抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則32627

抗菌藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則11/7/2024《指導(dǎo)原則》分四個(gè)部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療11/7/2024第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則11/7/2024抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物細(xì)菌感染的初步診斷：癥狀：呼吸系統(tǒng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰；消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉；泌尿系統(tǒng)：發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛等。體征：體溫高；肺部有干濕啰音；壓痛、觸痛等。血常規(guī)：白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞升高。尿常規(guī)：外觀性狀：血尿、膿尿、菌尿等?；瘜W(xué)檢查：尿蛋白。顯微鏡檢查：白細(xì)胞、紅細(xì)胞等。

11/7/2024細(xì)菌感染的確診：病原學(xué)檢查。初步診斷或確診為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及肺部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述微生物感染的證據(jù)，診斷不成立者，不能應(yīng)用抗菌藥物。病毒感染者不宜應(yīng)用抗菌藥物。11/7/2024二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前留取相應(yīng)標(biāo)本（痰液、血液、尿液、胸水、腹水、腦脊液等）送檢，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。在病原結(jié)果及藥敏結(jié)果出來前，給予經(jīng)驗(yàn)治療。藥敏結(jié)果出來后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。11/7/2024三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥詳見“各類抗菌藥物適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)”。11/7/2024四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。品種：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。劑量：重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染）抗菌藥物劑量宜較大；單純性下尿路感染應(yīng)用較小劑量。給藥途徑：輕度感染可口服，重癥感染應(yīng)靜脈給藥抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。11/7/2024抗菌藥物局部應(yīng)用的注意事項(xiàng)全身給藥后感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥輔助治療，如中樞系統(tǒng)、厚壁膿腫、眼科感染的局部應(yīng)用。某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面感染可局部應(yīng)用或外用。盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物。青霉素、頭孢菌素不宜局部應(yīng)用。氨基糖苷類不可滴耳（耳毒性）。11/7/2024給藥次數(shù)：時(shí)間依賴性抗菌藥物青霉素、頭孢菌素和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素、磺胺類等。意義：當(dāng)血藥濃度大于4倍MIC時(shí)，殺菌效應(yīng)達(dá)到了飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，其抗菌效應(yīng)不會(huì)增加。特點(diǎn)：無首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長，半衰期短一天給藥多次。11/7/2024濃度依賴性抗菌藥物氟喹諾酮類、氨基糖苷類意義：當(dāng)血藥濃度超過MIC，甚至達(dá)到8～10倍MIC時(shí)，可以達(dá)到最大殺菌效應(yīng)。特點(diǎn)：有首次接觸效應(yīng)，有較長的抗生素后效應(yīng)，療效的關(guān)鍵是提高血藥濃度。一天一次給藥11/7/2024療程：一般用至體溫正常、癥狀消失后72-96小時(shí)停藥。敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結(jié)核等需較長的療程，防止復(fù)發(fā)。11/7/2024抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征原病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷患者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的厭氧菌和需氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能控制的感染性心內(nèi)膜炎和敗血癥等重癥感染。11/7/2024需要長程治療，易產(chǎn)生抗藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)將毒性大的抗菌藥物減量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。通常2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上僅用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。11/7/2024抗菌藥物按其對細(xì)菌的作用性質(zhì)分為四類：1、繁殖期殺菌劑：β內(nèi)酰胺類2、靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素類3、速效抑菌劑劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類4、慢效抑菌劑：磺胺類11/7/2024抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥原則：預(yù)防一、二種特定細(xì)菌引起感染時(shí)可能有效。如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往無效。在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；長期預(yù)防用藥常，常不能達(dá)到目的。原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療。11/7/2024通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒心力衰竭腫瘤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者11/7/2024內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥可能有效者風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)－風(fēng)心病兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人。流腦流行時(shí)－集體機(jī)構(gòu)(部隊(duì)，托兒所，學(xué)校)中密切接觸者及家庭兒童。結(jié)核?。c開放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)者。新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼。流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者?？ㄊ戏捂呔瑼IDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者。11/7/2024霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者實(shí)驗(yàn)室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者復(fù)發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進(jìn)入疫區(qū)者11/7/2024外科手術(shù)預(yù)防用藥外科感染常見病原菌金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌最常見，三者合計(jì)占50%以上。其他是腸桿菌屬凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動(dòng)桿菌、克雷伯桿菌屬?？傮w上G-桿菌占60%

65%，G+球菌占30%

35%，其余是真菌。11/7/2024不同部位外科感染的常見病原菌感染部位常見病原菌頭頸、四肢感染葡萄球菌為主燒傷創(chuàng)面感染葡萄球菌、綠膿桿菌胸、腹、盆腔感染G-腸道桿菌、非發(fā)酵菌（綠膿、不動(dòng)）、腸球菌、厭氧菌肺部感染G-桿菌占75%、G+球菌占25%尿路感染大腸桿菌、葡萄球菌、腸球菌11/7/2024外科手術(shù)分類清潔手術(shù)手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。11/7/2024僅下列情況考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大，時(shí)間長，污染機(jī)會(huì)增加。手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等。異物植入手術(shù)－如人工心辦植入，人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等。高危人群手術(shù)－高齡或免疫缺陷等患者。11/7/2024清潔—污染手術(shù)上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)經(jīng)直腸前列腺術(shù)開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥11/7/2024污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。11/7/2024外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)切口感染清潔—污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位的感染術(shù)后全身感染11/7/2024預(yù)防用藥的選擇安全有效，最好是殺菌劑，不良反應(yīng)少，給藥方便，價(jià)格低廉。頭孢菌素為首選。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢。進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)，多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢。11/7/2024氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意。一般不用喹諾酮類（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）。清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對葡萄球菌有效者，如一代頭孢菌素。清潔－污染手術(shù)及污染手術(shù)，根據(jù)患者情況、手術(shù)部位及可能的病原菌而定。11/7/2024預(yù)防用藥時(shí)機(jī)用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過藥物選擇。趕在污染發(fā)生前，嚴(yán)陣以待。過早給藥，屬無的放矢。應(yīng)在手術(shù)開始前0.5h—2h內(nèi)或麻醉開始時(shí)首次給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)，局部組織中已有足夠濃度抗菌藥。11/7/2024在手術(shù)室給藥，而不是在病房給藥。術(shù)前沒用，術(shù)后再用藥，特別是手術(shù)完成4個(gè)小時(shí)之后才用，則往往無效。結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，而不是連用3天。剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)在臍帶結(jié)扎后用藥。11/7/2024應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，30分鐘滴完。肌注和口服存在個(gè)體差異，不能保證血和組織中的藥物濃度，不宜采用。常用β內(nèi)酰胺類半衰期只有1～2小時(shí)手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。必要時(shí)可用第3劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。11/7/2024在特殊病理、生理狀況患者中的應(yīng)用原則老人肝功能不全兒童腎功能不全孕婦、授乳婦免疫缺陷者11/7/2024肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用1、主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯肝毒性發(fā)生，故肝病患者仍可應(yīng)用，但要謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量。屬此類情況者有紅霉素（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素等。2、主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)藥物經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用。屬此類情況抗菌藥物有氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、四環(huán)素類、兩性霉素B、磺胺藥等，抗真菌藥酮康唑、咪康唑也屬此類。11/7/2024肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用3、經(jīng)肝、腎兩條途徑排泄，肝功能減退時(shí)血藥濃度升高，如同時(shí)有腎功能損害時(shí)則血藥濃度升高尤為明顯，嚴(yán)重肝病時(shí)需減量使用。屬此類者有美洛西林、阿洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等。4、主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。屬此類者有氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑林、頭孢他定、萬古霉素、多粘菌素等。11/7/2024肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用藥物 對肝臟的作用 肝病時(shí)應(yīng)用大環(huán)內(nèi) 酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性 避免應(yīng)用其酯化物林可類 半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 減量慎用氯 在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥 避免與異煙肼同用異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用兩性B 肝毒性、黃疸 禁用四，土 嚴(yán)重肝脂肪變性 避免使用磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時(shí)滅活減少 避免使用，或監(jiān)測 血藥濃度慎用哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少 嚴(yán)重肝病時(shí)間減量慎用噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少 嚴(yán)重肝病時(shí)間減量使用11/7/2024腎功能減退時(shí)抗菌藥物應(yīng)用1、主要由肝臟代謝或主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，腎功能減退時(shí)可維持原劑量或劑量略減。屬此類情況者有大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素以及β-內(nèi)酰胺類中氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等，以及氟喹諾酮中環(huán)丙沙星、培氟沙星等。2、主要經(jīng)腎排泄、腎功能減退時(shí)藥物可在體內(nèi)積聚、ｔ1/2延長，但本身無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，腎功能減退時(shí)需根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素以及經(jīng)腎排泄的氧氟沙星、依諾沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物屬此類。11/7/2024腎功能減退時(shí)抗菌藥物應(yīng)用3、主要經(jīng)腎小管排泌，具有明顯腎毒性，腎功能減退時(shí)必須根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整用藥方案，給藥劑量需顯著減少。氨基糖苷類、糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素）、多粘菌素等屬此類4、主要經(jīng)腎小球?yàn)V過排泄，腎功能減退時(shí)藥物在體內(nèi)積聚，產(chǎn)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)，在腎功能減退時(shí)不宜應(yīng)用。屬此類藥物有四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸等。11/7/2024腎功能損害程度分為

輕度(CCr40～80ml/min)

中度(CCr10～40ml/min)

重度(CCr小于10ml/min)將每日劑量分別減為常規(guī)用量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。盡量作血藥濃度監(jiān)測。腎功能減退時(shí)藥物劑量的調(diào)整11/7/2024腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外11/7/2024老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多11/7/2024老人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌11/7/2024老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做治療藥物檢測(特別用腎毒性藥物時(shí))不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡11/7/2024小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多11/7/2024小兒抗菌治療劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：避免使用氨基糖苷、多粘、磺胺、喹諾酮類避免肌注11/7/2024孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒11/7/2024妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和消除過程均有改變，孕婦肝臟易受藥物損傷，應(yīng)避免使用四環(huán)素類和紅霉素酯化物下列藥物易通過胎盤屏障影響胎兒發(fā)育，甚至致畸，妊娠早期應(yīng)盡量避免使用：利福平、甲硝唑、氟喹諾酮類等，妊娠晚期避免應(yīng)用氯霉素β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物除外）、磷霉素、林可霉素類等相對安全，孕婦必要時(shí)可選用。11/7/2024抗菌藥物對胎兒的影響：禁用有致畸及明顯毒性藥物：四環(huán)素類（骨骼影響）、磺胺藥（新生兒黃疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用對母體和胎兒有一定毒性的藥物：氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類藥物等較安全的藥物：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物例外）、磷霉素11/7/2024哺乳期婦女抗菌治療授乳影響胎兒：禁用磺胺、異煙肼、四環(huán)素、喹諾酮、甲硝唑等安全：b-內(nèi)酰胺類11/7/2024

第二部分

針對不同病原菌抗菌藥物選擇

11/7/2024應(yīng)該建立什么樣的經(jīng)驗(yàn)性用藥經(jīng)驗(yàn)用藥不是憑個(gè)人意志隨意制訂的用藥方案良好的經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)該建立在以往類似感染的病原學(xué)診斷、耐藥性監(jiān)測、目標(biāo)性治療或具有良好效果的經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上的用藥方案抗菌藥物應(yīng)用指南可以規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥11/7/2024經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物的PK/PD基本知識(shí)是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退11/7/2024細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)治療選藥方案經(jīng)驗(yàn)治療選藥原則1、臨床醫(yī)生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性、不良反應(yīng)等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對抗菌藥物的耐藥水平，進(jìn)行個(gè)性化給藥。2、經(jīng)驗(yàn)治療不能忽視病原學(xué)診斷：在開始抗菌藥物治療前應(yīng)力爭采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，以提高檢出率，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供科學(xué)依據(jù)。一旦獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)及時(shí)有針對性地調(diào)整用藥方案。3、確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)評價(jià)感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對性強(qiáng)、抗菌活性高的的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。11/7/2024葡萄球菌感染治療葡萄球菌β-內(nèi)酰胺酶（-）β-內(nèi)酰胺酶（+）首選青霉素G（僅5%左右的菌株）耐酶青霉素mecA基因：復(fù)合青霉素（-）一代頭孢二代頭孢萬古霉素、替考拉寧去甲萬古霉素利福平、磷霉素

mecA基因：氧氟沙星、環(huán)丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星

SMZco、米諾環(huán)素等

首選首選次選11/7/2024

肺炎球菌主要引起呼吸系統(tǒng)感染，中耳炎、副鼻竇感染及腦膜炎。耐青霉素肺炎球菌感染治療11/7/2024綠膿桿菌感染治療膜通透性低、生物被膜、產(chǎn)生各種滅活酶及主動(dòng)外排系統(tǒng)對許多抗菌藥物天然耐藥。可單用或聯(lián)合應(yīng)用下述藥物：亞胺培南西司他丁、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素11/7/2024大腸桿菌和肺炎克雷伯菌感染治療幾乎100%產(chǎn)生

-內(nèi)酰胺酶：產(chǎn)青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用復(fù)合青霉素等。頭孢菌素酶：主要分解一、二代頭孢，復(fù)合制劑不能逆轉(zhuǎn)，低產(chǎn)量三代頭孢、頭霉素敏感。廣譜酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素類，一、二代頭孢，能被酶抑制劑逆轉(zhuǎn)。ESBLs(超廣譜酶）：能分解三代頭孢及氨曲南。主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。喹諾酮交叉耐藥：以其中一種作為指示劑。11/7/2024沙門菌屬感染治療對氟喹諾酮敏感性下降，但耐藥不到5%，氯霉素、復(fù)方SMZ、氨芐西林敏感性恢復(fù)，耐藥率不到10%，氨基苷類阿米卡星、奈替米星及三代頭孢菌素幾乎100%仍敏感。治療：首選氟喹諾酮類。斯洛伐克1998年發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)ESBLs的沙門氏菌。11/7/2024嗜麥芽窄食單孢菌感染治療

對亞胺培南西司他丁、美羅培南天然耐藥，可供選擇的有：SMZco、阿米卡星、替卡西林克拉維酸、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦。11/7/2024ESBLs菌株感染治療原則1.碳青霉烯類（亞胺培南西司他丁等）：適宜，療效確切；2.復(fù)合制劑（頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他巴唑坦等）：應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無效；3.頭霉素也可應(yīng)用，但有30%的菌株無效；4.環(huán)丙沙星(80%R)、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。11/7/2024AmpC菌株感染治療原則可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素避免用：青霉素類、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、B-內(nèi)酰胺/酶抑制劑11/7/2024碳青霉烯類酶治療原則可以用：

AP-氨基糖苷類

AP-喹諾酮類避免用：青霉素類、頭孢菌素和所有B內(nèi)酰胺類碳青酶烯類抗生素、B-內(nèi)酰胺/酶抑制劑11/7/2024抗菌藥物的適應(yīng)癥

病原微生物首選藥物可選藥物流感桿菌

氨芐西林、氯霉素

大腸桿菌哌拉西林、慶大霉素哌拉西林加氨基糖苷類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染）諾氟沙星、頭孢氨芐復(fù)方SMZ-TMP、其他氟喹諾類腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝）氨基糖苷類三代頭孢菌素、氟喹諾酮類變形桿菌屬氨基糖苷類、哌拉西林三代頭孢菌素、氟喹諾酮類11/7/2024選用殺菌藥;易透過血腦屏障;鞘內(nèi)給藥;療程:

流腦5-7天;肺炎球菌腦膜炎14天左右;G-桿菌腦膜炎不少于4周;結(jié)腦1.5-2年;隱腦用兩性霉素的總劑量為2-4g,療程至少3個(gè)月。目前主張G-桿菌腦膜炎治療開始的前三天加用DXM。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的抗菌藥物選擇的選擇11/7/2024抗菌藥物在血腦屏障的通透性

11/7/2024第三部分

各類抗菌藥物的適應(yīng)證

和注意事項(xiàng)11/7/2024臨床常見抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物糖肽類林可霉素類與克林霉素氯霉素類與四環(huán)素類磺胺類抗真菌藥其它抗菌藥物11/7/2024青霉素類青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復(fù)合青霉素11/7/2024青霉素G

主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥（產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶滅活青霉素G)11/7/2024半合成青霉素類

半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）11/7/2024

半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少氨芐西林阿莫西林哌拉西林替卡西林阿洛西林美洛西林11/7/2024復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：如阿莫西林250mg+雙氯西林125mg半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑11/7/202411/7/2024頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢氨芐，頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢替安三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢曲松+舒巴坦、頭孢克肟四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟11/7/2024一代頭孢菌素對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐11/7/2024二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效）β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯、頭孢替安11/7/2024三代頭孢菌素G-桿菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定基本無腎毒性常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢克肟、頭孢他美酯11/7/2024四代頭孢菌素細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)，對銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌作用優(yōu)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低對G+球菌作用較三代增強(qiáng)常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟11/7/2024碳青霉烯類抗生素抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)，對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，親和力低對G+球菌、G-桿菌、厭氧菌有強(qiáng)大抗菌作用對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）、MRSA作用差。常用品種：亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米?。溯韺帲?1/7/2024其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對厭氧菌作用強(qiáng)；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦單環(huán)酰胺類：對G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對G+菌、厭氧菌無效。主要品種：氨曲南氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）11/7/2024氨基糖苷類對G-菌有強(qiáng)效,慶大、妥布、萘替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星對銅綠假單胞菌有效對部分G+菌（葡萄球菌）有效對厭氧菌無效11/7/2024氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性。神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜推）門急診中的上、下呼吸道感染，單純性上、下尿路感染不宜選用新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免11/7/2024大環(huán)內(nèi)酯類對G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)，是抑菌劑主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等青霉素過敏患者的替代品種11/7/202411/7/2024喹諾酮類藥物

是近年來發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等11/7/2024喹諾酮類藥物注意事項(xiàng)18歲以下未成年患者避免使用避免與制酸劑及含鈣、鎂、鋁等金屬離子的藥物同用妊娠期和哺乳期避免使用偶可引起嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，腎功能減退或有CNS基礎(chǔ)疾病不宜使用皮膚光敏反應(yīng)11/7/2024四環(huán)素類抗生素是抑菌劑，用于立克次體、支原體、衣原體感染和痤瘡治療可產(chǎn)生牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不全，8歲前兒童不可使用妊娠期和哺乳期患者避免使用可致肝損害。常用藥物：四環(huán)素、土霉素、金霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素11/7/2024林可霉素和克林霉素用于G+球菌及MSSA，克林對厭氧菌有效注意假膜性腸炎的發(fā)生有神經(jīng)肌肉阻滯作用前列腺增生患者會(huì)出現(xiàn)尿潴留肝功能損害患者要減量應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注11/7/2024萬古霉素和去甲萬古霉素用于MRSA、MRCNS、腸球菌、PRSP；粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑G+感染特殊用藥，不宜用于預(yù)防用藥、局部用藥、MRSA帶菌者有腎、耳毒性腎功能不全、老年人、新生兒根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，監(jiān)測血藥濃度與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。11/7/2024磷霉素磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量180，無抗原性，很少引起過敏。與β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)呈協(xié)同作用腎功能減退、老年患者要減量使用0.32g鈉/g磷霉素鈉，注意鈉鹽攝入量4g磷霉素溶于至少250ml液體中，緩慢滴注11/7/2024硝基咪唑類抗菌藥對厭氧菌、滴蟲、阿米巴等有強(qiáng)大抗微生物活性與其它抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腹腔、腸道手術(shù)的預(yù)防用藥妊娠早期、哺乳期避免應(yīng)用肝功能減退患者要減量使用禁止飲酒可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎11/7/2024磺胺類藥全身應(yīng)用的磺胺藥：SMZco治療卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌病；Sdco作為腦膜炎的預(yù)防用藥。局部應(yīng)用的磺胺藥：SD-Ag用于預(yù)防或治療燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染。SA用于治療結(jié)膜炎、沙眼；SASP用于治療潰瘍性結(jié)腸炎注意事項(xiàng)：過敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)毒性、肝損害、腎損害；多飲水，堿化尿液。11/7/2024抗真菌藥物

11/7/202411/7/2024兩性霉素B兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥11/7/2024主要藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為血濃度2-4%蛋白結(jié)合率91～95%t1/2為24h主要經(jīng)腎緩慢排出11/7/2024毒性大寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐肝、腎損害以腎為主低鉀，心律紊亂血小板減少11/7/2024給藥方法見光易分解避光逐漸增加劑量，開始1-5mg或0.02～0.1mg/kg，逐漸增至0.6～0.7mg/kg鞘內(nèi)注射，開始0.05-0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過1mg/次給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過10mg/100ml有時(shí)需加1-5mgDXM及5%碳酸氫鈉與5ml（PH>4.2）鞘內(nèi)注射濃度不超過25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射局部用藥（超聲霧化等）每次5—10mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水11/7/2024制霉菌素

毒性大，口服不吸收，主要用于腸道、陰道霉菌病11/7/2024咪唑類咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑11/7/2024氟康唑

對大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效，對曲菌、毛霉菌大多耐藥11/7/2024主要藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服吸收90%以上蛋白結(jié)合率11%腦脊液濃度為血濃度的60%80%經(jīng)腎排泄t1/227—37h11/7/2024伊曲康唑

對皮膚真菌有較好療效，對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌及部分曲菌有較好作用11/7/2024主要藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好，與食物同服增加吸收蛋白結(jié)合率99%t1/215—20h，一般每天給藥1—2次（200～400mg）11/7/20245-氟胞嘧啶

對念珠菌、隱球菌及球擬酵母菌等具有較高抗菌活性，單用易產(chǎn)生耐藥。

①給藥劑量100～150mg/kg，口服制劑

②t1/23～6h，腎功能不全可延長t1/2

③有骨髓抑制及致畸作用

④口服生物利用度80%。11/7/2024抗菌藥物不良反應(yīng)的種類

毒性反應(yīng)：表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道、給藥局部等方面。變態(tài)反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、過敏性休克、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、再障