院前急救時針對可疑死亡和死亡患者診療策略

院前急救時針對可疑死亡和死亡患者的診療策略北京急救中心：死亡或可疑死亡是急診科及院前急救醫(yī)生不得不經(jīng)常面臨的問題在面臨死亡、瀕臨死亡或可疑死亡的患者時急救醫(yī)生的主要臨床思路：首先確認(rèn)患者是否真的發(fā)生了死亡，這是開展整個相關(guān)工作的前提；第二要推斷患者死因，即分析患者是自然死亡還是死于意外情況，如果是正常死亡，還要斷定患者是猝死還是終末期死亡；如果懷疑患者不屬于正常死亡，應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)其原因；第三是如何進(jìn)行下一步工作，是否需要請求相關(guān)部門特別是警察的協(xié)助？要不要運走死者？把死者送到哪里？……一.確認(rèn)現(xiàn)場死亡案例1."兩次死亡"為哪般？兩人騎摩托車與其他車輛相撞，路人撥打了120。急救醫(yī)生經(jīng)檢查確認(rèn)患者甲已經(jīng)死亡，隨即將"死者"讓交警處理，并開具了死亡證明。然后將患者乙拉回醫(yī)院治療。5小時后家屬在殯儀館的冷凍室中發(fā)現(xiàn)患者面色紅潤，還有呼吸和體溫，于是隨即再次撥打120。約20分鐘后另外一家醫(yī)院的救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)患者體溫36、8℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min。于是將患者送到醫(yī)院搶救，但醫(yī)院在搶救若干時間后宣布搶救無效，患者死亡。1.實施周密的綜合判斷a.物理檢查b.心電圖檢查c.有較明確的死因現(xiàn)場心電圖檢查注意點 a.必須實施現(xiàn)場心電圖檢查 b.如果患者心電圖是室性自搏心律（電機(jī)械分離）？ C.如果患者心電圖是等電位線？2.盡可能對患者實施現(xiàn)場搶救目的A.盡最大的努力挽救患者生命，哪怕有百分之一的希望就要盡百分之百的努力；B.對患者家屬可能起到安撫作用，換位思考，如果急救醫(yī)生在現(xiàn)場對患者不做然后搶救就斷然離去，家屬有時難以接受；C.能夠證實急救醫(yī)生先前的診斷，并為自己的死亡診斷保險。 放棄搶救的指證： A.患者已經(jīng)有明顯的不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況指證，如明確得知患者有嚴(yán)重的終末期疾病、外傷后頸部離斷、顱骨嚴(yán)重變形或凹陷、胸腔嚴(yán)重破損、尸僵出現(xiàn)等。 B.家屬明確拒絕搶救。案例2.僥幸和不幸急救醫(yī)生得知患者是在15分鐘前因觸電發(fā)生了心搏驟停后，提出放棄搶救，并告訴患者家屬，人在心搏驟停4分鐘后如果沒有得到心肺復(fù)蘇搶救就必死無疑。家屬聽從了急救醫(yī)生的意見，同意不做搶救，欲將患者送到某太平間。當(dāng)患者已經(jīng)被抬到擔(dān)架上時，患者的另一些家屬趕到。他們要求急救醫(yī)生對患者開展搶救。雖經(jīng)醫(yī)生反復(fù)動員，但家屬堅持要求現(xiàn)場搶救。于是急救醫(yī)生開始了徒手心肺復(fù)蘇，同時呼叫了裝備精良的搶救車前來。約10分鐘后搶救車到達(dá)現(xiàn)場，急救人員實施了心臟泵胸外按壓、氣管插管，建立靜脈通道及大量藥物的應(yīng)用，患者15分鐘后恢復(fù)了竇性心律，血壓也逐漸升至100/60mmHg?，F(xiàn)場急救1小時后，救護(hù)車將患者送到醫(yī)院。入院時患者的心搏和血壓穩(wěn)定，但呼吸始終沒有恢復(fù)。后經(jīng)隨訪得知，患者于入院第3天在醫(yī)院急診室去世。事情發(fā)生在90年代初，當(dāng)時的醫(yī)患關(guān)系的大環(huán)境還處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，人們尚未有現(xiàn)在那樣的法律意識，對醫(yī)務(wù)人員的信任還能達(dá)到一定的程度，醫(yī)患關(guān)系也沒有現(xiàn)在那么緊張?？赡苁沁@件事沒有引起醫(yī)患沖突的主要原因吧。盡管如此，我們不能否認(rèn)，急救醫(yī)生在現(xiàn)場急救時存在嚴(yán)重的紕漏。這個紕漏就是輕易宣布死亡而放棄了對患者的搶救。患者因觸電導(dǎo)致了心搏驟停的發(fā)生，然而急救醫(yī)生并不真正了解心搏驟停的發(fā)生時間。盡管從理論上推斷已經(jīng)超過了有效搶救時間，但從事件的發(fā)展來看患者并不是完全喪失了希望。急救醫(yī)生到現(xiàn)場未作搶救，耽誤的時間大概在5~10分鐘，即使這樣，患者經(jīng)過搶救也恢復(fù)了自主心搏和血壓。如果當(dāng)時立即展開搶救，患者的結(jié)果可能要更好。這件事情當(dāng)事的患者是不幸的，而急救醫(yī)生是僥幸的。如果事件發(fā)生在現(xiàn)在，相信不會是這個結(jié)果。隨之而來的可能是一系列的糾紛，甚至訴訟。如果家屬以急救醫(yī)生沒有及時展開搶救，因而導(dǎo)致患者死亡的理由要求巨額賠償，那么120急救中心將如何應(yīng)對并打贏這場官司呢？二.如何宣布現(xiàn)場死亡 ⑴實施全力以赴搶救 ⑵提前告知嚴(yán)重后果 ⑶不要輕易宣布死亡 ⑷允許親屬宣泄悲傷 ⑸盡快尋找"一家之主"，重點做好該人的工作 ⑹用科學(xué)依據(jù)讓家屬接受無法改變的現(xiàn)實 ⑺安慰親屬痛苦的心--言語和行動(1)正常死亡（患者是因病而死，屬于自然死亡）A.死亡地點為公共場所：立刻與當(dāng)?shù)嘏沙鏊?lián)系，讓民警速到現(xiàn)場共同處理相關(guān)事宜；確認(rèn)患者身份，如果患者身邊無陪同人員則應(yīng)迅速尋找其聯(lián)系方式，如在他人的監(jiān)督下從死者的隨身物品和衣兜中查找能證明患者身份和聯(lián)系人的信息，然后迅速通知其聯(lián)系人；妥善保管死者的遺物，切勿將其損壞或丟失，以便后來完好無缺地交給死者家屬。既往曾有患者在公共場所猝死，而后來家屬稱死者的某些東西在現(xiàn)場遺失的情況，故應(yīng)注意避免這種情況發(fā)生；盡快在警察的同意下將死者送到附近醫(yī)院太平間，以恢復(fù)該公共場所的正常秩序。B.死亡地點在家中或工作地點：確認(rèn)死亡原因，除外非正常死亡，如有任何疑慮均應(yīng)通知警察；尋找能夠"主事"或負(fù)責(zé)的家屬，俗話說"家有千口，主事一人"，家中"主事"的人在處理死者后事上起著至關(guān)重要的作用，因此找到"說話算數(shù)"的人是必須的；按規(guī)定開具死亡證明；將死者送往家屬認(rèn)可的醫(yī)院太平間。注意：要讓死者家屬充分達(dá)成共識，在沒人提出異議時才能將死者拉走，千萬不可草率行事，既往有甲家屬要求把死者送走，而后到的乙家屬事后找到急救部門大鬧，埋怨救護(hù)車隨便將死者拉走的事例。(2)非正常死亡非正常死亡是指非疾病原因?qū)е碌乃劳?，可能是意外事?自殺.他殺等等。非正常死亡不在醫(yī)務(wù)人員能夠處理的范疇之內(nèi)，此時急救醫(yī)生有"兩不一必"原則必須遵守：不要把死者拉走不要開具死亡證明必須報警如果不遵從"兩不一必"的原則，不向有關(guān)部門報告，未經(jīng)警察允許就把死者拉走，那醫(yī)務(wù)人員將陷入巨大的麻煩之中。此時醫(yī)務(wù)人員一定要有明確的是非觀，這可不是鬧著玩的，千萬注意，不要因為疏忽大意或蠅頭小利使自己的人生軌跡改變方向。(3)死因不明死因不明者是指救護(hù)車到現(xiàn)場時人已經(jīng)死亡，但其原因不明或無法用疾病解釋，抑有可能是意外事件造成的。當(dāng)急救人員遇到"車到患者已死亡"的情況時，急救醫(yī)生必須做出客觀的分析，即分析患者的死因，如果沒有明確的證據(jù)證明患者是因病而死，那就應(yīng)該按照非正常死亡處理，否則也可能遇到麻煩。有時死者的家屬的不同觀點也是導(dǎo)致糾紛的緣由，這個家屬認(rèn)為是因病死亡，而后來的家屬則有異議，這種糾紛容易把醫(yī)務(wù)人員卷入其中。因此只要存在爭議，只要留有疑問，都不能隨便行事，亦不能隨便把死者拉走。遇到死因不明的情況時的判斷思路A.死者的年齡：根據(jù)北京市公安局的規(guī)定，小于60的死者應(yīng)實施重點調(diào)查，越年輕，就越應(yīng)仔細(xì)尋找患者疾病發(fā)作的證據(jù)，不能草率行事，匆忙下出"猝死"的結(jié)論。死者年齡應(yīng)由身份證來證明，不能僅聽家屬的一面之詞，有時家屬說的與身份證上的年齡相距甚遠(yuǎn)，因此凡是遇到死亡者，急救醫(yī)生都必須仔細(xì)檢查核對其身份證。B.病史、死者既往的就診及診斷治療情況記錄：能夠證明患者病情的任何書證如病歷、就醫(yī)記錄、診斷證明等都可以作為參考，如果死者家屬無法提供書證材料證實患者既往的疾病情況，急救醫(yī)生不要輕易為其開具死亡證明。C.發(fā)病時的表現(xiàn)和病情進(jìn)展情況：患者是否死于終末期疾病，是否死于猝死，這些都應(yīng)該有許多證據(jù)證明，其中發(fā)病后患者的臨床表現(xiàn)就是判斷的依據(jù)之一，因此急救醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)詢問病史及發(fā)病經(jīng)過，了解患者發(fā)病時的表現(xiàn)特征及家屬是否采用了自救方法以及何種自救方法等等，才能做出判斷。D.對死者的身體檢查：對救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場時患者已經(jīng)死亡者，急救醫(yī)生必須認(rèn)真細(xì)致的查體，下述檢查是必不可少的：Ⅰ.心電圖檢查：心電圖檢查是證明患者死亡的客觀書證，其證據(jù)效率最高，如果忽略了這項檢查就可能導(dǎo)致不應(yīng)該發(fā)生的異常情況；Ⅱ.外傷相關(guān)情況檢查：對患者是否死于暴力的檢查十分必要，主要注意患者全身皮膚是否完好無損、頸部有無掐痕及勒痕、身上有無傷痕、皮膚有無破損及瘀斑、瘀斑情況、有無肢體變形等。E.家屬及相關(guān)人員的神態(tài)和舉動：按照常理，在親人發(fā)病或辭世后，多數(shù)家屬都會陷入巨大的悲痛中，如果家屬無動于衷，不要求或不積極要求搶救，或目光游移、眼神閃爍、遮遮掩掩，或哭泣時干打雷不下雨等等，此時急救醫(yī)生就要提高警惕了。此時急救醫(yī)生應(yīng)該將自己的觀察和疑問向有關(guān)部門反映。案例23.離奇的死亡暗藏的陷阱患者女性，24歲，與男友吵架后意識喪失。恰好朋友來到看見此事后撥打120。但在20分鐘后救護(hù)車快到達(dá)現(xiàn)場時卻接到患者家屬的電話，說已經(jīng)自行把患者送醫(yī)院。由于已經(jīng)到達(dá)事發(fā)地點，急救醫(yī)生下車尋找事主，當(dāng)?shù)赜腥烁嬷敕昼娗盎颊呒覍僖呀?jīng)用自己的面包車把患者拉走。救護(hù)車趕緊掉頭追趕，終于在幾分鐘后趕上了正在運送患者的面包車。經(jīng)現(xiàn)場檢查，患者無意識，無呼吸及心跳，心電圖為直線。隨即就地展開心肺復(fù)蘇搶救，但因患者死亡時間過長，搶救無效，在家屬的同意下放棄搶救?，F(xiàn)場診斷：猝死原因待查。家屬要求救護(hù)車送患者去某地太平間，但遭到急救醫(yī)生的拒絕。后家屬付費后提出自己把患者拉走，讓救護(hù)車返回。急救醫(yī)生起初同意了，但經(jīng)過慎重考慮后他還是撥通了110報警電話，請求警察介入調(diào)查。警察趕到后檢查完現(xiàn)場后讓救護(hù)車把死者送的某太平間。一段時間后，急救醫(yī)生得到的情況令人震驚，具初步調(diào)查，那天那位女患者發(fā)生的離奇死亡事件涉嫌一場激情犯罪。死者丈夫在與其激烈爭吵過程中失去理智，竟然用手長時間掐住自己妻子的脖子，導(dǎo)致其窒息死亡，目前嫌疑人已經(jīng)被刑事拘留并接收進(jìn)一步調(diào)查。點評：急救醫(yī)生的原始初衷是向患者收取出診費用，誰曾想竟然“收”出了一件刑事案件。設(shè)想如果急救醫(yī)生聽從死者家屬的話，把死者送走，其結(jié)果會怎么樣呢？結(jié)果之一就是罪行被掩蓋，死者蒙受不白之冤。結(jié)果之二是罪行掩飾失敗，那么警察就會產(chǎn)生救護(hù)車為什么把死者拉走的疑問，你有什么權(quán)利把死者拉走？你是否收到了嫌疑人的某些“好處”？接著就是一系列訊問和調(diào)查，把你折騰個底兒掉。幸虧我們的急救醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗，但如果換了其他年輕醫(yī)生會怎么樣呢？避免落入陷阱的方法非常簡單，就是特殊事件特殊對待，人的生命是剛強(qiáng)的，不是那么容易就能輕易告別這個世界的，凡是死亡者，必定有其原因，因此急救醫(yī)生在任何情況下都要仔細(xì)分析死亡原因，對常理無法解釋的就要格外小心，此時就不能按常規(guī)處理了，必要時就需要尋求其他部門和人員的幫助，千萬不要放松警惕。課件2：現(xiàn)場急救時的安全避險“知己知彼，百戰(zhàn)不殆。”——《孫子兵法》——院前急救與院內(nèi)急救有很大不同，如果不了解這些特征，就可能在執(zhí)行職務(wù)行為時受到傷害。急救現(xiàn)場可能存在著各種各樣的危險，這些危險既然能夠危及傷病員，那么肯定也能夠威脅救助者和在場的所有人群?，F(xiàn)場急救時如果我們不對這些危險加以防范，急救人員就有可能受到傷害，甚至付出生命的代價。目前在大量的突發(fā)事件院前急救及災(zāi)難救援的學(xué)術(shù)研究中，多數(shù)文獻(xiàn)都是探討和闡述如何救援現(xiàn)場的患者，或者是教別人怎樣避險逃生，而對急救人員本身安全保障的研究卻并不多見，關(guān)于院前急救時的傳染病防護(hù)的專項研究目前也尚未見到，這不能不說是一個嚴(yán)重的缺憾。內(nèi)容提要一.急救環(huán)境安全性初步定位——安全級別確認(rèn)二.急救人員個人救助和防護(hù)能力的自我評估三.環(huán)境危險因素評估和基本防護(hù)對策一.急救環(huán)境安全性初步定位——安全級別確認(rèn)㈠相對安全對日常生活中罹患普通疾病的患者實施的院前急救，屬于常規(guī)救助。由于普通疾病是在常態(tài)下發(fā)生的，發(fā)病地點多在患者家中或其他生活或一般工作場所，這些地方相對安全，多數(shù)情況下不會危及急救者的安全。㈡可能存在危險如果普通疾病發(fā)生在非生活區(qū)，如野外、特殊的工作場所如礦井、坑道、某些特殊性質(zhì)的工廠等，這些地方往往存在著一定的危險因素，有可能傷及急救人員，故進(jìn)入現(xiàn)場時應(yīng)小心謹(jǐn)慎，此時應(yīng)根據(jù)具體情況制定安全避險方案。㈢可能存在高度危險對各種突發(fā)意外事件患者的現(xiàn)場急救，如對大型自然災(zāi)害（地震、颶風(fēng)、海嘯等）、事故（車禍、觸電、溺水、放射性污染事故、危險化學(xué)品泄漏等）、重大公共衛(wèi)生事件（如重大傳染病疫情爆發(fā)、食品安全事故等）、重大公共安全事件和刑事案件（如兇殺、斗毆、群毆、放火等）等原因造成的患者的現(xiàn)場急救等等，這類情況不屬于普通疾病的范疇，它們是非常態(tài)下發(fā)生的，屬于非常規(guī)救助，在這類事件的急救環(huán)境可能存在一定的危險因素甚至是高度危險。此外事件的規(guī)模越大，其現(xiàn)場的危險程度越高。故急救人員必須提高警惕，不能不做了解和調(diào)查就貿(mào)然進(jìn)入事故現(xiàn)場。此時應(yīng)實施下一步：環(huán)境危險因素評估，然后根據(jù)評估結(jié)果決定是否進(jìn)入現(xiàn)場。⒈救助能力的評估救助能力是指院前急救醫(yī)生實施現(xiàn)場急救的本領(lǐng)和水平，救助能力與救助效果息息相關(guān)，主要包括以下兩點：⑴對救助對象的認(rèn)識：急救醫(yī)生必須了解救助對象所受到的傷害的性質(zhì)和程度，還要了解自己的急救水平，包括對醫(yī)學(xué)和救援知識的掌握程度已經(jīng)救援手段的掌握程度等，如果救助者自己缺乏這種認(rèn)識，就應(yīng)該及時呼叫增援，切勿魯莽行事；⑵救助者動手能力或稱為行動能力的評估：譬如我們即使了解了騎自行車相關(guān)知識，也未必會騎自行車，因此動手能力十分重要。俗話說：“沒有金剛鉆，別攬瓷器活”，在現(xiàn)場急救時尤其如此。急救者如果沒有救助能力，不但救不了患者，反而可能把自己斷送。很多人只想到救人，而對自己的能力不假思索，從而導(dǎo)致悲劇發(fā)生，這樣的例子不勝枚舉。最常見也是最典型的例子就是救助者明明知道自己不會游泳，卻下水去救淹溺者，結(jié)果斷送了自己的寶貴生命，這種行為與其說是去救人，不如說是去送死。⑶客觀的救助條件的評估：急救者應(yīng)了解自己在救人時的各種設(shè)備及用品包括防護(hù)用品、醫(yī)療器械設(shè)備及藥品等是否能滿足現(xiàn)場急救以及自我保護(hù)的需要。如果設(shè)備不足應(yīng)立即尋求增援，而不是像一些舍己為人的烈士那樣把自己的保護(hù)設(shè)施給了別人從而付出生命的代價。2.排除危險因素能力的評估不同的危險因素有不同的排除方法，如一氧化碳中毒環(huán)境的通風(fēng)、危險建筑物的支撐和加固、易燃易爆物質(zhì)的移除、危險人員或動物的控制等等?，F(xiàn)場急救前如能將危險因素排除則是保障急救人員安全的重要環(huán)節(jié)，如無能力排除危險因素，就需要帶險急救了，這就需要進(jìn)入第三項步驟，看看急救人員有無自我保護(hù)的能力。3.自我保護(hù)能力的評估⑴是否已經(jīng)做了環(huán)境危險因素評估；⑵是否對評估結(jié)果顯示的危險因素和其危害性有充分的了解和認(rèn)識；⑶是否掌握對危險因素的防范知識和臨床對策；⑷是否具備對相應(yīng)危險因素防范的設(shè)備和設(shè)施，能確保自己在現(xiàn)場急救過程中不會受到傷害。案例⒕無知加無畏帶來的慘劇二、環(huán)境危險因素評估和基本防護(hù)對策環(huán)境危險因素是指存在于發(fā)病現(xiàn)場的、有可能危及患者和急救者的各種因素，急救者在進(jìn)入現(xiàn)場前必須仔細(xì)分析和判斷，對存在的危險因素必須具備完善的應(yīng)對策略和防護(hù)措施，或者將其排除，或者有良好的防護(hù)條件，不具備上述條件時不能貿(mào)然進(jìn)入現(xiàn)場。院前急救環(huán)境可能存在的危險因素有：㈠交通事故二次傷害因素車禍的發(fā)生是第一次傷害，車禍二次傷害是在第一次傷害發(fā)生后再次發(fā)生的傷害，通常發(fā)生在車禍現(xiàn)場，例如1997年7月2日，凌晨`3時一輛卡車拋錨停在常州的高速公路路邊，交警在100米外處已擺設(shè)了特殊標(biāo)志，但仍有一輛雙排卡車沖過警示牌撞在大卡車上，造成5人當(dāng)場死亡，3人受傷的特大事故。二次傷害因素是指存在于車禍現(xiàn)場的、有可能傷及到現(xiàn)場人員（包括急救人員）的某些潛在危險爆發(fā)的可能性，如車輛滑坡或二次傾覆導(dǎo)致的碾軋，著火、爆炸等因素導(dǎo)致的燒傷和損傷（參閱案例49.車禍導(dǎo)致的劇烈爆炸）、其他車輛路過時造成的撞傷及碾軋傷，現(xiàn)場存在的銳利金屬及玻璃導(dǎo)致的刺傷等等，如對這些危險因素不加以認(rèn)真防范，很有可能對急救人員造成傷害。急救人員在交通事故現(xiàn)場的安全避險工作內(nèi)容有：⒈配合民警檢查現(xiàn)場交通情況及事故現(xiàn)場有無合乎標(biāo)準(zhǔn)的路障和警示標(biāo)志等，做好充分的防范，最好有專人在道路上值守，以防其他車輛導(dǎo)致的傷害；⒉檢查受損車輛的發(fā)動機(jī)是否還在運轉(zhuǎn)，如果仍在運轉(zhuǎn)則應(yīng)將其熄火，否則如遇漏油和明火容易發(fā)生爆炸；⒊檢查車輛停放是否穩(wěn)固，手動剎車裝置是否拉下等，如無制動則需拉下手剎或在車輪前后放置障礙物，這樣做的目的是防止溜車導(dǎo)致的二次碾軋；⒋對已經(jīng)傾覆的車輛，要仔細(xì)觀察其穩(wěn)定程度，否則不能隨意接近和進(jìn)入，以免車輛再次傾覆造成傷害；⒌檢查車輛有無漏油，注意空氣中有無明顯的揮發(fā)性物質(zhì)氣味，如有漏油或有明顯的揮發(fā)性物質(zhì)氣味則嚴(yán)令禁止現(xiàn)場明火，最好有專人實施監(jiān)督；⒍由于現(xiàn)場情況復(fù)雜，地面及空間中可能存在各種傷害因素，故急救人員操作時要小心謹(jǐn)慎，避免銳利金屬及玻璃導(dǎo)致的刺傷；⒎對裝載特殊物質(zhì)（如化學(xué)物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有害的生物性物質(zhì)等）的損毀車輛，急救人員要立即向相關(guān)部門通報，以便盡快派出相關(guān)專家到達(dá)現(xiàn)場指揮排除險情。案例：2006年6月23日，我國新疆烏魯木齊市發(fā)生了一起嚴(yán)重的交通事故二次傷害事件凌晨4時，一對青年男女在烏魯木齊市河灘北路地段被一輛灰色商務(wù)車撞倒后當(dāng)場死亡，肇事車未做停留當(dāng)即逃逸。數(shù)分鐘后烏魯木齊市的交通警察的一輛巡邏車、一輛交通事故處理車和一輛120急救中心的救護(hù)車趕到現(xiàn)場，他們先布置了路障和警戒標(biāo)志，并開啟了兩輛警車和一輛救護(hù)車的警燈，然后開始救助受難人員。正在這時，突然有一輛紅色東風(fēng)牌自卸大卡車由南向北迎面飛速駛來，闖入事故現(xiàn)場，先將作為路障的桑塔納巡邏警車撞翻，然后又撞翻了處理事故的警車和120救護(hù)車，造成烏魯木齊市120急救中心的一名院前急救醫(yī)生、一名護(hù)士和一名科室人員以及兩名交通警察當(dāng)場死亡。交通事故現(xiàn)場的安全避險工作內(nèi)容⒈配合民警檢查現(xiàn)場交通情況，注意事故現(xiàn)場有無合乎標(biāo)準(zhǔn)的路障和警示標(biāo)志等，做好充分的防范，最好有專人在道路上值守，以防其他車輛導(dǎo)致的傷害；⒉檢查受損車輛的發(fā)動機(jī)是否還在運轉(zhuǎn)，如果仍在運轉(zhuǎn)則應(yīng)將其熄火，否則如遇漏油和明火容易發(fā)生爆炸；⒊檢查車輛停放是否穩(wěn)固，手動剎車裝置是否拉下等，如無制動則需拉下手剎或在車輪前后放置障礙物，這樣做的目的是防止溜車導(dǎo)致的二次碾軋；⒋對已經(jīng)傾覆的車輛，要仔細(xì)觀察其穩(wěn)定程度，否則不能隨意接近和進(jìn)入，以免車輛再次傾覆造成傷害；⒌檢查車輛有無漏油，注意空氣中有無明顯的揮發(fā)性物質(zhì)氣味，如有漏油或有明顯的揮發(fā)性物質(zhì)氣味則嚴(yán)令禁止現(xiàn)場明火，最好有專人實施監(jiān)督；⒍由于現(xiàn)場情況復(fù)雜，地面及空間中可能存在各種傷害因素，故急救人員操作時要小心謹(jǐn)慎，避免銳利金屬及玻璃導(dǎo)致的刺傷；⒎對裝載特殊物質(zhì)（如化學(xué)物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有害的生物性物質(zhì)等）的損毀車輛，急救人員要立即向相關(guān)部門通報，以便盡快派出相關(guān)專家到達(dá)現(xiàn)場指揮排除險情。㈡觸電二次傷害因素⑴現(xiàn)場電源情況：首先弄清電源是否徹底切斷，電閘是否拉下，現(xiàn)場是否還有電源等；⑵電壓情況：必須了解導(dǎo)致患者觸電的是高壓電還是普通220伏電壓，如為高壓電線斷落則必須首先切斷電源，否則禁止進(jìn)入現(xiàn)場。⑶現(xiàn)場有無容易導(dǎo)致觸電的因素：如空氣是否潮濕，地面是否有水，天氣是否下雨，患者周圍有無電流良導(dǎo)體等；⑷審視自己的防護(hù)和絕緣措施：對于無法切斷電源的普通電壓造成的觸電者，救助者應(yīng)具備絕緣設(shè)施，如膠鞋、塑膠手套、干燥的木板、木棍等。㈢著火和爆炸因素案例⒓車禍導(dǎo)致的劇烈爆炸2009年1月31日肯尼亞西部發(fā)生了一起交通事故引發(fā)的嚴(yán)重爆炸事件，據(jù)新華社報道，一輛載滿原油的油罐車在距肯尼亞首都內(nèi)羅畢170公里的裂谷省莫洛鎮(zhèn)突然翻車，由于車輛損毀嚴(yán)重，導(dǎo)致原油大量泄漏。當(dāng)?shù)鼐用竦弥蠓鋼矶?，用各種容器爭搶泄漏的原油，就在這時油罐車突然發(fā)生劇烈爆炸，導(dǎo)致113人死亡，近200人受傷。死者中有為數(shù)眾多的婦女和兒童。官方的初步分析報告指出：爆炸原因可能是在哄搶原油的人群中有人吸煙所致。㈣自然危害因素在野外搶救傷病員時急救者需要了解的內(nèi)容有：⑴如果剛下過大雨，又需要在山谷里搶救傷病員時要注意上游有無洪水及泥石流流下，應(yīng)派專人觀察；⑵大的地震可引起海嘯，如在海灘搶救傷病員時應(yīng)警惕；⑶在曠野搶救，同時有雷雨天氣時要注意閃電、雷擊，此時要避開高壓線、大樹等，同時不要使用手機(jī)；⑷在高溫地帶搶救傷病員時要注意環(huán)境溫度，同時要有散熱及防暑措施，如備有防暑飲料、盡可能把傷病員移至蔭涼地方等；⑸在嚴(yán)寒地帶要有充分的防寒設(shè)備。㈤建筑物倒塌傷害因素在地震之后以及在危房等有倒塌危險的地方搶救傷病員時要了解建筑物是否穩(wěn)固，對于有明顯不穩(wěn)固跡象的房屋，最好先由建筑相關(guān)專業(yè)人士檢查，確認(rèn)房屋無倒塌危險后方能進(jìn)入現(xiàn)場。如必須進(jìn)入類似現(xiàn)場時應(yīng)有專人觀察房屋情況，以便在發(fā)現(xiàn)房屋倒塌跡象（如墻壁搖晃、房間落土等）后及時報警，以便能使急救人員在房屋倒塌前及時撤離。㈥有毒氣體、化學(xué)物質(zhì)和放射性傷害因素中國疾病預(yù)防控制中心2008年5月頒布的《地震災(zāi)區(qū)食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和化學(xué)品泄漏現(xiàn)場工作指南》指出：泄漏毒物毒性大、濃度高于立即威脅生命和健康的濃度（IDLH），或現(xiàn)場氧氣體積百分比濃度低于18%時，應(yīng)采用攜氣式空氣呼吸器、長管式空氣呼吸器等供氣式呼吸防護(hù)器；對于泄漏環(huán)境中氧氣體積百分比濃度高于18%，毒物濃度低于IDLH時，可以采用過濾式呼吸防護(hù)器。當(dāng)現(xiàn)場毒物種類和濃度不明時，應(yīng)選用供氣式呼吸防護(hù)器。進(jìn)入毒物較高濃度的現(xiàn)場時，應(yīng)佩戴氣體報警儀，并注意呼吸防護(hù)裝備的有效防護(hù)時間。㈦人員傷害因素在進(jìn)入有人員傷害因素（如現(xiàn)場有斗毆及群毆、搶劫、綁架、兇殺情況，以及有失控的酒精中毒者或狂躁型精神分裂癥患者等）的現(xiàn)場時，應(yīng)注意以下幾點：⑴首先了解相關(guān)肇事人員是否得到完全控制，如局面尚未得到控制則不能進(jìn)入現(xiàn)場；⑵現(xiàn)場是否有足夠的人力或警力，使沖突事件無法死灰復(fù)燃；⑶急救者最好有人陪同，不要單獨進(jìn)入事故現(xiàn)場；⑷急救者應(yīng)具有方便的聯(lián)系工具并保持通暢的聯(lián)絡(luò)渠道，發(fā)現(xiàn)威脅時隨時能夠?qū)で笤鲈＂靹游飩σ蛩厝绻本痊F(xiàn)場存在動物或在野外搶救傷病員時要注意以下幾點：⑴注意觀察現(xiàn)場有無野蜂及蜂窩，如有則迅速避開，千萬不開招惹野蜂，同時備好遮蓋物品；⑵熱帶地區(qū)特別是樹林、草叢等處要注意觀察有無毒蛇，必要時可采用聲音和投擲石塊的方法打草驚蛇，使其逃跑，在毒蛇頻繁出現(xiàn)的地區(qū)搶救時要有專人觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)情況；⑶在山區(qū)等地帶要注意觀察有無猛獸，并向當(dāng)?shù)厝藛T了解相關(guān)情況；⑷不要“招貓逗狗”，不要試圖撫摸或招引陌生的動物。對走路不穩(wěn)、行為怪異的犬類，要敬而遠(yuǎn)之，特別要警惕患狂犬病的犬類，以免被其咬傷。一旦被可疑動物咬傷，要按照狂犬病預(yù)防程序處理。防護(hù)上述情況時除了提高警惕外，一定要有旁人陪同及觀察，急救者不能獨自進(jìn)入現(xiàn)場搶救傷病員，以免意外發(fā)生后無人幫助。此外應(yīng)盡可能將救護(hù)車靠近搶救地點，以便發(fā)生意外后能夠迅速進(jìn)入救護(hù)車內(nèi)躲避。㈨傳染病因素⑴了解現(xiàn)場有無呼吸道傳染病感染因素，如患者是否發(fā)熱、有無呼吸道傳染病的其他特征等；⑵了解患者有無呼吸道疾病特別是流感、流腦等疾病的患者接觸史以及禽類接觸史；⑶在搶救外傷、出血患者時要留意患者有無血行傳播性疾病如艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等；⑷按照傳染病預(yù)防的不同級別采取不同的預(yù)防措施，重點對呼吸道和接觸這兩種傳播途徑的傳染病進(jìn)行防護(hù)，如帶口罩、眼鏡、防護(hù)面具、手套等。對已經(jīng)明確診斷的烈性呼吸道傳染病患者如無防護(hù)設(shè)備則禁止接近患者；⑸完成對傳染病患者的急救任務(wù)后要按規(guī)定對相關(guān)人員和車輛實施嚴(yán)格充分的洗消。分級職業(yè)防護(hù)的具體內(nèi)容和要點⒈一級防護(hù)穿戴有效口罩、帽子、防護(hù)眼鏡、工作服、工作鞋襪。適用于普通情況下的傳染病預(yù)防。⒉二級防護(hù)穿戴有效口罩、帽子、防護(hù)眼鏡、工作服、隔離衣、手套、工作鞋襪。適用于霍亂、甲、乙、丙、丁及戊型肝炎、細(xì)菌性痢疾、傷寒、副傷寒、梅毒、艾滋病及HIV攜帶者、狂犬病、流行性出血熱、炭疽等情況的院前急救及轉(zhuǎn)運。⒊三級防護(hù)穿戴有效口罩、帽子、防護(hù)眼鏡、刷手衣褲、防護(hù)服、隔離衣、長筒膠靴、鞋套。適用于鼠疫、流腦、結(jié)核及SARS等疾病的院前急救及轉(zhuǎn)運，在對上述患者實施有創(chuàng)通氣操作及在狹小空間長時間接觸患者時（如在救護(hù)車內(nèi)監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運患者等）應(yīng)升級為四級防護(hù)。⒋四級防護(hù)穿戴有效口罩、帽子、防護(hù)眼鏡、刷手衣褲、防護(hù)服、隔離衣、長筒膠靴、鞋套、全面型呼吸防護(hù)器、防生物面具或面罩、防水圍裙等。一般在為烈性呼吸道傳染病患者實施氣管插管、氣管切開、氣管切口換藥及吸痰等操作時使用。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本內(nèi)容⑴院前急救人員在診療及護(hù)理過程中有可能接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及被其污染的物品時必須戴手套，操作完畢及脫去手套后應(yīng)立即洗手，必要時需要實施手部消毒。⑵對有可能發(fā)生患者的血液、體液、分泌物等污染源飛濺到院前急救人員面部的搶救操作（如導(dǎo)尿操作、各種穿刺操作及對外傷及出血患者的處理等），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提前戴具有防滲性能的口罩、防護(hù)眼鏡及面罩；對有可能發(fā)生患者血液、體液大面積飛濺時（如搶救動脈出血的傷員等），急救人員應(yīng)該穿戴有防滲性能的隔離衣或圍裙。⑶如果急救人員的手部發(fā)生破損，同時又需要實施有可能接觸患者的血液及體液的各種操作時，必須佩戴雙層橡膠手套。⑷急救人員在實施侵襲性診療及護(hù)理操作中，要盡可能在光線充足的環(huán)境進(jìn)行，并應(yīng)特別謹(jǐn)慎，注意防止被注射針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。使用后的利器應(yīng)直接放入堅固耐刺及防滲漏的容器中。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭及刀片等銳器。⑸患者用過的可重復(fù)使用的醫(yī)療器械和儀器應(yīng)按相關(guān)規(guī)定消毒。課件3：院前急救時的檢傷分類檢傷分類（Triage）也稱為傷員鑒別分類或治療優(yōu)先分類，它是將受傷人員按其傷情的輕重緩急或立即治療的可能性進(jìn)行分類的過程。檢傷分類常用于戰(zhàn)場、災(zāi)難現(xiàn)場和醫(yī)院急診室，這是在有限的醫(yī)療設(shè)施和人員無法滿足所有的患者同時治療的需要時不得不進(jìn)行分配的舉措，是不得已而為之但同時又必須為之的重要醫(yī)療行動。檢傷分類是根據(jù)患者需要得到醫(yī)療救援的緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定那些人優(yōu)先治療的方法，這個概念早在第一次、第二次世界大戰(zhàn)期間就應(yīng)用于傷兵的現(xiàn)場處置，后來逐步發(fā)展并形成了大型災(zāi)難和醫(yī)院急診患者的病情評估。目前國際上的檢傷分類漸趨一致，大致上分為：立即治療（ImmediateTreatment，T1）、延后治療（DelayedTreatment，T2）、輕傷（MinimalTreatment，T3）及期待治療（ExpectantTreatment，T4）共四級，分別用不同的顏色來加以區(qū)別和顯示。T1以紅色表示、T2為黃色、T3為綠色，T4在不同的國家及地區(qū)則不盡相同，大多數(shù)國家和地區(qū)用黑色，英國則使用白色。檢傷分類法的臨床應(yīng)用㈠檢傷分類的標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)及臨床意義⒈傷情分類標(biāo)準(zhǔn)和特征檢傷分類是將患者的情況區(qū)別開來，并分別用不同的級別表示，不同的級別用不同的顏色作為標(biāo)志，具體體現(xiàn)在傷票標(biāo)識系統(tǒng)（Mettag）的應(yīng)用上。傷票有不同的顏色以及各種患者的信息，由現(xiàn)場急救人員填寫，并牢固放置在患者身體的明顯部位。以下是世界衛(wèi)生組織推薦的急救檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)【29】：a、生命垂危，需要立即治療，而且有望救活的傷員（紅色標(biāo)志，提示優(yōu)先1級）b、生命沒有立即的危險，需要緊急但不是立即處理的傷員（黃色標(biāo)志，提示優(yōu)先2級）c、需要簡單處理的傷員（綠色標(biāo)志，提示優(yōu)先3級）d、心理受到創(chuàng)傷需要安慰和鎮(zhèn)靜的患者（沒有特別的分類標(biāo)志）e、患者的傷情超過目前已有的救治能力，如嚴(yán)重的輻射傷害或者嚴(yán)重?zé)齻?dāng)時當(dāng)?shù)責(zé)o法救治，或者復(fù)雜手術(shù)病例迫使醫(yī)生不得不在這個患者和其他患者之間作出取舍（黑色標(biāo)志，提示暫時放棄治療）⒉傷情判斷方法和評估依據(jù)院前急救時判斷傷情的主要依據(jù)是對對于受傷類型、受傷部位、致傷原因及傷勢的綜合檢查和分析，通過詢問傷史和身體檢查及詢問他人相關(guān)情況以及查看相關(guān)醫(yī)療文書等手段實施判斷。其判斷的基本內(nèi)容有：⑴確認(rèn)患者意識情況和精神狀態(tài)：通過觀察、呼喚及詢問患者來了解患者的意識情況和精神狀態(tài)，以及應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分實施評估。⑵七項重要生命征象的檢查：主要內(nèi)容有面色、呼吸、脈搏、血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度、毛細(xì)血管充盈度（用手壓患者嘴唇或指甲床，觀察其充盈時間）、尿量等。⑶傷情檢查：充分暴露傷員身體，通過目視及適當(dāng)?shù)挠|摸、局部按壓、關(guān)節(jié)移動等方式自上而下實施檢查，其順序是頭面部、頸部、胸腹部、四肢檢查，邊檢查邊加以詢問。通常將受傷部位劃分為九個部位（CHANSPEMS）,即胸部C、頭部H、腹部A、頸部N、脊柱S、骨盆P、上下肢體E、頜面M、體表皮膚S，其中以CHANS（頭部、頸部、胸部、腹部和脊柱）最為重要。⒊傷情程度的認(rèn)定和它們的臨床意義⑴重傷重傷是指傷員身體的重要部位或臟器遭受嚴(yán)重?fù)p傷，傷員正在走向死亡或瀕臨死亡，如嚴(yán)重出血（包括能夠直觀的外出血和臟器損傷導(dǎo)致的內(nèi)出血等）、呼吸道異物堵塞、張力性氣胸、較重的腦搓裂傷、特殊部位的損傷（如吸入熱氣導(dǎo)致的呼吸道燒傷、頜面部及頸部損傷）等，這類情況的發(fā)生率約占傷亡總數(shù)的20%~25%。傷員如果能得到及時的醫(yī)學(xué)救援，其生還的希望較大，需要得到優(yōu)先救治，反之如果在一定的時間內(nèi)沒有得到及時救治就可能喪失生命，因此這類傷員的搶救價值最大。重傷員治愈時間一般需要2個月以上，部分傷員的預(yù)后較差，可以遺留終身殘疾。⑵次重傷也稱為中度傷，是指傷情介于重傷與輕傷之間的情況，發(fā)生率約為25%~35%。這類傷員身體的重要部位或臟器有損傷，如胸腔臟器損傷、腹腔臟器損傷、嚴(yán)重的長骨骨折、多發(fā)性肋骨骨折、較高位的脊柱損傷、盆腔及相應(yīng)臟器損傷、嚴(yán)重的擠壓綜合征、較大面積燒傷等，這類傷員的傷勢盡管嚴(yán)重，但其情況相對穩(wěn)定或進(jìn)展較慢，故傷員通常可以堅持一定的時間（通常為1小時以上）。雖然傷員短時間內(nèi)不會發(fā)生心搏驟停，但如果傷情發(fā)展及惡化則有潛在的生命危險。這類傷員如果在若干小時內(nèi)得到救治和手術(shù)則完全可以使傷員存活，且預(yù)后良好。治愈時間約需1~2個月，部分傷員可能遺留功能障礙。⑶輕傷輕傷是指傷員身體的重要部位和臟器均未受到損傷,一般多為皮膚及軟組織損傷或遠(yuǎn)端肢體閉合性骨折，輕傷在整個災(zāi)害事故中的發(fā)生率至少為35%~50%【30】。傷員的生命體征平穩(wěn),在一定的時間（如數(shù)小時以上等）內(nèi)即使沒有得到治療也不會有生命危險。輕傷員的預(yù)后很好，一般在1~4周內(nèi)痊愈，基本不會遺留后遺癥。⑷極重傷極重傷是指傷員受傷極其嚴(yán)重，即將發(fā)生臨床死亡或已經(jīng)死亡，這類情況約占災(zāi)害人員傷亡總數(shù)的5%~20%。嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時內(nèi)，多數(shù)極重重傷員都在這個時間段死亡。死亡的標(biāo)志為腦死亡和自主循環(huán)停止，此時傷員的臨床特征是生命體征的喪失，如無呼吸和心搏，心電圖持續(xù)呈直線，或發(fā)生直觀的嚴(yán)重?fù)p傷如頸部離斷、胸腔及心臟破裂、頭顱嚴(yán)重變形，以及頸動脈、主動脈等大動脈嚴(yán)重破裂出血等等。在大多數(shù)情況下這類傷員的死亡已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，現(xiàn)場實施心肺腦復(fù)蘇不可能成功，故基本無搶救價值。㈡院前傷情評估的基本方法——檢傷分類的定量分析檢傷分類為的是將患者的傷病程度區(qū)分開來，但何種情況為輕傷、何種情況為重傷呢？應(yīng)該有一個能夠?qū)榱炕臉?biāo)準(zhǔn)，這個標(biāo)準(zhǔn)就是傷情評分。評分就是將患者不同的傷情賦予不同的分值，分值的大小能直接反映患者病情。在不同的國家和地區(qū)，傷情評分的方法不盡相同，按其不同的適用范圍，創(chuàng)傷評分主要分為院前評分法、院內(nèi)評分法，以及適用于特定?？频脑u分法（如顱腦損傷時的GCS評分方法）等，本書僅介紹院前急救時應(yīng)用的評分方法。⒈類選對照指標(biāo)（TriageChecklist，TC）該法由Kane在1985年提出，不需記分。下述情況的患者是應(yīng)優(yōu)先治療和快速轉(zhuǎn)送醫(yī)院的幾項指標(biāo)：（1）收縮壓<90mmHg，心率>120次/min，呼吸頻率>30次/min或<12次/min。（2）頭、頸、胸腹或腹股溝穿透傷。（3）意識喪失或嚴(yán)重障礙。（4）腕、踝以上毀損離斷傷。（5）連枷胸。（6）兩處以上長骨骨折。（7）5m以上高處墜落傷。⒉院前指數(shù)（prehospitalindex，PHI）該法是由Kochler等人在1986年提出，規(guī)定收縮壓、脈搏、呼吸、意識4項生理指標(biāo)0~5分的標(biāo)準(zhǔn)（表格5-5【31】）。各項記分相加，總分0~3為輕傷，4~20分為重傷，胸腹穿透傷另加4分。記分收縮壓（mmHg）脈搏（次/min）呼吸次/min意識0＜10051~199正常正常185~100275~8530~75淺、費力模糊或煩躁4＜10或需要插管言語不能理解表格5-5：院前指數(shù)⒊CRAMS評分法該法由Gormican等人于1982年提出，將患者的循環(huán)、呼吸、腹部運動、胸部運動和語言表現(xiàn)作為評估依據(jù)，故又稱“五項功能記分法”。按正常、輕度和重度改變分別記分（表5-6），正?？偡?0分，按此法，分值越低傷情越重，9~10為輕度傷，7~8分重度傷，≤6分極重度傷。將≤8分作為應(yīng)立即治療及轉(zhuǎn)送傷員到醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。記分循環(huán)呼吸胸腹運動言語0毛細(xì)血管不能充盈，或收縮壓小于84mmHg無自主呼吸連枷胸.板狀腹.腹部有貫通傷無反應(yīng)不能言語或無法理解1毛細(xì)血管充盈遲緩，或收縮壓85~100mmHg費力.淺或呼吸頻率大于35次/min胸或腹部壓痛只對疼痛刺激有反應(yīng)言語錯亂2毛細(xì)血管充盈正常，或收縮壓大于100mmHg正常均無壓痛正常，能按吩咐動作正常表格5-6：CRAMS評分法⒋創(chuàng)傷計分法（traumascore，TS）該法由Champion等人于1981年提出，根據(jù)患者的呼吸頻率和幅度、收縮壓、毛細(xì)血管充盈狀況和格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）記分（表5-7），5項分值相加?？偡?~16，分越低傷情越重，≤12視為重傷，應(yīng)即轉(zhuǎn)送醫(yī)院。記分呼吸頻率（次/min）呼吸幅度收縮壓毛細(xì)血管充盈GCS總分00淺或困難0無1＜10正常＜50遲滯3~42＞3550~60正常5~7325~3570~908~10410~24＞9011~13514~15表格5-7：創(chuàng)傷計分法⒌簡易創(chuàng)傷計分法該法是我軍新版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》規(guī)定使用的戰(zhàn)傷計分法(表5-8)，根據(jù)傷員呼吸次數(shù)、收縮壓及意識狀態(tài)3項生理指標(biāo)的客觀檢查與觀察，進(jìn)行評分與計算積分，對傷情進(jìn)行判定【32】【33】。然后根據(jù)記分實施處理。6~9分者為重傷（紅色），應(yīng)緊急處理；10~11分為中等傷（黃色），應(yīng)優(yōu)先處理；12分為輕傷（綠色），按常規(guī)處理；小于5分為危重傷（黑色），應(yīng)按期待處理。A.呼吸次數(shù)B.收縮壓（mmHg）C.意識狀態(tài)等級記分等級記分等級記分10~294＞89413~154＞29376~8939~1236~9250~7526~821~511~4914~51000030表5-8：簡易創(chuàng)傷記分法㈣現(xiàn)場傷情評估的基本程序和要求⒈START檢傷分類程序START檢傷分類的名稱取自其英文的頭一個字母，其含義是簡單評估和迅速提供治療，該法為較常用的初級檢傷分類程序，根據(jù)傷員呼吸次數(shù)、有無脈搏、意識情況（能否聽從指令等）將其分為三類，

然后分別給予緊急治療及后送、延遲治療及后送以及期待治療及后送的對應(yīng)措施，其基本步驟如下：框圖A.START檢傷分類程序（見ppt文件）⒉八步檢傷分類程序該法由本書作者在CESIRA檢傷分類程序的基礎(chǔ)上改良而來，因此亦稱為改良CESIRA分類法。該分類法原是CESIRA分類法是意大利災(zāi)難醫(yī)學(xué)會制定的檢傷流程，其原名稱取自意大利文，CESIRA的英文含義是Consciousness（意識）,ExternalProfusebleeding（嚴(yán)重外出血）,Shock（休克）,InsufficiencyofRespiration（呼吸障礙）,Ruptureofbones（骨折）及AnotherPathology（其他情況）。該程序是為非醫(yī)務(wù)人員的第一線救助人員使用而設(shè)計的，由于使用者不是醫(yī)生，所以它避開了判定"死亡"(黑色)的部份，以免在法律上引起爭議。本書作者在CESIRA分類的基礎(chǔ)上做了一些改動，將分類程序分為7個步驟，增加了黑色標(biāo)識，完善了傷情判斷的內(nèi)容，其臨床對策仍采用國際上流行的4類處理方式，即：立即治療（T1）、延后治療（T2）、輕傷（T3）及期待治療（T4），其操作步驟如下：⑴能否行走：通過詢問及患者的表現(xiàn)斷定其是否能夠行走，如果能夠自己行走則歸類為綠色，做T3處理；⑵有無意識障礙：如傷員不能行走則立即判斷其意識狀態(tài)，對有意識障礙者則立即檢查其有無呼吸；⑶如果無呼吸則說明傷員失去生命體征，這意味著傷員已經(jīng)發(fā)生臨床死亡，對此將歸類為黑色，按T4處理；對有呼吸者以及無意識障礙者進(jìn)入下一步驟；⑷有無動脈出血：根據(jù)傷員情況（面色、脈搏、血壓、心率、毛細(xì)血管充盈時間是否>2s、腔體及肢體腫脹程度、傷口及外出血情況等）判斷，有動脈出血者歸為紅色，按T1處理，無出血者則進(jìn)入下一步驟；⑸有無休克：根據(jù)傷員情況（口唇、面色及膚色、血壓、脈搏以及有無煩躁、出汗等）判斷，有休克者歸為紅色，無休克者進(jìn)入下一步驟；⑹有無呼吸異常及窒息表現(xiàn)：呼吸異常是指傷員有呼吸困難及呼吸形式改變（呼吸頻率、節(jié)律及深度的改變等），窒息則為各種原因?qū)е碌暮粑系K，如呼吸道異物堵塞、氣胸、連枷胸等。有呼吸異常及窒息者歸為紅色，按T1處理，呼吸正常者進(jìn)入下一步驟；⑺有無長骨骨折：長骨骨折指肱骨、股骨等處的骨折，有則歸為黃色，按T2處理，無骨折者則進(jìn)入下一步驟；⑻有無其他情況：指傷員有無除上述情況以外的異常情況，如頭暈、腹痛、惡心嘔吐、嘔血、某處嚴(yán)重疼痛及活動受限，以及特殊致傷原因?qū)е碌膫θ鐭齻?、中毒、毒蛇咬傷、放射性損傷等。有則歸為黃色，按T2處理，無則歸為綠色，可以暫時不做處理。㈤檢傷分類臨床分析要點現(xiàn)場檢傷分類和急診室的檢傷分類還是有所區(qū)別的，在缺乏上級醫(yī)生指導(dǎo)及專業(yè)團(tuán)隊協(xié)作的情況下，尤其是對于現(xiàn)場急救經(jīng)驗不足的檢傷人員來說實施該項工作有時就很棘手。而檢傷分類的質(zhì)量和展開時間將直接關(guān)系到患者的預(yù)后，做不好就會使損失加大，甚至留下終生遺憾。那么怎么辦？有沒有讓經(jīng)驗不足的檢傷人員迅速掌握檢傷技巧、提高檢傷能力的方法呢？方法就是了解和掌握檢傷分類的臨床分析要點，也就是說有些知識是檢傷分類的精髓，我們必須了解和掌握：⒈了解哪些情況的傷員最需要得到優(yōu)先搶救和盡快后送在群發(fā)傷的急救現(xiàn)場，諸多傷員情況參差不齊，大致可分為4類：即重傷、次重傷、輕傷和極重傷，它們各自的含義已經(jīng)在前面做過介紹。在上述情況中，檢傷者首先需要將第一類傷員甄別出來，及時提供醫(yī)學(xué)支持和迅速送醫(yī)院，進(jìn)而挽救傷員生命；其次需要將第二類傷員甄別出來，讓這部分傷員得到及時的后續(xù)增援醫(yī)務(wù)人員的治療或盡快送院。⒉了解可能導(dǎo)致傷員現(xiàn)場死亡的主要原因、潛在原因及臨床對策導(dǎo)致傷員在較短的時間內(nèi)死亡的原因主要有三大類，一類是嚴(yán)重的臟器損傷，如顱腦損傷、心肺損傷、大血管損傷等，這類傷員由于情況嚴(yán)重，救治十分棘手，往往回天乏力，多數(shù)傷員往往死于受傷后的第一個小時。另一類傷員占大多數(shù)，他們的臟器損傷并不十分嚴(yán)重，但往往死于其他的致命性原因，且死亡時間多在受傷后的數(shù)小時之內(nèi)。還有部分傷員為第三類，雖然他們在一定的時間內(nèi)似乎安然無恙，但一些潛在性的危險則如影隨形，隨著時間的推移，傷員的危險性逐漸增加，甚至導(dǎo)致死亡。第一種情況屬于病情太重，而后兩種情況如果經(jīng)過人為的正確干預(yù)，可以在很大程度上避免死亡，因此我們必須了解其發(fā)生的原因和相應(yīng)的基本處理原則：⑴出血：出血是導(dǎo)致傷員現(xiàn)場死亡的最常見原因，尤其是失血性休克的發(fā)生，提示病情危重，傷員需要盡快得到止血和輸血及手術(shù)，因此對現(xiàn)場能夠止血的傷員（如肢體離斷及破裂等）應(yīng)立即采取止血措施，對無法止血的傷員應(yīng)爭分奪秒迅速送其去醫(yī)院；⑵呼吸障礙和缺氧：這也是導(dǎo)致傷員現(xiàn)場死亡的常見原因，導(dǎo)致呼吸障礙和缺氧的主要原因有急性呼吸道異物堵塞（呼吸器官損傷造成的呼吸道出血、窒息、昏迷傷員的不良體位、返流的胃內(nèi)容物等）、張力性氣胸導(dǎo)致的氣體交換面積減少、連枷胸、多發(fā)肋骨骨折導(dǎo)致的胸廓運動障礙、腦搓裂傷性呼吸中樞損害導(dǎo)致的呼吸衰竭等，很多傷員沒有及時得到正確的呼吸支持而因嚴(yán)重缺氧喪失了生命。因此對這類傷員應(yīng)及時解除致病原因（如對氣胸傷員的胸腔減壓等），同時實施呼吸支持、改善供氧至關(guān)重要，對無法實施呼吸支持者應(yīng)盡快送院，同時在途中保持傷員呼吸道通暢。

⑶休克：傷員最常見的休克是失血性休克，但其他原因?qū)е碌男菘艘膊蝗莺鲆?，較常見的是疼痛導(dǎo)致的神經(jīng)源性休克，劇烈疼痛可以導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮，使傷員全身血管擴(kuò)張，造成血容量相對不足，發(fā)生暈厥，嚴(yán)重者發(fā)生休克。一般情況下疾病導(dǎo)致的休克患者還能耐受相當(dāng)一段時間，而創(chuàng)傷和失血性休克對于嚴(yán)重外傷傷員意味著什么已經(jīng)不言而喻。這種情況常常發(fā)生在運送傷員途中，多由于搬運過程和送醫(yī)院途中的拉扯、顛簸和晃動等原因，致使損傷和出血加重，同時可造成傷員劇烈疼痛，由此造成的休克和死亡不在少數(shù)。對此急救人員應(yīng)有足夠的認(rèn)識，在轉(zhuǎn)運傷員前必須做好各種準(zhǔn)備，如妥善牢固包扎、固定，應(yīng)用止痛藥物，盡量避免顛簸等，以防止休克的發(fā)生和加重，進(jìn)而減少死亡的發(fā)生率。⑷存在潛在致命威脅的情況：有些傷員的傷勢并非十分嚴(yán)重，但由于損傷發(fā)生在一些重要的部位，雖然這些傷員在短時間內(nèi)似乎沒有生命危險，但病情隨著時間的推移會發(fā)生可怕的變化和進(jìn)展，直至危及生命，見于下述情況：①吸入熱氣導(dǎo)致的呼吸道燒傷、頜面部損傷或燒傷、頸部損傷或燒傷：上述情況的傷員由于創(chuàng)面將發(fā)生腫脹而很快導(dǎo)致窒息，因此必須爭分奪秒盡快送其去醫(yī)院。②顱腦損傷：一些嚴(yán)重顱腦損傷傷員已經(jīng)現(xiàn)場死亡，而更多的傷員則在一定時間的暈厥或昏迷后恢復(fù)了意識，但每個急救人員必須意識到，這種情況并不意味著顱腦損傷傷員的傷勢不重或已經(jīng)脫離危險，因為一些傷員存在著“中間清醒期”，清醒時間的長短取決于病情的輕重及進(jìn)展速度，病情越重、進(jìn)展速度越快，清醒的時間越短，傷員很快再度發(fā)生意識障礙，進(jìn)而發(fā)生昏迷。中間清醒期的發(fā)病機(jī)制是：傷員腦部受傷后的首次意識喪失是由于腦震蕩及腦挫裂傷導(dǎo)致，即在突然的“打擊”下腦組織暫時喪失了功能，然后隨著機(jī)體的自我調(diào)整和修復(fù)，一些傷勢不是特別嚴(yán)重傷員的意識隨之恢復(fù)。但是部分傷員由于腦組織損傷將發(fā)生腦水腫，或有顱內(nèi)出血形成硬膜下血腫，隨著腦水腫或硬膜下血腫的加重，對傷員的腦組織產(chǎn)生擠壓，而擠壓的結(jié)果又加重腦水腫，形成惡性循環(huán)，使傷員再度發(fā)生昏迷，進(jìn)而危及生命。中間清醒期往往能夠掩蓋病情真相，麻痹急救人員，