胃流出道梗阻的內鏡治療

胃流出道梗阻的內鏡治療臨床定義胃流出道梗阻(gastricoutletobstruction，GOO)并非一種疾病，乃是一種許多疾病進展到到可導致胃流出道出現狹窄的臨床和病理生理結果。按其梗阻部位可分為幽門梗阻和十二指腸梗阻以及術后胃腸吻合口梗阻。一、病因1.1良性疾病1.1良性疾病胃流出道梗阻主要的良性疾病是潰瘍病、胃息肉、吞服腐蝕性化學制劑如強酸強堿、幽門狹窄、先天性十二指腸蹼、膽結石梗阻、胰腺假性囊腫和胃腸結石。接近5％的PUD患者發(fā)生胃流出道梗阻，位于幽門區(qū)和十二指腸球部通?？蓪е铝鞒龅拦Ｗ?。急性炎癥和水腫可引起梗阻，更為常見的是在潰瘍瘢痕和纖維化引起的慢性梗阻。Hp曾被推測與胃流出道梗阻有關，但尚缺乏確切證據。1.1良性疾病在小兒人群，幽門狹窄是胃流出道梗阻的最重要的原因，通常每750例新生兒中有1例發(fā)生，男嬰和第1胎更為多見，可導致幽門環(huán)形平滑肌的進行性肥大。既往良性疾病中，潰瘍病最常見；然而近年來的資料顯示僅37％的患者為良性疾病，其余的均為惡性腫瘤所致。功能性非機械性物理因素譬如糖尿病性胃輕癱不包括在此范圍。1.2惡性腫瘤1.2惡性腫瘤胃流出道梗阻主要的良性疾病是潰瘍病、胃息肉、吞服腐蝕性化學制劑如強酸強堿、幽門狹窄、先天性十二指腸蹼、膽結石梗阻、胰腺假性囊腫和胃腸結石。接近5％的PUD患者發(fā)生胃流出道梗阻，位于幽門區(qū)和十二指腸球部通?？蓪е铝鞒龅拦Ｗ?。急性炎癥和水腫可引起梗阻，更為常見的是在潰瘍瘢痕和纖維化引起的慢性梗阻。Hp曾被推測與胃流出道梗阻有關，但尚缺乏確切證據。二、診斷腹脹嘔吐影像學診斷腹痛臨床試驗惡液質診斷嘔吐惡心和嘔吐是胃流出道梗阻的最基本癥狀，嘔吐物不含有膽汁，并含有未消化食物成分為其特征。在梗阻的早期階段，嘔吐為間歇性，且通常在飯后1h內發(fā)生。診斷腹脹早飽和上腹脹滿是最常見的癥狀。診斷惡液質惡性腫瘤患者常有消瘦，體重明顯下降等惡液質表現。診斷腹痛上腹部疼痛并不常見，通常源于基礎疾病如潰瘍病、胰腺癌。有慢性失水和營養(yǎng)不良的體征，在上腹部和(或)左上腹可能觸到柔韌膨脹性包塊，為擴張的胃腔。診斷臨床試驗氯化鈉負荷試驗是傳統(tǒng)的臨床試驗，經過鼻胃管(NGT)注入750ml氯化鈉溶液，半小時后如果仍有400ml潴留在胃，便可診斷胃流出道梗阻。核素胃排空試驗系測定口服的含放射性物質的碘劑通過胃腸的時間來了解有無胃流出道梗阻。上述兩種檢查可因各種因素存在導致結果不夠準確。診斷影像學影像學以腹部平片、上消化道鋇餐和CT增強造影最為常用，鋇餐檢查發(fā)現擴張的胃和狹小的幽門出口和(或)十二指腸梗阻有助于胃流出道梗阻的診斷。上消化道內鏡可幫助識別胃流出道梗阻。三、歷史回顧歷史回顧質子泵抑制劑的問世，使得潰瘍病治愈率大大提高，從而良性疾病引起的胃流出道梗阻明顯降低。而由于腫瘤的發(fā)病率明顯上升，惡性的胃流出道梗阻在臨床多見。對于惡性的胃流出道梗阻，傳統(tǒng)的治療方法首選手術。不幸的是手術對于絕大多數胃腸腫瘤的患者來說并非是合適的選擇。40％胃癌患者和95％累及十二指腸的胰腺癌患者均不適宜根治術。歷史回顧外科胃空腸造口術為姑息性手術，然而，在晚期腫瘤患者外科手術可引起較高的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的非手術治療是胃管留置以利減壓和進食。其他胃腸姑息性治療，如腔內放療、激光照射、局部化療，對于較大突入腔內的腫瘤治療價值不大。上述的治療模式均無可能提供充分的進食，并給患者帶來不便。歷史回顧自1992年Koearek報道內鏡下應用金屬支架治療上消化道梗阻取得較好療效以來，在過去的十年里，自膨式金屬支架(SEMS)在臨床已較多用來治療惡性胃流出道梗阻。其優(yōu)點是在SEMS安置后，絕大多數患者恢復了進食和減輕了梗阻癥狀，同時SEMS與傳統(tǒng)的胃空腸造口術相比，由于與支架安置有關的手術費用較低和住院時間縮短，從而具有較高的效益/成本比，使這項內鏡治療技術更具優(yōu)勢。四、內鏡治療和適應證與禁忌證內鏡治療和適應證與禁忌證“感冒”嬰幼兒喘息適應證禁忌證內鏡治療和適應證與禁忌證“感冒”嬰幼兒喘息適應證所有上述良惡性疾病以及術后胃腸吻合口狹窄。內鏡治療和適應證與禁忌證“感冒”嬰幼兒喘息禁忌證胃鏡檢查禁忌者，凝血功能嚴重障礙者。五、治療方法治療方法常規(guī)胃鏡檢查和鋇餐造影，了解狹窄部位、大小，術前洗胃、抽吸胃潴留物。治療方法1．經內鏡氣囊擴張術(TIS)2．金屬支架安置術5.1經內鏡氣囊擴張術(TIS)術前準備與常規(guī)內鏡檢查相同，插入胃鏡后，置胃鏡頭端于狹窄處的上方，將涂有甲基硅油的氣囊導管從活檢孔中插入，在內鏡監(jiān)視下氣囊進入狹窄部位，氣囊充氣，通過外接壓力泵控制氣囊壓，持續(xù)30~60s放氣后休息，重新充氣，反復操作多次，可見狹窄的凹腰征逐漸增粗、甚至消失，抽盡氣囊中的氣體，退出氣囊導管，完成操作。通常用于良性疾病所致的狹窄和惡性梗阻支架安置前的擴張。5.2金屬支架安置術術前準備同前。針對胃流出道梗阻部位和所用的支架類型選用胃鏡或十二指腸鏡，經氣囊擴張術(TIS)后，假如內鏡能通過狹窄段，通過注射針在黏膜內注射造影劑在狹窄的兩端作為標志，狹窄的長度可通過退出內鏡的長度推算；如果內鏡不能通過，改用ERCP的造影導管越過狹窄后，通過腔內注射造影劑。5.2金屬支架安置術在X線監(jiān)視下了解其狹窄近端和遠端位置，然后插入導絲，拔出造影導管并計算狹窄段長度，然后選用大的活檢孔道的內鏡沿導絲置入金屬支架，將其置在狹窄中央，一般要求其兩端超過狹窄2cm以上，當通過內鏡和X線監(jiān)視，支架處于恰當位置時，拔出外鞘，并見支架完全張開，拔出導絲，退出內鏡，支架安置操作完成。5.2金屬支架安置術支架的類型：以往主要是食管支架、血管支架、氣管支架用于胃流出道梗阻，現今，FDA批準了專用腸道支架，EnteralWallstent并已上市。最常用的主要是Wallstent直徑18~22mm，長度60~90mm；也有其他不同的型號可供選用，如Mematherm；Ultraflex。5.2金屬支架安置術現有金屬網狀支架仍有許多缺點：因腫瘤向腔內生長，支架易出現梗阻復發(fā)；支架兩端較銳利易致穿孔。因此，一些研究中心自行設計并進行改進支架以及推送系統(tǒng)，如研制帶膜支架，有的將支架兩端設計成鈍性結構，現有的食管支架推送器長度有限，不能達到所需的位置，往往需要在推送器上加用塑料外鞘以延伸推送裝置，或采用經胃鏡胃造口術(PEG)置入支架。六、療效療效在過去十年里，SEMS作為一種安全、微創(chuàng)、良好的效益／成本比的治療方法，得到了迅速的發(fā)展，對惡性的胃腸道梗阻內鏡治療積累了豐富的經驗。其臨床療效判斷：術后能進食，惡心、嘔吐癥狀緩解或消失。技術療效判斷：支架在適當的位置張開，并呈持續(xù)開放狀態(tài)，隨訪中無支架移位、無與支架有關的穿孔、出血、死亡等并發(fā)癥。療效Sofiya等回顧性調查分析了1997~2002年來在其Harbor-UCLA研究中心治療胃流出道梗阻的金屬支架安置術的全部病例。Sofiya療效19例患者中，女性10例，男性9例，年齡28~85歲，支架均選用腸道支架Wallstent，直徑18~22mm，長度60~90mm。所有病例支架在導絲引導下安放，并支架兩端均至少超過狹窄段1~2cm，除1例患者外，術前均未行TTS。共使用24個支架，大多數患者在術后36h能進食，1例惡病質的患者因嚴重的咽喉疼痛不能進食。臨床和技術成功分別為80％和92％，平均生存時間為15周(2~72周)。Sofiya療效Yim等對29例患者進行了31個腸道支架安置術，29例患者中平均年齡67.7歲，13例為男性，16例為女性，惡性腫瘤分別為胃癌(13.8％)、十二指腸癌(10.3％)、胰腺癌(41.4％)、轉移癌(27.6％)和其他惡性腫瘤(6.9％)。惡性梗阻發(fā)生的部位為幽門(20.7％)、球部(57.9％)、降段(27.6％)、水平段(3.5％)、吻合口(10.3％)。Yim療效29例支架置入成功，25例臨床療效好，在平均183d隨訪中，因腫瘤的腔內生長導致再狹窄2例，作者將胰腺癌行支架置入術者和另一組胰腺癌行胃空腸造口術進行比較，發(fā)現其平均生存時間分別為94d、92d，費用分別為9921美元和28173美元，住院時間為4d、14d(后兩者P<0.005)住院時間明顯縮短，費用明顯降低。Yim療效Razzaq等對23例惡性胃流出道梗阻患者進行支架安置，其中2例經胃造口安置了食管支架，其余21例安置了腸道支架，1例未能成功。10例恢復正常飲食，10例半流質，2例無明顯改善，平均生存時間95.4d。Razzaq療效Kim小組設計一種鎳鈦合金制成的彈簧圈支架，張開后直徑遠端24mm，近端18mm，長度為85~100mm。同時也改進了傳送系統(tǒng)，原是食管支架推送器僅90mm，改為延伸到150cm，其內部中央有內徑為3mm的導絲槽，并配有長260cm、直徑lmm的導絲。Kim療效該小組采用上述改良的支架系統(tǒng)對不能切除的惡性腫瘤引起的胃流出道梗阻患者進行前瞻性的研究。入選的29例患者中26例胃癌，2例胰頭癌，1例十二指腸癌，29例中26例成功植入支架。隨訪中，吞咽困難以及Karhofsky積分明顯改善22例，平均生存時間124d(34~310d)其中1例因食物堵塞出現支架阻塞，經內鏡下沖洗后恢復通暢。Kim七、并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理常見的并發(fā)癥為潰瘍、穿孔、出血、感染，術后再梗阻等，綜合近年來數篇文獻表明穿孔、出血、感染等近期并發(fā)癥發(fā)生的機會極低，而術后再狹窄為主要的遠期并發(fā)癥。術后再狹窄的常見原因為腫瘤的復發(fā)和支架移位。為解決上述支架治療中出現的問題，目前對再狹窄的病例采取的策略主要是再次施行支架安置術和經皮胃腸造口術。并發(fā)癥處理Sofiya報道對術后腫瘤復發(fā)發(fā)生再狹窄的5例患者再次植入支架。對另外2例因支架移位的改用經皮胃鏡造口術(PEG)緩解了再梗阻的癥狀。Sofiya并發(fā)癥處理Razzaq報道23例患者中1例患者術后發(fā)生了胰腺炎，其他4例術后患者因支架未完全充分張開，再次植入4例支架：另2例因支架移位和腫瘤復發(fā)，分別改用空腸造口術和胃空腸造口術緩解了癥狀。Razzaq并發(fā)癥處理為防止腫瘤經支架網眼向腔內生長，Jung等采用聚氨甲酸乙酯制成的帶膜支架替代普通支架，使得腫瘤引起的再狹窄發(fā)生率降低，然而帶膜支架更易移位。Jung并發(fā)癥處理Lopera報道在16例患者中，采用Song's帶膜的十二指腸支架植入7例，3例普通支架，6例部分帶膜支架，7例帶膜支架中有3例發(fā)生支架移位，經更換普通金屬支架后癥狀緩解，2/3植入普通支架者出現腫瘤復發(fā)。Lopera并發(fā)癥處理筆者認為普通金屬支架易出現腫瘤復發(fā)。而帶膜支架會出現支架移位。通過部分帶膜支架可解決上述治療中出現的問題。筆者并發(fā)癥處理Thumbe等認為Wallstent置入十二指腸支架并非替代外科的安全的療法，認為銳利的兩端會引起潰瘍或穿孔，建議應對現行的支架進行改進。Thumbe并發(fā)癥處理Iruru在10例患者中植入兩端為鈍性結構食管鎳鈦合金支架，其中1例患者，因狹窄段質地較硬致支架彎曲，起初患者能進食物，術后14天嘔吐癥狀復發(fā)，再次采用另一個支架套入原支架中，因張力增大，而致原來的支架伸直且完全張開，隨訪中，所有病例未出現潰瘍、穿孔等并發(fā)癥。筆者認為該支架要優(yōu)于普通金屬支架。Iruru并發(fā)癥處理Yates等利用普通膽管支架、血管支架、氣管支架植入胃腸道治療胃流出道梗阻11例。3例患者在一次植入中使用了套疊2個支架的技術，解決了梗阻。5例分別在8.5、3.5、4、11、7周因腫瘤經支架網眼向腔內生長、腫瘤沿支架兩端擴散或二者兼而有之導致阻塞，均通過臨床和內鏡證實，3例經再次支架植入，保持開放14周和3周直到患者死亡。另2例因已屆終末期進一步的治療不再適宜。Yates并發(fā)癥處理此外，Yates認為十二指腸梗阻使用支架會引起壺腹部水平膽管的梗阻，本研究中3例十二指腸植入支架有1例出現黃疸。另2例先前已行PTCD和膽腸吻合。因膽胰惡性腫瘤引起的膽管梗阻通常發(fā)生在胃腸道梗阻之前。因此，筆者推薦在使用支架之前，可考慮先用普通支架或膽管減壓技術，