常規(guī)心電圖診斷書寫規(guī)范

常規(guī)心電圖診斷書寫規(guī)范第一部分以形態(tài)改變?yōu)橹鞯男碾妶D診斷書寫要求一、正常心電圖1.正常心電圖必須保證心電圖的圖面及各項參數(shù)都屬正常范圍內(nèi)，如參數(shù)有偏差應校正。2.正常心電圖電軸掌握在—30°～+90°范圍內(nèi)。3.竇性心律P—P間期≤160ms時應直接診斷為正常心電圖。當P—P間期≥160ms，但≤200ms時：（1）無須與其他竇性心律失常鑒別時，在診斷竇性心律不齊時請加診斷“心電圖屬正常范圍內(nèi)”。（2）如需與其他竇性或房性心律失常鑒別時，直接診斷竇性心律不齊。二、電軸偏移1.電軸左偏—30°～—90°：Ⅰ導聯(lián)主波向上，Ⅲ導聯(lián)主波向下，Ⅱ導聯(lián)R/S＜1。2.電軸右偏90°～180°：Ⅰ導聯(lián)主波向下，Ⅲ導聯(lián)主波向上。3.電軸極度右偏180°～270°（—90°～—180°）：Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)主波均向下（SⅠSⅡSⅢ現(xiàn)象：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)均呈R/S＜1）。三、心臟轉位1.注意胸前電極安放位置的準確性。2.逆鐘向轉位：V1導聯(lián)R/S＞1，或V1導聯(lián)R/S＜1，但V2導聯(lián)R/S＞1；如V1導聯(lián)R/S＜1，V2導聯(lián)R/S=1時，不要下此診斷。3.順鐘向轉位：參考導聯(lián)為V5導聯(lián)。當V5或V6導聯(lián)R/S＜1，V1導聯(lián)呈QS或rS時再作診斷。四、低電壓1.肢體導聯(lián)低電壓：所有肢體導聯(lián)電壓均＜5mm，只要有1個導聯(lián)的電壓達到5mm就不作此診斷。2.胸導聯(lián)低電壓：胸前導聯(lián)電壓＜8mm。如果V1～V4導聯(lián)電壓正常，僅V5～V6導聯(lián)電壓低于8mm，應作左胸導聯(lián)低電壓診斷，以提醒臨床可能出現(xiàn)的左胸腔或胸壁病變。3.全導聯(lián)低電壓：符合上述兩條標準。五、短P—R間期1.只要有1個導聯(lián)的P—R間期達到120ms就不下此診斷。2.P—R間期＜120ms，QRS異常，應分別診斷。如：①短P—R間期；②完全性右束支阻滯等。3.臨床上即使有室上性心動過速病史，也不要診斷L—G—L綜合征。六、ST段改變1.等電位線。（1）以T—P段為基準。（2）心率快，T—P段不明顯時以P—R段為基準。（3）基線不穩(wěn)，T—P段不明顯時可以2個QRS波群起點的連線為等電位線，ST段的測量點為J點后60ms或80ms（根據(jù)心率調(diào)整）。2.ST段抬高：應描述ST段抬高的形態(tài)及幅度。如：弓背向上型、下斜型、馬鞍型、凹面向上型等。（1）正常人ST段抬高于肢體導聯(lián)不超過1mm，V1～V3導聯(lián)不超過3mm，V4～V6導聯(lián)不超過1mm。（2）有明確心肌梗死病史3個月以上，梗死部位ST段仍呈抬高，臨床無胸痛等癥狀，在描述ST段改變的同時可以提示室壁瘤形成。（3）如以J點上移為特征的ST段改變，可提示心室早期復極，但必須先描述ST段抬高再做提示，不能直接診斷心室早期復極。此種心電圖多見于中青年男性，心室率較慢時，以左胸導聯(lián)明顯。如：竇性心律；V4～V6導聯(lián)ST段抬高1～2mm，以J點抬高為主，提示心室早期復極。（4）心胸外科手術以后出現(xiàn)的ST段抬高及其他不明原因的ST段抬高，以描述為主，并寫上結合臨床考慮。3.ST段壓低：應描述ST段壓低的形態(tài)及幅度。如：水平型、下垂型、近似水平型、上斜型等。（1）在心室率增快時，ST段呈上斜型壓低，壓低幅度以J點后60～80ms計，超過正常標準則應描述診斷。（2）ST段壓低的各種類型以R波垂直線與ST段延長段的夾角計：＞90°為下斜型，＜90°為上斜型，90°時則為水平型。（3）ST段的壓低不作定性解釋。七、T波改變1.正常T波的形態(tài)。（1）以R波為主的導聯(lián)T波應直立，其頂端圓滑不高聳，兩肢不對稱，升肢、斜降肢陡，幅度＞同導聯(lián)R波的1/10。（2）Ⅲ導聯(lián)的T波可以低平、雙相、倒置，aVF導聯(lián)可以低平，但不能倒置。（3）V1～V2導聯(lián)的T波如為直立，其后V3～V6導聯(lián)T波不能出現(xiàn)倒置；V1～V2導聯(lián)T波如倒置，V3導聯(lián)T波可低平，V4～V6導聯(lián)的T波不能出現(xiàn)倒置。2.如果T波的形態(tài)不符合以上特點的均視為T波改變。3.T波改變應描述相應導聯(lián)T波的形態(tài)，如直立、負正或正負雙相、低平、倒置、冠狀T波等，倒置應測量幅度，如T波倒置＜2mm可直接寫淺倒置。4.T波高尖、基底部窄、對稱、呈帳篷樣，結合病史應提示高鉀血癥。5.T波高聳對稱，伴QT延長，且同時伴有胸痛者，要提示急性心肌梗死超急性期的可能。6.測量T波的高度或倒置的幅度時，應以等電位線為基準。八、QT間期1.T波的終點應以T波下降肢的延長線與等電位線交接點計。2.測量QT間期時，應自QRS波群的起點至T波的終點，不包含U波。如TU融合，終點應測至T—U結合處。應區(qū)分TU波與鈍挫T波：前者兩峰間距＞150ms，后者＜150ms。3.QT間期與心率有關，QT延長應標注正常QT間期的上限（查表核對）。4.校正QT間期（QTC）正常值440ms。如＞440ms表示延長。QTc計算公式：（即心室率60次/分時的QT間期）。九、U波意義不清。1.正常U波應與T波方向一致，不高于同導聯(lián)T波的1/2。如同導聯(lián)T波直立，U波不可倒置。2.U波明顯增高，同時T波低平，Q—T延長，可提示低鉀血癥。3.U波倒置應予描述。十、房室肥大心電圖診斷房室肥大的敏感性和特異性不高，所以一定要結合臨床病史。1.左心房肥大。具有引起左心房肥大的疾病史，且符合心電圖左心房肥大的指標，可以診斷左心房肥大。關于ptfV1增大可見于以下幾種情況：①左心房肥大；②心房內(nèi)傳導阻滯；③急性心肌梗死；④急性左心衰。因此心電圖出現(xiàn)ptfV1增大不一定是左心房肥大，如無相關病史，只進行描述即可。2.左心室肥大。（1）具有引起左心室肥大的疾病史。（2）符合左心室肥大的電壓標準越多吻合率越高。（3）在沒有相關病史時僅有單指標RV5＞25mm，但＜30mm時不下左心室肥大的診斷，如單指標RV5＞30mm，或SV1+RV5＞40mm（女性＞35mm）時可下左心室高電壓的診斷。（4）在作左心室肥大或左心室高電壓診斷時應加注電壓測量值。一般以V5導聯(lián)電壓為測量標準。如左心室肥大心臟向左后移位，V5導聯(lián)電壓可不達標，往往V6導聯(lián)電壓高于V5導聯(lián)，此時應以V6導聯(lián)電壓為測量標準。3.右心房肥大。（1）具有引起右心房肥大的疾病史，心電圖符合右心房肥大的指標，可以診斷右心房肥大。（2）沒有相關病史，單純P波高達2.5mm時不作右心房肥大診斷，只作描述性診斷?？梢娪诟]性心動過速時。4.右心室肥大。（1）具有引起右心室肥大的疾病史。（2）具有心電圖的相關特征：①V1導聯(lián)呈R型、Rs型、qR型、rsR′型（R′波不粗頓且V5、V6導聯(lián)無對應性增寬S波），同時伴有電軸右偏。②順鐘向轉位合并電軸右偏。（3）右心室肥大時僅出現(xiàn)V1、V2導聯(lián)T波倒置不要診斷合并ST—T改變，只有同時合并ST段壓低時方作診斷。注意在作右心室肥大診斷時電軸右偏為診斷標準之一，不屬于獨立診斷。單純順鐘向轉位合并電軸右偏，應做描述性診斷?？梢越Y合引起右心室肥大的疾病史做提示診斷。如：竇性心律；順鐘向轉位；電軸右偏；結合病史，提示右心室肥大。5.雙心室肥大：以事實心電圖表現(xiàn)下診斷，可以出現(xiàn)正常心電圖、單側心室肥大、雙側心室肥大。十一、心肌梗死1.心肌梗死的定位。根據(jù)ST段抬高及病理性Q波所在導聯(lián)定位。（1）前間隔心肌梗死：V1、V2導聯(lián)。（2）前壁心肌梗死：V3、V4導聯(lián)。（3）前間壁心肌梗死：V1～V4導聯(lián)。（4）側壁心肌梗死：V5、V6、Ⅰ、aVL導聯(lián)。（5）前側壁心肌梗死：V3～V6導聯(lián)。（6）下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)。（7）后壁心肌梗死：V7～V9導聯(lián)。在下壁心肌梗死時，如V1導聯(lián)出現(xiàn)R/S＞1，應加做V7～V9導聯(lián)。（8）下后壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導聯(lián)。（9）廣泛前壁心肌梗死：V1～V6導聯(lián)。（10）高側壁心肌梗死：如僅有Ⅰ、aVL導聯(lián)異常Q波，而V5、V6導聯(lián)無異常Q波，應加做高一肋的V5、V6導聯(lián)，以除外高側壁心肌梗死。（11）右心室心肌梗死：V1～V4R導聯(lián)以ST段抬高為標準，不要以Q波作為診斷標準。在下壁心肌梗死時V1導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高應加做右胸導聯(lián)。（12）心房梗死：在心室梗死的基礎上，出現(xiàn)P—R段的抬高或降低；P波寬大畸形并呈動態(tài)改變，提示有心房梗死。2.心肌梗死的分期。臨床和心電圖所記錄的心肌梗死分期與實際病理學分期并不一定完全相符。例如心電圖顯示ST—T變化、酶性標志物升高時往往提示新近發(fā)生的心肌梗死，但病理學分期可能已處于愈合期。（1）超急性期：在發(fā)病6h內(nèi)，心電圖僅僅表現(xiàn)為損傷型T波改變，所以一般是結合臨床表現(xiàn)做提示診斷。（2）急性期：發(fā)病6h～7日。心電圖可見ST段損傷型抬高，壞死性Q波。（3）亞急性期/愈合期：發(fā)病7日～1個月內(nèi)。抬高的ST段逐漸恢復至基線，倒置的T波可以部分恢復。（4）陳舊期：發(fā)病1個月后。心電圖圖形穩(wěn)定不再演變。室壁瘤：有部分患者陳舊期后ST段仍抬高，應提示室壁瘤形成，但需要結合臨床，寫提示診斷。如：竇性心律；陳舊性前壁心肌梗死；V2～V5導聯(lián)ST段弓背抬高2mm，提示室壁瘤形成可能。3.急性心肌梗死經(jīng)介入等治療后每個階段的心電圖可不典型，應以實際心電圖的表現(xiàn)下診斷，不要以臨床診斷反推心電圖診斷。4.其他有關診斷注意事項。（1）出現(xiàn)異常Q波，并伴有ST—T改變的，無其他檢查項目佐證的，可提示心肌梗死。（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，但無ST—T改變的，應予吸氣試驗檢查，以鑒別橫位心臟。（3）V1、V2導聯(lián)呈QS，V3導聯(lián)有良好的R波時必須將電極位置下移觀察心電圖。如V1～V4導聯(lián)呈QS，或R波遞增不良，且無ST—T改變者，應將上述導聯(lián)同時下移觀察心電圖變化，尤其應注意移行部位的心電圖改變。（4）V1導聯(lián)呈qrs，且無其他導聯(lián)印證相應診斷的應做高一肋間心電圖，或做深吸氣動作，以鑒別膈肌上移所引起的心電圖改變。（5）右束支阻滯V1導聯(lián)呈qR型，但V2導聯(lián)有良好的R波，Ⅰ及V6導聯(lián)無Q波的情況下，不要下前間隔心肌梗死的診斷，這與起始向量位左前呈水平展開有關。十二、右位心1.右位心者應先做一份標準導聯(lián)心電圖。2.右位心者需再做一份右側導聯(lián)心電圖，同時將左右手電極互換，以免遺漏伴隨診斷。3.右側導聯(lián)心電圖必須重標導聯(lián)，并標明左右手反接。

第二部分心律失常診斷書寫要求一、在竇性心律時出現(xiàn)各種激動起源異常的心律失常，只要竇性心律能1∶1下傳的，數(shù)據(jù)報告中的心率以竇性心率計，出現(xiàn)以下情況應校正。1.竇性心律合并房性心律失常時應校正心率。2.插入型早搏時應校正心率。二、竇性心律以傳導阻滯形式存在的，數(shù)據(jù)報告中的心率以心室率計，但必須在竇性心律的診斷中填上心房頻率。如：竇性心律（90次/分）。二度Ⅰ型房室傳導阻滯。如：竇性心律（84次/分）。二度Ⅱ型竇房傳導阻滯。三、不完全性干擾性房室分離時，數(shù)據(jù)報告中的心率以心室率計，但必須在竇性心律及異位心律的診斷中分別填上心房及心室頻率（見房室分離章節(jié)）。第一節(jié)激動起源異常一、竇性心律失常1.竇性心動過速。（1）P波振幅增高：在沒有相關病史的情況下如P波振幅達2.5mm時不予診斷右心房肥大，＞2.5mm時可以對P波進行描述，臨床有相關病史者可診斷右心房肥大。（2）ST—T改變：如ST段上斜型壓低未達前述ST段改變的標準時可不予診斷及描述。（3）竇性心動過速時易出現(xiàn)順鐘向轉位及電軸右偏，臨床上無引起右心室負荷過重的病史時只作描述性診斷。（4）竇性心動過速時易出現(xiàn)電壓增高，臨床上無引起左心室負荷過重的病史時只作描述性診斷。2.竇性心律不齊。（1）P—P周期＞160ms時，盡可能囑患者停止呼吸并記錄心電圖，減少竇性心律不齊的診斷。（2）P—P周期＞160ms但＜200ms，在診斷竇性心律不齊時再加診斷心電圖屬正常范圍內(nèi)。（3）P—P周期＞200ms時直接診斷竇性心律不齊。3.竇房結內(nèi)游走：P波形態(tài)隨著頻率的減慢而低平或正負雙相，不能出現(xiàn)P波倒置。書寫格式為：竇性心律；竇房結內(nèi)游走。不能書寫為竇房結內(nèi)游走心律。4.游走心律：P波形態(tài)隨著頻率減慢而倒置，注意第1個倒置P波的出現(xiàn)是延遲的，可予運動以鑒別。如運動后出現(xiàn)直立P波，隨著心律減慢再次出現(xiàn)倒置P波即可診斷。書寫格式為：游走心律，時呈非陣發(fā)性房室連接處心動過速。注：主動性非陣發(fā)性心動過速的特點是①倒置P波的心律以提前形式出現(xiàn)；②經(jīng)常與直立的竇性心律產(chǎn)生競爭。5.竇房傳導阻滯。一度竇房傳導阻滯在心電圖上無法診斷，三度竇房傳導阻滯與竇性靜止無法鑒別，因此，原則上只作二度竇房傳導阻滯的診斷。（1）二度Ⅰ型竇房傳導阻滯：①注意與呼吸性竇性心律不齊鑒別。②一定要滿足3個文氏周期時才作診斷。（2）二度Ⅱ型竇房傳導阻滯：①長P—P間期為短P—P間期的2倍。②在竇性心律不齊時長P—P間期相對固定，并且是平均基本心律的整倍數(shù)。③如有逸搏出現(xiàn)，可以干擾竇性P波的出現(xiàn)，但一般不打亂竇性節(jié)律。（3）高度竇房傳導阻滯：①原則上不作高度竇房傳導阻滯的診斷。②如長P—P間期為短P—P間期的整3倍或以上，且沒有逸搏干擾竇性P波出現(xiàn)的現(xiàn)象，可診斷。③如存在竇性心律不齊時，不等長的長P—P間期可直接下竇性暫停的診斷，如為等長的長P—P間期首先考慮竇房阻滯。6.竇性早搏。（1）孤立的竇性早搏無法與竇性心律不齊鑒別，原則上不作診斷。（2）當竇性心律勻齊時出現(xiàn)孤立性提早竇性激動，其后為等周代償間期，可作竇性早搏診斷。（3）當竇性心律P—R間期固定，P—P周期呈長短交替，長P—P周期短于2倍短P—P周期時不要輕易下竇性早搏的診斷，可鼓勵患者作適當運動，改變竇性節(jié)律，并延長記錄時間，觀察P—P周期的變化：①如P—P周期長短消失，基本周期等于長P—P周期，可診斷為竇性早搏。②如P—P周期長短消失，基本周期短于短P—P周期，一組長短P—P周期之和是基本周期的3倍，應診斷二度Ⅰ型3∶2竇房傳導阻滯。③如長短周期無法改變，可提示二度Ⅰ型3∶2竇房傳導阻滯。二、早搏1.偶發(fā)：10s心電圖中僅有1次早搏。2.頻發(fā)：10s心電圖中≥2次早搏。3.連發(fā)：成對出現(xiàn)的早搏。4.二聯(lián)律、三聯(lián)律：10s心電圖中出現(xiàn)3組及以上早搏。5.常規(guī)心電圖無須下四聯(lián)律診斷。6.房性早搏未下傳的診斷統(tǒng)一書寫為房性早搏未下傳心室。7.插入型早搏書寫為：頻發(fā)（偶發(fā)）早搏，呈（時呈）插入型。8.插入型早搏后引起單個心搏的P—R間期延長可不作描寫，如引起一串P—R間期的改變應作描寫。如：插入型早搏后見倒文氏現(xiàn)象；插入型早搏后見持續(xù)固定延長的P—R間期，提示房室結雙徑路等。9.異位心搏的P波呈逆行P波，P——R間期＜0.20s的統(tǒng)一書寫為房室連接處早搏。10.早搏伴有反復搏動的以早搏的性質命名。如：房性早搏伴反復搏動，心電圖特點：P′—R—P—。室性早搏伴反復搏動，心電圖特點：R′—P——R。房室連接處早搏伴反復搏動，心電圖特點：R—P——R、P——R—P—。三、心動過速1.異位激動≥3個心搏。2.房性心動過速頻率以心房率計，并對其傳導形式作描述。如：短陣房性心動過速伴不規(guī)則房室傳導；短陣房性心動過速伴文氏型傳導；短陣房性心動過速呈3∶2房室傳導。3.心動過速持續(xù)時間較長的，應分類。如：陣發(fā)性心動過速，見于心率＞150次/分，節(jié)律勻齊者。非陣發(fā)性心動過速，見于心率60～130次/分。如為室性心律則診斷為加速性室性自主心律。房室連接處自律性心動過速，頻率120～220次/分，頻率可有變化，但以逐漸過渡常見。并行心律型心動過速，異位心動過速的總周長與間隔周長之間有倍數(shù)關系。異位心動過速R—R不等應尋找規(guī)律，如無規(guī)律可循，可診斷心動過速伴不規(guī)則傳出阻滯。反復搏動性心動過速，以早搏性質命名。心電圖特點為早搏誘發(fā)，心動過速的QRS為室上性，每一個心動都有逆P—，節(jié)律勻齊，頻率一般在非陣發(fā)性心動過速的范圍。如：室性反復搏動性心動過速；房性反復搏動性心動過速；交接性反復搏動性心動過速。4.自律性或非陣發(fā)性心動過速很容易與竇性心律產(chǎn)生干擾性房室分離，在診斷時應予闡明。如：竇性心律（65次/分）；加速性室性自主心律（75次/分）；不完全性干擾性房室分離。四、心房撲動與顫動1.心房撲動、心房顫動的區(qū)別應以肢體導聯(lián)的心房波為標準，注意快速心房率勻齊與否。2.心房撲動時必須注意F—R間期，避免診斷錯誤。（1）R—R固定，F(xiàn)—R固定，等比例傳導。（2）R—R不固定，F(xiàn)—R不固定，不規(guī)則傳導。（3）R—R不固定，F(xiàn)—R固定，不等比傳導。（4）R—R固定，F(xiàn)—R不固定，無傳導關系。3.心房撲動時應寫明房室傳導關系。如：心房撲動呈2∶1房室傳導。心房撲動呈4∶1房室傳導。心房撲動呈不規(guī)則房室傳導。4.心房顫動心室率＞70次/分時，出現(xiàn)R—R間期＞1.2s時必須描述；心室率≤70次/分，R—R間期≥1.5s時必須描述。5.心房顫動時同一份心電圖中有3次或以上的相同長R—R間期，應直接診斷房室連接處逸搏。如：心房顫動（心室率75次/分）；頻發(fā)房室連接處逸搏（周期1.32s）。第二節(jié)激動傳導異常一、房室傳導阻滯（一）一度房室傳導阻滯1.竇性心動過速及正常心電圖時P—R間期＞200ms。2.竇性心動過緩時P—R間期＞210ms。3.竇性心動過速或正常心電圖P—R間期＞500ms時應注意與房室結雙徑路鑒別。可做乏氏動作刺激迷走神經(jīng)，使心室率減慢來觀察P—R間期的變化。如心室率減慢，P—R間期恢復正常，則考慮為房室結雙徑路所致，如P—R進一步延長或變化不明顯，則為一度房室傳導阻滯。4.當P—R間期達到以上標準，同時伴有P波增寬＞120ms時，診斷一度房室傳導阻滯可根據(jù)P—R段的時間判斷。如果P—R段＜120ms，只診斷左房肥大或心房內(nèi)傳導阻滯，如果P—R段＞120ms，兩者可同時診斷。（二）二度及高度房室傳導阻滯1.二度房室傳導阻滯只限于脫落1次QRS波群。2.二度房室傳導阻滯全程呈2∶1房室傳導時，原則上不作分型。3.當二度Ⅰ型房室傳導阻滯出現(xiàn)2次QRS波群脫漏時，不能排除存在交替文氏現(xiàn)象的可能，所以仍應診斷為二度Ⅰ型房室傳導阻滯，但必須加注時呈3∶1房室傳導。4.當二度Ⅱ型房室傳導阻滯出現(xiàn)2次QRS波群脫漏時，應直接診斷為高度房室傳導阻滯。5.當心房率大部分未下傳心室時，注意區(qū)分未下傳的P波系阻滯還是干擾所致。簡單的鑒別方法是測量逸搏周期，如≥2倍的P波周期則診斷為高度房室傳導阻滯，反之則診斷為二度房室傳導阻滯。6.房室傳導呈不典型文氏現(xiàn)象居多，心電圖上只要符合R—P間期與P—R間期呈反比關系即可診斷。7.在竇性心律伴一度房室傳導阻滯時出現(xiàn)房性早搏應與二度Ⅰ型房室傳導阻滯鑒別，前者除早搏代償后的竇性P—R間期縮短外其余是一致的，如呈三聯(lián)律時較難區(qū)別，可設法改變規(guī)律后鑒別。8.在考慮診斷交替型文氏時應區(qū)別A型與B型，尤其是B型，表現(xiàn)形式多樣。A型：P—R（F—R）呈2∶1傳導至4∶1傳導，下傳的P—R（F—R）逐漸延長。B型：①P—R（F—R）呈2∶1傳導至3∶1傳導，下傳的P—R（F—R）逐漸延長。②P—R呈3∶1傳導，下傳的P—R間期固定。此類心電圖很難與高度房室傳導阻滯鑒別，在沒有顯性文氏現(xiàn)象時直接診斷高度房室傳導阻滯。③P—R（F—R）呈2∶1傳導，下傳的P—R（F—R）一短一長，或逐漸延長且周而復始。9.在二度或高度房室傳導阻滯時出現(xiàn)逸搏，房室連接處的干擾是常見現(xiàn)象，不需要再下房室連接處干擾的診斷，以免造成診斷誤區(qū)。如：竇性心律（75次/分）；高度房室傳導阻滯；頻發(fā)房室連接處逸搏，時呈逸搏節(jié)律（50次/分）。10.房室傳導阻滯合并房室連接處干擾的診斷只出現(xiàn)在完全性房室分離時，且只作提示診斷。書寫格式參照房室分離。（三）三度房室傳導阻滯1.三度房室傳導阻滯的診斷標準。（1）竇性心律伴三度房室傳導阻滯：①房率應≥2倍的逸搏頻率；②當心房率＜2倍逸搏頻率時，逸搏頻率應＜50次/分。（2）心房撲動伴三度房室傳導阻滯：①F—F相等；②R—R相等，頻率應≤50次/分；③F—R不等。（3）心房顫動伴三度房室傳導阻滯：①確定為心房顫動；②R—R相等，頻率應≤50次/分。2.三度房室傳導阻滯時的書寫格式統(tǒng)一如下。（1）竇性心律（75次/分）或心房撲動或心房顫動。（2）三度房室傳導阻滯。（3）房室連接處逸搏心律伴完全性右束支阻滯/室性逸搏心律（40次/分）。注意：如房室連接處逸搏伴有束支及分支阻滯時，不能將此診斷直接寫在竇性心律之下，以免引起診斷概念錯誤。3.三度房室傳導阻滯時，逸搏可以存在逆向室房傳導而出現(xiàn)心房奪獲，并也可出現(xiàn)室房傳導延遲或文氏現(xiàn)象，診斷時應以描述。如：竇性心律（75次/分）；三度房室傳導阻滯；房室連接處逸搏心律/室性逸搏心律（40次/分）伴心房奪獲，或伴逆?zhèn)魑氖犀F(xiàn)象等。4.心電圖能肯定診斷為三度房室傳導阻滯的不要診斷為完全性房室分離，只有在不符合三度房室傳導阻滯的診斷時可書寫為房室分離，但要提示相應診斷（見房室分離章節(jié)）。二、房室分離1.房室分離的定義：房室分離是指心房心室的激動由各自固定的節(jié)律點控制，但不包括單純的房室傳導阻滯。2.房室分離的分類。（1）完全性房室分離：心房心室的激動由各自固定的節(jié)律點控制，沒有奪獲現(xiàn)象。（2）不完全性房室分離：心房心室的激動由各自固定的節(jié)律點控制，有奪獲現(xiàn)象。3.房室分離的機制。（1）房室連接處干擾：心室率＞心房率。（2）房室傳導阻滯合并房室連接處干擾：心房率＞心室率。注：只限于完全性房室分離，不包括二度及高度房室傳導阻滯。4.房室分離時的束支阻滯。（1）完全性房室分離時，異位節(jié)律點伴束支阻滯時束支阻滯不能作為獨立診斷，應該作為異位節(jié)律點的伴隨診斷。如：竇性心律（70次/分）；非陣發(fā)性房室連接處心動過速伴完全性右束支阻滯；完全性干擾性房室分離。（2）不完全性房室分離時，束支阻滯在2種節(jié)律點中都出現(xiàn)，應將束支阻滯作為獨立診斷，如僅出現(xiàn)在異位節(jié)律點中束支阻滯只能作為伴隨診斷。如：竇性心律（70次/分）；非陣發(fā)性房室連接處心動過速（90次/分）；不完全性干擾性房室分離；完全性右束支阻滯。5.房室分離的心電圖表現(xiàn)及書寫規(guī)范。（1）竇性心律過度緩慢，被動出現(xiàn)逸搏。如：竇性心動過緩伴不齊（52次/分）；頻發(fā)房室連接處逸搏及逸搏心律（58次/分）。（2）異位節(jié)律心動過速與竇性心律形成干擾分離。如：竇性心律（75次/分）；非陣發(fā)性房室連接處心動過速（90次/分）；不完全性干擾性房室分離（完全性干擾性房室分離）。注：①不完全性干擾性房室分離時數(shù)據(jù)報告中的心率應該大于異位心動過速的頻率，異位心動過速的頻率必須標注。②完全性房室分離時數(shù)據(jù)報告中的心率與異位節(jié)律的頻率一致，異位節(jié)律的頻率不須標注。（3）房室傳導阻滯合并房室連接處干擾（只限于完全性房室分離）。1）在完全性房室分離時，當心室頻率＞50次/分，同時＞1/2的心房頻率時應診斷二度房室傳導阻滯合并房室連接處干擾。如：竇性心律（75次/分）；房室連接處逸搏心律；完全性房室分離，提示二度房室傳導阻滯合并房室連接處干擾。2）在完全性房室分離時，心室率在非陣發(fā)性心動過速的頻率范圍內(nèi)，只要心房率＞心室率，均診斷為房室傳導阻滯合并房室連接處干擾。如：竇性心律（108次/分）；非陣發(fā)性房室連接處心動過速（100次/分）；完全性房室分離，提示房室傳導阻滯合并房室連接處干擾。3）心房顫動時，心室率勻齊請按以下標準書寫診斷?！裥氖衣省?0（60）次/分：心房顫動；非陣發(fā)性房室連接處心動過速（加速性室性自主心律）；（不）完全性房室分離?！裥氖衣省?0次/分：心房顫動；三度房室傳導阻滯；房室連接處（室性）逸搏心律?！裥氖衣省?0（60）次/分，但≥50次/分：心房顫動；房室連接處（室性）逸搏心律；完全性房室分離，提示三度房室傳導阻滯。4）心房撲動出現(xiàn)完全性房室分離時可參照心房顫動時心室率標準書寫診斷。三、束支阻滯1.左束支阻滯。（1）當肢體導聯(lián)符合左束支阻滯的圖形，V5或V6導聯(lián)有明顯的S波時，可將電極放置的位置相應后移，如在V7的位置S波消失即可診斷。（2）當肢體導聯(lián)符合左束支阻滯的圖形，V5或V6導聯(lián)S波明顯，加做V7導聯(lián)仍有S波時，診斷書寫為心室內(nèi)阻滯。（3）左束支阻滯伴電軸偏移時，不再作分支阻滯的診斷，直接診斷電軸偏移。如：完全性左束支阻滯；電軸左偏。（4）當Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)QRS波群均呈R型，但R波不粗頓，不要輕易下不完全性左束支阻滯的診斷，只有在出現(xiàn)上述導聯(lián)QRS波群呈R型，且R波粗頓，但QRS總時間＜0.12s時才作不完全性左束支阻滯的診斷。2.右束支阻滯。（1）右束支阻滯時出現(xiàn)繼發(fā)性ST—T改變只限于V1～V3導聯(lián)，如其他胸前導聯(lián)出現(xiàn)ST—T改變應作診斷及描寫。（2）右束支阻滯時可以電軸右偏，不要輕易下右心室肥大的診斷。（3）右束支阻滯時單純R′波＞15mm不要輕易作右心室肥大的診斷，在以下情況下可作診斷：①有引起右心室肥大的相關病史；②V5導聯(lián)R/S＜1；③電軸顯著右偏。（4）不全性右束支阻滯時V1的R′波應該＞R波，如果R′＜R波時可加做V3R導聯(lián)，以作鑒別。（5）右束支阻滯合并室間隔肥厚時R′波可以＜R波，但其他導聯(lián)應有相應佐證。3.左前分支阻滯。（1）左前分支阻滯的心電圖在肢體導聯(lián)上必須符合：①Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，SⅢ＞SⅡ；②Ⅰ、aVL呈qR型（或R型），R波aVL＞Ⅰ，并同時aVL＞aVR；③電軸左偏≥—45°。（2）當符合以上①、②條件，電軸＞—40°但＜—45°時可提示左前分支阻滯。（3）當肢體導聯(lián)符合左前分支阻滯，而V6導聯(lián)R/S＜1時，可作高一肋或高二肋的V6導聯(lián)，如出現(xiàn)R/S＞1即可診斷，否則只作電軸左偏的診斷（左前分支阻滯時最后除極向量在左心室上部）。（4）當肢體導聯(lián)符合左前分支阻滯，V2導聯(lián)的QRS波群呈QS或qrS型時，請加做低一肋或低二肋的V2導聯(lián)，不要輕易下前間隔心肌病變的診斷（左前分支阻滯時左心室的除極從左后下分支開始，起始向量偏下）。4.右束支阻滯合并左前分支阻滯。（1）Ⅰ導聯(lián)可以有S波，但S波粗頓，深度＜R波。（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)rSr′波，但r′波以粗頓為主，SⅢ＞SⅡ。（3）aVR導聯(lián)可呈QR型，R波粗頓，但aVL導聯(lián)R波必須＞aVR導聯(lián)R波。（4）電軸應＞—45°，但＜—90°。（5）如電軸＞—90°則提示電軸右偏，不要診斷左前分支阻滯。5.左后分支阻滯。診斷左后分支阻滯時需排除右心室肥大、電軸右偏、肺心病、垂位心等多種臨床情況，所以原則上不單獨下此診斷，只在三支阻滯時做提示診斷。6.房室傳導阻滯合并束支或分支阻滯，診斷順序應房室傳導阻滯的診斷在前，束支阻滯在后，同時可加提示雙束支阻滯或三支傳導阻滯。如：竇性心律（75次/分）；二度Ⅱ型房室傳導阻滯；完全性右束支阻滯；提示雙束支阻滯。如：竇性心律（75次/分）；二度Ⅱ型房室傳導阻滯；完全性右束支阻滯；左前分支阻滯；提示三支阻滯。四、心室預激1.心電圖取消“預激綜合征”的診斷，統(tǒng)一診斷書寫為“心室預激”。2.心室預激的分型根據(jù)QRS群起點δ波的方向而定。（1）A型：V1導聯(lián)的δ波向上，V5導聯(lián)δ波向上。（2）B型：V1導聯(lián)的δ波向下，V5導聯(lián)δ波向上。（3）C型：V1導聯(lián)的δ波向上，V5導聯(lián)δ波向下。（4）如果V1導聯(lián)的δ波不明顯，可根據(jù)V1導聯(lián)的QRS的主波方向定型。3.心室預激的特點是P—R間期與QRS波群的時間呈反比關系，即P—R長QRS窄，反之則寬。當QRS波群寬且符合心室預激的特點，而P—R間期＞0.12s時可診斷為不典型心室預激。4.心室率快時要注意室上性激動從全旁道下傳的可能，此時與室性心搏很難鑒別。5.間歇性心室預激與舒張晚期室性早搏伴心室融合較難鑒別，可囑患者做適當動作，改變心房頻率再予觀察。6.快心室率心房顫動伴心室預激時需要與室性心動過速相鑒別。部分難以通過體表心電圖確診時，可以做提示診斷。書寫方式建議如：寬QRS心動過速，提示為室性心動過速（或提示為心房顫動伴心室預激）。第三節(jié)起搏器心電圖一、起搏心電圖的診斷順序1.自身心律。2.自身心律失常。3.起搏心律。4.起搏功能及起搏器特殊功能。5.起搏器故障。如：竇性心動過緩伴不齊（62次/分）；頻發(fā)室性早搏；DDD起搏器，呈AAI形式起搏（55次/分），功能良好；部分室性早搏時見心室安全起搏。如：心房顫動；完全性右束支阻滯；VVI起搏器（60次/分），感知帶動良好，心室起搏呈融合現(xiàn)象；可見心室閾值檢測功能，部分由備用脈沖帶動心室。二、竇性心律與VVI起搏心律形成房室分離時的診斷書寫1.如兩者形成完全性房室分離時應報各自的頻率，由于無法確認房室傳導阻滯的程度，原則上可不診斷房室傳導阻滯。如：竇性心律（68次/分），均未見下傳心室；VVI起搏器（60次/分），帶動良好。2.如兩者形成不完全性房室分離時，應將自身心律失常診斷在先，從中體現(xiàn)起搏器工作的狀態(tài)。如：竇性心律（75次/分）；二度Ⅰ型房室傳導阻滯；VVI起搏器（60次/分），感知帶動良好。如：竇性心律不齊（64次/分）；VVI起搏器（60次/分），感知帶動良好。三、AAI起搏器合并傳導異常時必須診斷如：竇性心律不齊（62次/分）；AAI起搏器，感知帶動良好；一度/（二度Ⅰ型或Ⅱ型）房室傳導阻滯。如：竇性心律不齊（62次/分）；AAI起搏器，感知帶動良好；心室預激A型。四、DDD起搏器的定義書寫1.本次心電圖只出現(xiàn)1種起搏模式，診斷書寫定義為雙腔起搏器。2.本次心電圖出現(xiàn)2種或2種以上的起搏模式，書寫定義為DDD起搏器。如：竇性心律；頻發(fā)房性早搏；雙腔起搏器，呈VAT形式起搏，起搏器功能良好。如：竇性心律不齊（62次/分）；DDD起搏器，呈VAT形式起搏器及房室順序起搏（60次/分），起搏器功能良好。3.本次心電圖中出現(xiàn)雙腔起搏器的特殊功能，書寫定義為DDD起搏器。五、三腔起搏器三腔起搏器的運行模式與DDD起搏器的運行模式相同，呈AAI模式、VAT模式、房室順序（DVI）模式，部分可模式轉換為VVI或DDI模式。1.雙房右室起搏：心室起搏圖形與DDD起搏器相同。適用于治療病竇并有房室傳導異常，合并房內(nèi)阻滯的陣發(fā)心房撲動和心房顫動的患者。2.右房雙心室起搏：心室起搏QRS時限一般較術前變窄，非典型左束支或右束支阻滯樣圖形，且圖形復雜多變，其原因為起搏圖形與腔內(nèi)起搏植入點的不同及VV間期的不同密切相關。適用于治療心衰患者。3.在不能確定為三腔起搏器時，可以按照雙腔起搏器的格式書寫報告。（1）竇性心律，心室起搏，可直接書寫：竇性心律，起搏器呈VAT形式起搏。（2）房室順序起搏：①起搏圖形QRS窄，非典型束支阻滯型，可書寫為起搏心律，呈房室順序起搏或三腔起搏器，呈房室順序起搏。②QRS呈束支阻滯型，應書寫為三腔起搏心律，呈房室順序起搏，起搏QRS呈左（右）束支阻滯樣圖形，請結合臨床。注：三腔起搏器QRS呈典型束支阻滯圖形時可能提示起搏電極與心肌接觸不良，由于心電圖室非臨床科室，請不要作提示，只作QRS波群的形態(tài)描述。六、心室融合波及假融合波1.起搏心搏與室上性心搏形成融合及假融合現(xiàn)象時，心電圖診斷中要描述。2.起搏心搏與室性異位心搏形成融合及假融合現(xiàn)象時，心電圖診斷可不作描述。七、起搏逸搏周期與起搏周期心電圖中見起搏器的起搏逸搏周期與起搏周期不一致的，可根據(jù)起搏周期報起搏頻率，起搏逸搏周期可省略。如：竇性心律不齊（62次/分）；VVI起搏器（60次/分），感知帶動良好。如：心房顫動；VVI起搏器（60次/分），感知帶動良好。如：竇性心律（65次/分）；偶發(fā)室性早搏；DDD起搏器，呈VAT形式起搏，早搏后呈DVI形式起搏。八、安全起搏及空白期起搏DDD起搏在心房起搏頻率范圍內(nèi)可見安全起搏及空白期起搏，要注意這2種現(xiàn)象均見于起搏心房而非感知心房時，同時注意鑒別其誘發(fā)因素如心房感知不良、室性早搏等。1.安全起搏：AV間期縮短至110ms，自身的QRS波群落在起交叉感知窗內(nèi)，往往在心房脈沖之后的110ms內(nèi)。2.空白期起搏：AV間期在正常范圍內(nèi)，自身QRS波群落在空白期內(nèi)，往往緊隨心房脈沖后。如：竇性心律；頻發(fā)房性早搏；DDD起搏器，心房感知不良誘發(fā)安全起搏。九、AV間期起搏器心電圖中見AV間期多變，多為AV滯后或AV自動搜索，或其他起搏器特殊功能。應盡量尋找規(guī)律，如無規(guī)律可循，或不能解釋的，心電圖報告中只進行現(xiàn)象描述。十、起搏器的2∶1阻滯和文氏現(xiàn)象在DDD起搏器中，當自身的心房頻率超過心室起搏的上限頻率，起搏器則以二度房室傳導阻滯的形式觸發(fā)心室起搏。1.起搏文氏現(xiàn)象：可見P—V逐漸延長至P波不能觸發(fā)心室起搏，能觸發(fā)的心室起搏的頻率在上限頻率范圍內(nèi)，且勻齊。2.2∶1房室傳導：2個P波只能觸發(fā)1次心室起搏，如果自身傳導功能尚存在，可出現(xiàn)自身QRS波群與起搏QRS波群交替出現(xiàn)。出現(xiàn)以上2種情況時的診斷書寫如下。如：竇性心動過速（120次/分）；DDD起搏器，呈VAT形式起搏；起搏文氏現(xiàn)象，心室起搏頻率110次/分。如：竇性心律（75次/分）；反復發(fā)作短陣房性心動過速（140次/分）；DDD起搏器，呈VAT形式起搏，房性心動過速時起搏呈2∶1房室傳導。十一、起搏器過度感知起搏器過度感知形成長間歇，應甄別誤感知的內(nèi)容，但在報告中不要寫“誤”字，避免臨床糾紛。如：竇性心律不齊；VVI起搏器，帶動良好；可見感知T波現(xiàn)象（或感知肌電現(xiàn)象），R—R最長達1.5s。十二、心室閾值檢測功能1.心室閾值檢測。不同型號的起搏器有不同的閾值檢測方法及不同的心電圖表現(xiàn)。主要有實時檢測及定時檢測兩種。（1）實時監(jiān)測：監(jiān)測每個起搏心搏的閾值，如發(fā)現(xiàn)起搏閾值低而不能起搏心室時則在心室起搏脈沖后80～100ms