協(xié)議書、家庭寄養(yǎng)家訪記錄表、寄養(yǎng)家庭評

估表、寄養(yǎng)兒童成長記錄表等資料。

（六）定期探訪寄養(yǎng)兒童，與有關部門協(xié)商，及時解決存在的困難

和問題；

（七）向市民政部門及時反映家庭寄養(yǎng)工作情況并提出建議。

第二H—條市兒童福利院應當聘用具有社會工作、醫(yī)療康復、心

理健康教育等專業(yè)知識的專職工作人員負責家庭寄養(yǎng)評估、檢查、指導、

管理服務等工作。

第二十二條市兒童福利院應定期組織家訪，及時了解寄養(yǎng)兒童的

基本情況，包括寄養(yǎng)兒童的衣食住行、養(yǎng)育、醫(yī)療和心理健康狀況，及

時處理存在問題。按要求填寫《寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育實效評估表》（附件9）、《寄

養(yǎng)期家庭需求評估表》（附件10.1）和《寄養(yǎng)期兒童需求評估表》（附件

10.2）o

第二十三條市兒童福利院應按照《寄養(yǎng)家庭終結評估表》（附件H）

要求，至少每年對寄養(yǎng)情況進行一次檢查評估，做出繼續(xù)寄養(yǎng)或變更、

終止寄養(yǎng)結論。兒童寄養(yǎng)期間，寄養(yǎng)家庭主要照料人應定期填寫《寄養(yǎng)

兒童成長記錄表》（附件12）,及時向市兒童福利院反映寄養(yǎng)兒童的成長

情況。

第二十四條家庭寄養(yǎng)經(jīng)費，包括寄養(yǎng)兒童的養(yǎng)育費用補貼、寄養(yǎng)

家庭的勞務補貼和寄養(yǎng)工作經(jīng)費等。

寄養(yǎng)兒童的養(yǎng)育費用補貼標準應與市兒童福利院集中供養(yǎng)孤兒養(yǎng)育

標準一致，按照國家有關規(guī)定列支。市兒童福利院可以給予寄養(yǎng)家庭一

定的勞務補貼。寄養(yǎng)家庭勞務補貼、寄養(yǎng)工作經(jīng)費等由市財政予以保障。

家庭寄養(yǎng)經(jīng)費必須專款專用，市兒童福利院和寄養(yǎng)家庭不得截留、

挪用或克扣。

第二十五條市兒童福利院可以依法通過與社會組織合作、通過接

受社會捐贈獲得資助。

第六章安全養(yǎng)育管理和突發(fā)事件處理

第二十六條家庭寄養(yǎng)突發(fā)事件是指寄養(yǎng)兒童發(fā)生意外死亡，意外

傷害（包括走失；嚴重的燙傷、燒傷、摔傷；受虐待等），寄養(yǎng)家庭所在

地區(qū)有傳染性疾病爆發(fā)流行，寄養(yǎng)家庭中發(fā)生食物中毒、煤氣中毒、火

災事件等。

第二十七條市兒童福利院應定期對寄養(yǎng)家庭進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)

隱患及時督促寄養(yǎng)家庭限期整改，努力消除安全隱患。寄養(yǎng)家庭應切實

履行對寄養(yǎng)兒童的監(jiān)護職責，保障寄養(yǎng)兒童的人身安全，避免出現(xiàn)意外

事故。

第二十八條寄養(yǎng)兒童發(fā)生急、危、重癥、意外事故時，寄養(yǎng)家庭

應及時撥打緊急求助電話并送醫(yī)院治療，同時告知市兒童福利院，共商

處理措施。

第二十九條突發(fā)事件處置后，市兒童福利院應對事件的整體情況

進行總結，形成文字材料歸檔保存。

第七章寄養(yǎng)關系的解除

第三十條寄養(yǎng)家庭提出解除寄養(yǎng)關系的，應當提前一個月書面向

市兒童福利院提出申請，市兒童福利院應當予以解除。但在融合期內(nèi)提

出解除寄養(yǎng)關系的除外。

第三H—條寄養(yǎng)家庭有下列情形之一的，市兒童福利院應當與其

解除寄養(yǎng)關系：

（一）寄養(yǎng)家庭及其成員有歧視、虐待寄養(yǎng)兒童行為的；

（二）寄養(yǎng)家庭成員的健康狀況、品行不符合寄養(yǎng)家庭應具備條件

的；

（三）寄養(yǎng)家庭發(fā)生重大變故，導致無法履行寄養(yǎng)義務的；

（四）寄養(yǎng)家庭變更住所后不符合寄養(yǎng)條件的；

（五）寄養(yǎng)家庭借機對外募款斂財?shù)模?/p>

（六）擅自更換主照料人的；

（七）在申請或評估過程中弄虛作假騙取資格的；

（八）寄養(yǎng)家庭挪用或克扣寄養(yǎng)兒童供養(yǎng)費用的；

（九）寄養(yǎng)家庭不履行家庭寄養(yǎng)相關規(guī)定和寄養(yǎng)協(xié)議約定的其他情

形。

（十）寄養(yǎng)家庭出現(xiàn)不符合第八條規(guī)定情形的。

第三十二條寄養(yǎng)期間發(fā)生侵害寄養(yǎng)兒童權益的，市兒童福利院應

當與其解除寄養(yǎng)關系外，還應報告相關部門追究其法律責任，包括但不

限于以下情況：

（一）性侵犯；

（二）家庭暴力或故意傷害；

（三）虐待、遺棄、侮辱；

（四）教唆寄養(yǎng)兒童從事違法犯罪活動。

第三十三條寄養(yǎng)兒童有下列情形之一的，市兒童福利院應當解除寄

養(yǎng)關系：

（一）寄養(yǎng)兒童年滿18周歲；

（二）寄養(yǎng)兒童依法被收養(yǎng)、被親生父母或者其他監(jiān)護人認領的；

（三）寄養(yǎng)兒童因身體狀況變差，不適宜繼續(xù)寄養(yǎng)的；

（四）寄養(yǎng)兒童因就醫(yī)、就學等特殊原因需要解除寄養(yǎng)關系的。

（五）寄養(yǎng)兒童死亡的；

（六）寄養(yǎng)兒童與寄養(yǎng)家庭關系惡化，確實無法共同生活的。

第三十四條解除家庭寄養(yǎng)關系，市兒童福利院應當提前以書面形

式通知寄養(yǎng)家庭，并報其主管民政部門備案，家庭寄養(yǎng)關系的解除以市

兒童福利院批準時間為準。

第三十五條市兒童福利院擬送養(yǎng)寄養(yǎng)兒童時，應當在報送被送養(yǎng)

人材料的同時通知寄養(yǎng)家庭。

第三十六條符合收養(yǎng)條件、有收養(yǎng)意愿的寄養(yǎng)家庭，可以依法優(yōu)

先收養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童。

寄養(yǎng)期間，寄養(yǎng)家庭如果愿意收養(yǎng)寄養(yǎng)兒童，應向市兒童福利院提

出申請，經(jīng)審核同意后，市兒童福利院應按照《中國公民收養(yǎng)子女登記

辦法》規(guī)定向收養(yǎng)人提供被送養(yǎng)人材料并協(xié)助其辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。收

養(yǎng)登記辦理完畢后，寄養(yǎng)關系自然解除。

第三十七條家庭寄養(yǎng)關系解除后，市兒童福利院應當對寄養(yǎng)兒童

進行寄養(yǎng)終結評估，并填寫《兒童寄養(yǎng)終結評估表》（附件13）,妥善安

置寄養(yǎng)兒童，并安排社會工作、醫(yī)療康復、心理健康教育等專業(yè)技術人

員對其進行輔導、照料。

第八章法律責任

第三十八條寄養(yǎng)家庭不履行家庭寄養(yǎng)相關規(guī)定和協(xié)議約定的義務,

或者未經(jīng)同意變更主要照料人的，由市兒童福利院責令其改正，情節(jié)嚴

重的，可以解除寄養(yǎng)協(xié)議。

第三十九條寄養(yǎng)家庭成員侵害寄養(yǎng)兒童的合法權益，造成人身財

產(chǎn)損害的，依法承擔民事責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十條寄養(yǎng)家庭因監(jiān)護不力而造成寄養(yǎng)兒童人身傷害、被他人

侵害或侵害他人事故的，要承擔相應的法律責任。

第四H—條市兒童福利院有下列情形之一的，由市民政部門進行

批評教育，并責令改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直

接責任人員依法給予處分：

（一）不按照家庭寄養(yǎng)相關規(guī)定履行職責的；

（二）在辦理家庭寄養(yǎng)工作中牟取利益，損害寄養(yǎng)兒童權益的；

（三）玩忽職守導致寄養(yǎng)協(xié)議不能正常履行的；

（四）跨省、自治區(qū)、直轄市開展家庭寄養(yǎng)，或者未經(jīng)上級部門同

意擅自開展跨縣級或者設區(qū)的市級行政區(qū)域家庭寄養(yǎng)的；

（五）未按照有關規(guī)定辦理手續(xù)，擅自與境外社會組織或者個人開

展家庭寄養(yǎng)合作項目的。

第九章附則

第四十二條依據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》相關條款，

各級未成年人救助保護機構依法對應當由民政部門承擔臨時監(jiān)護責任的

未成年人開展家庭寄養(yǎng)，參照本細則執(zhí)行。

第四十三條本細則有效期5年，自2022年9月1日起施行，原有

文件中與本細則不一致的，以本細則為準。本細則施行前已經(jīng)實施的家

庭寄養(yǎng)，按原協(xié)議繼續(xù)履行，協(xié)議期滿后按本細則執(zhí)行。

本細則由青島市民政局負責解釋。

附件：1.家庭寄養(yǎng)申請材料

2.寄養(yǎng)家庭情況考察材料

3.寄養(yǎng)兒童基本情況表

4.寄養(yǎng)兒童體檢表

5.兒童寄養(yǎng)前評估表

6.寄養(yǎng)家庭培訓情況登記表

7.家庭寄養(yǎng)協(xié)議書（范本）

8.寄養(yǎng)融合期評估表

9.寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育實效評估表

10.寄養(yǎng)期家庭需求評估材料

11.寄養(yǎng)家庭終結評估表

12.寄養(yǎng)兒童成長記錄表

13.兒童寄養(yǎng)終結評估表

附件1

家庭寄養(yǎng)申請

1.1家庭寄養(yǎng)申請表

申請人（主要照料人）情況

姓名性別年齡

身份證件號家庭月收入

是否有共同生

是否具有養(yǎng)育孩子1寸照片

活的周歲以

經(jīng)驗

下孩子

文化程度職業(yè)

住房面積家庭常住人口

聯(lián)系方式家庭詳細住址

家庭主要成員基本情況

與申請人

姓出生年月文化程度健康狀況職業(yè)工作單位

名關系

其他情況

申請家庭寄養(yǎng)的原因

年齡：

性別：

能接受寄養(yǎng)兒童情況人數(shù)：

殘疾程度：

其他：

家庭成員是否一致同意申請

（須家庭成員全部簽字）

是否有重大疾病、傳染病、精神疾病

有無受過刑事或治安處罰

（例如：家庭宗教信仰等）

其他需要說明情況

簽名：（按手印）

申請人簽名

年月日

□符合申請條件□不符合申請條慚估人簽名：

評估小組意見

年月日

1.2家庭寄養(yǎng)申請需提供的材料

包括：

1）戶口簿和家庭成員身份證復印件；

2）結婚證；

3）學歷證明；

4）家庭經(jīng)濟收入和住房情況證明；

5）主要照料人和共同生活的家庭成員1年內(nèi)體檢報告。

附件2

寄養(yǎng)家庭情況考察

表2.1寄養(yǎng)家庭情況考察表

主要照料人姓名：身份證件號：

聯(lián)系方式：家庭詳細住址:

評估

項目評估內(nèi)容評估問題設置評估方式評分標準

得分

您的年齡屬于：50周歲以下的，得3分；

年齡(1)50周歲以下查閱資料50周歲以上(含50周歲)的，

(2)50周歲以上得1分

面談、查閱資身體健康，得3分；

身體健康狀況您的健康狀況？

料、實地調(diào)查身體基本健康，得1分

您的文化教育程度

是：

高中以上，得3分；

文化教育程度(1)高中以上查閱資料

高中以卜(含高中)得1分

(2)高中

(3)初中

是妻子和丈夫，得3分；

主要照顧孩子的人

主要照料人構成面談是妻子，得2分；

一、主要照員為？

料人基本是丈夫，得1分

情況有育兒經(jīng)歷和育兒技能，且有

(18分)康復或護理專業(yè)知識的，得3

分；

您的照料能力和經(jīng)有育兒經(jīng)歷和育兒技能，但無

照料能力和經(jīng)驗囿談、實地調(diào)查

驗是？康復或護理專業(yè)知識的，得2

分；

只有育兒經(jīng)歷或者只有育兒

技能的，得1分

您對家庭寄養(yǎng)、孤

對家庭寄養(yǎng)、孤殘兒殘兒童生理、心理、很了解，得3分;

童生理、心理、康復康復教育方面的認面談一般了解，得1分；

教育等方面的認識識程度是：不了解，得。分

(1)很了解

評估

項目評估內(nèi)容評估問題設置評估方式評分標準

得分

(2)一般了解

(3)不了解

奉獻愛心，得4分；

您選擇寄養(yǎng)的主要喜愛孩子，得3分；

寄養(yǎng)動機面談、實地調(diào)查

理由是什么？為自56毓子找1伴，得)分；

解決就業(yè)，得0分

對寄養(yǎng)兒童進入家庭后的生

活有詳細預估，有充足的思想

您對開展寄養(yǎng)工作

準備，得3分；

心理準備程度的心理準備程度是面談

對寄養(yǎng)兒童進入家庭后的生

?

活有一定的預估，思想準備一

般，得1分

通過您和孩子的共

二、寄養(yǎng)同努力，您對兒童到社區(qū)普通學校就讀，得2分；

意愿和準

未來的設想：學會生活自理，得1分；

備

(1)到社區(qū)普通學收養(yǎng)，得1分；

(14分)對兒童將來的設想面談、實地調(diào)查

校就讀無設想，得0分

(2)學會生活自理(本項得分可累計，但最高不

(3)收養(yǎng)超過4分)

(4)無設想

如遇與照顧孩子有

配偶，得3分；

沖突時，有哪些人

父母，得1分；

可暫時委托照顧？

應急安排面談、實地調(diào)查成年子女，得1分

⑴配偶

(本項得分小累計，如有多個

(2)父母

委先人，取分值最高的一個)

(3)成年子女

您的家庭(常住)

成員健康狀況如何

身體健康得4分；

身體健康狀況?面談、實地調(diào)查

身體基本健康得2分

(1)身體健康

三、家庭成(2)身體基本健康

員狀況您的家庭成員關系

(14分)如何？融洽得3分；

家庭成員關系面談、實地調(diào)查

(1)融洽一般得1分

(2)一般

寄養(yǎng)家庭親生子女的您的親生子女年齡面談、查閱資無子女，得3分；

年齡為？料、實地調(diào)查大于18周歲，得3分;

評估

項目評估內(nèi)容評估問題設置評估方式評分標準

得分

14-18周歲，得2分；

7T3周歲，得1分

您的家庭(常住)多人具有相關專業(yè)知識，得4

成員是否擁有社會分；

工作、醫(yī)療康復、面談、查閱資有1人具有相關專業(yè)知識，得2

家庭成員知識背景

心理健康、文化教料、實地調(diào)查分；

育等專業(yè)知識背家庭成員無相關專業(yè)知識，得

景？0分

超過當?shù)厝司幼∶娣e的，得

目前居住的人均住房

家庭人均住房面積面談、查閱資5分；

面積(寄養(yǎng)兒童入住

是？料、實地調(diào)查

后)達到當?shù)厝司幼∶娣e的，得

3分

寄養(yǎng)兒童是否有單

獨的房間？(僅限

生活能自理的兒童

面談、查閱資有單獨的房間，得3分；

居住安排)

料、實地調(diào)查無單獨的房間，得0分

(1)有單獨的房

間。

(2)無單獨的房間

您家庭的水電氣是

四、家庭環(huán)齊全，得3分；

否齊全？

境水、電、氣面談、實地調(diào)查不齊全,每少一項在3分的基礎

(1)齊全

(31分)上扣除1分

(2)不齊全

(1)安靜安靜，得2分；

住房環(huán)境實地調(diào)查

(2)嘈雜嘈雜，得0分

(1)有戶外活動空

間有戶外活動空間，得2分；

居住環(huán)境實地調(diào)查

(2)無戶外活動空無戶外活動空間，得0分

間

您家庭是否有通訊

設施？

通訊設施(1)電話面談、實地調(diào)查有一項就得1分，最高3分

(2)移動設備

(3)網(wǎng)絡

評估

項目評估內(nèi)容評估問題設置評估方式評分標準

得分

(1)好好，得3分；一

家庭衛(wèi)生情況(2)一般面談、實地調(diào)查般，得1分；差

(3)差，得。分

(1)溫馨溫馨，得5分；

家庭氛圍(2)一般面談、實地調(diào)查一般，得1分；

(3)沉悶沉悶，得0分

您的家庭是否有寄有且空間寬敞，得3分；

康復、活動空間養(yǎng)兒童康復、活動實地調(diào)查有但空間狹小，得2分；

所需的空間？無，得0分

您的家庭是否接受接受，得2分；

接受無障礙設施改造面談

無障礙設施改造？不接受，得0分

當?shù)刂械人揭陨?，且超過2

五、經(jīng)濟狀倍，得6分；

您的家庭人均月收面談、查閱資

況人均月收入當?shù)刂械人揭陨?，不超過2

入是？料、實地調(diào)查

(6分)

倍，得3分；

當?shù)刂械人剑?分

您出行交通是否方

便：方便，得3分；

交通狀況面談、實地調(diào)查

(1)方便不方便，得0分

(2)不方便

家庭離學校遠近：

較近，得3分；

學校(1)較近面談、實地調(diào)查

錢還，得1分

(2)較遠

家庭離醫(yī)院遠近：

較近，得3分；

六、社區(qū)環(huán)境醫(yī)院(1)較近面談、實地調(diào)查

較遠，得1分

(17分)(2)較遠

您家周圍是否已有有，得2分；

寄養(yǎng)家庭面談、實地調(diào)查

寄養(yǎng)家庭：沒有，得。分

家庭與鄰居關系如

何：互幫互助，得4分；

與鄰里關系面談、實地調(diào)查

(1)互幫互助和睦友善，得2分

(2)和睦友善

社區(qū)是否有無障礙有，得2分；

無障礙通道或設施面談、實地調(diào)查

通道或設施？無，得0分

評估

項目評估內(nèi)容評估問題設置評估方式評分標準

得分

(1)有

(2)無

總分

綜合意見：

評估意見口適宜家庭寄養(yǎng)口不適宜家庭寄養(yǎng)

評估人簽名：_______________________評估日期：_______________

表2.2寄養(yǎng)家庭調(diào)查審核表

申請人

調(diào)查機構及調(diào)查人

姓名

調(diào)查情況

調(diào)查人：

日期：

調(diào)查小結

與建議調(diào)查人：

日期：

提供證件

材料清單

調(diào)查部門

審查意見日期：

福利機構

審查意見日期：

調(diào)查日期：年月日

附件3

寄養(yǎng)兒童基本情況表

兒童出生入福利機構

性別

姓名日期日期

體重身高診斷

（本欄由醫(yī)療專業(yè)人員填寫，記錄兒童入院后預防接種、重大疾病、手術情況等。）

健

康

情

況

（本欄由醫(yī)療或康復人員填寫，記錄兒童智力情況、智測評分、語言情況、生活自理情況、肢體

I隹、口至X

殘舊力^寺1O）

疾

評

估

接（本欄由特殊教育或社工填寫，記錄兒童自理情況、認知、社交、性格特征、接受特殊教育情況

受等。）

教

情

況

（本欄由社工或具體組織寄養(yǎng)部門填寫，，記錄兒童入院后生活、成長過程，年滿10周歲的孤殘

綜兒童個人對寄養(yǎng)家庭的意見等）

合

評

價

注

意

事

項

附件4

寄養(yǎng)兒童體檢表

（參見當?shù)蒯t(yī)療機構健康體檢表）

附件5

兒童寄養(yǎng)前評估

兒童寄養(yǎng)前評估表

姓名性別出生日期

入院日期現(xiàn)有診斷

體重（Kg）身高（cm）頭圍（cm）

胸圍（cm）足長（cm）牙齒數(shù)

健康評估

評估人簽名：_______________________評估日期：_____________

教育評估

評估人簽名：_____________________